正邪相争话伤寒（303~312）

303．少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。方三。 

黄连 四两  黄芩 二两  芍药 二两  鸡子黄 二枚  阿胶 三两。一云三挺

上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。 

这里说得之二三日以上，提示不是一开始就化热的。虽然说少阴病是里虚病，外邪也不能毫无阻拦地一下子就打进来，有时在里阳不太弱的情况下，寒邪进来会逐渐化为热邪。本来少阴寒化证是但欲寐，现在热化就正好相反，出现了心中烦，不能卧。

在三阳病中也有个治烦不能眠的方子，即栀子豉汤，这里为什么不能用呢？因为少阴心肾是人体的根本，疾病入的很深时才能侵犯到少阴，所以本证的虚火潜藏在里面，栀子根本进不去，黄连虽是清心火的代表，其实也是在阳分清热，必须要有药物把它带进去，动物药和植物药比较起来，动物要入的层次更深，所以用到了阿胶、鸡子黄，在《药性琐谈》中我们讨论过，阿胶取质重之水熬乌驴之皮，它善于潜行。可以潜入阳中补离中之阴，所以用在此处正合适。鸡蛋是清在外，黄在内，本身就有以阳包阴之象，鸡子黄是阳中之阴，因此也善于透过阳而滋阴清热。整个方子不能简单的看成养阴清热，如果用芩、连配地黄、麦冬是起不到这样的效果的，应该看重阿胶、鸡子黄这些“血肉有情之品”的引领作用，徐灵胎说的好：“此少阴之泻心汤”。

304．少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。方四。 

附子 二枚，炮，去皮，破八片  茯苓 三两  人参 二两  白术 四两  芍药 三两

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 

少阴寒化证，口中不苦不渴，背为阳，腹为阴，阳气运行受阻，故背恶寒，治疗或用灸法，或用附子汤以温阳散寒。这里的口中和，一般都认为是与白虎汤证的口燥渴相区别，因为白虎汤证也有背恶寒，这样鉴别是没错的，但这两个方证的整体之象是有明显区别的，应该是从望闻问切各方面都可以察出不同，可以说基本不会混淆。以口中和来鉴别阳明和少阴，就好象说牛和猪的区别在于牛有角，这个表述虽然千真万确，但意义不大，因为牛和猪到处都不同，没有什么可比性，不如把黄牛和水牛两种易混淆的事物进行对比。而且条文开头已经指出了是少阴病，根本没有必要提出口中和来与阳明病进行鉴别。所以我们认为这是和少阴病范围内的证来鉴别的，少阴病典型的病证是五六日自利而渴，那是寒邪把阳气完全闷住了，津液不能上承。本证口中和，很明显是敌势较缓，且刚一二日，还没有把我们的运输通路都封住。

治疗要根据敌情的急缓来选择方药，如太阳篇的麻黄汤和桂枝汤就是分别对付表证的急与缓的，少阴篇也有两首这样的对应方子，即四逆汤对治寒邪较急的证情，附子汤对治寒邪较缓的证情。四逆汤中附子、干姜两味散寒药，只配伍一味缓和的甘草；附子汤中则用了人参、白术、茯苓，都快组成四君子汤了，并且还配伍了芍药这味阴性药。这两首方子都是治疗少阴里证的，少阴表证也有两首方子是一急一缓，即麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤。

305．少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。五。用前第四方。

本条也是没有提吐利等明显的里证，其症状如身体痛、手足寒、骨节痛还都是在体表四肢的，太阳病也可以有这些症状，但太阳病必须有发热，且本证脉沉，也不是太阳病的表现。可以说在太阳病中，体表还是战场，在本证中体表已经是沦陷区，只是寒邪还没正式入内脏。这也不是少阳病的半表半里，少阳病还能有往来寒热，即正和邪能打个来回点，本证是邪气只进不退，正气只有招架之功，无还手之力。我们可以理解成是寒邪把正气的气团压缩的越来越小，如果放任不管的话，寒邪迟早会入脏，形成典型的少阴病，这时用附子汤温阳益气，把气团硬往外撑。

在论中治疗身体痛、骨节痛还有桂枝附子汤、甘草附子汤等，那几个方子都是治太阳病的骨节痛，正气相对来说不虚，所以祛邪的力度相对大些，本证是少阴病，用了较多的扶正药物，联系到当今之人体质都较虚弱，所以治疗关节疼痛尽量选择这种扶正药物多的方子，如果是治疗慢性病的话，用本方仍然显得太“干”，因为只有一味芍药，不如把四物汤合进去，就更加王道了，这么做可能要受到一些经方家的诟病，但实践一次次证明，治疗慢性病，不一定呆守其方，学习伤寒论的重点是明理。

306．少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。方六。 

赤石脂 一斤，一半全用，一半筛末  干姜 一两  粳米 一升

上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。

厥阴病的利有寒利也有热利，厥有寒厥也有热厥；少阴病的利都是寒利，厥都是寒厥。寒利使肝木之气不能疏泄升达，下焦会形成寒湿，导致经络郁滞而血行不畅，郁滞以后血腐为脓，其腐蚀作用会使肠道的粘膜破溃，最后是脓血夹杂而下。

既然肠道有了侵蚀破溃，再按一般的温中止利方法治疗已经不行了，必须用赤石脂修复糜烂的肠膜。干姜是四逆汤和理中汤都用的药物，用在这里既能温中，又有止血的作用。这里的甘味药为什么选择了粳米，没用甘草，这不好解释，但我们可以发现这样一条线索，即白虎汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤中都用了粳米，这几个方子的共同之处就是都治疗肺、胃、阳明、燥金这一系统的病，本证便脓血是大肠有破溃，大肠和胃同属阳明，并和肺相表里，可以说都是属于西方这一系统的，所以也用到色白质硬的粳米。

307．少阴病，二三日至四五日腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。七。用前第六方。 

二三日至四五日，少阴病的寒湿郁滞时间稍长了，会进一步拖累到和它相表里的太阳，即手太阳小肠和足太阳膀胱。小肠受邪后会有腹痛，泌别失职而小便不利，膀胱受邪也会气化不出而小便不利。但后者不会有下利不止，便脓血。可见本证的根源在于小肠的寒湿不化，血行不畅，用桃花汤温化了寒湿，诸证自解。

本方医案多为治疗下利便脓血，缺乏启发性，林上卿先生有一则医案是针对病机的，用桃花汤后使便秘得畅，值得品味：

曾某，女，42岁，1978年4月5日就诊。自诉1977年10月起，即作腹胀，少腹拘急，尿少而尿意频频，日排尿仅100至200毫升左右。住某医院内科治疗，因尿常规及各项生化、物理检查均未见异常而不能确诊，仅拟诊“少尿原因待查和内分泌机能紊乱”，而据尿少、尿意频频给予维生素类、双克、速尿等剂治疗。初时，药后尿增至1500―2000毫升，腹胀随减，但纳食渐差，且停药诸症又发，再以前药治疗则难有起色。转中医治疗，以八正散、五苓散等利水剂出入，亦仅服药时症情好转，停药复如旧。病趋重笃，转省某医院治疗，全面检查亦未见异常，建议继续中医治疗。改济生肾气丸、滋肾通关丸等剂加减，也仅取一时之效，数日后复旧状。

经人介绍前来求诊：其人面色苍白，形体肥胖，口和纳呆，恶心欲呕，心烦易怒，少腹拘急，腹胀，尿少，尿意频频，尿色白浊，大便干，三四日一行，舌黯淡肥大，脉沉紧。此属脾肾阳气衰惫，枢机不运，气化无权。治宜温运脾肾阳气、枢转气机，方拟桃花汤：

       赤石脂60g，干姜、粳米各30g，清水煎至米熟烂为度，弃渣分昼三夜一温服。

       二日后大便通，小便利，色白浊，精神好转，寐安，纳食稍增，余症减轻。嘱再服2剂，煎服法同前。四日后，尿量增，腹胀、少腹拘急和心烦欲呕等症已除。面色转红润，纳增，舌体肥胖，苔净，脉沉紧。此中阳已运，肾气未复，原方再进。10日后舌脉复如常人，小便正常，大便通畅。遂以调理脾肾之剂善后。（《伤寒名医验案精选》）

似乎可以这样认为，五苓散协助太阳膀胱的气化，桃花汤协助太阳小肠的气化，以疏散小肠的寒湿。

 

308．少阴病，下利便脓血者，可刺。 

一般的少阴下利多是阳虚阴寒造成的，需要温阳散寒，但便脓血者是进一步又形成了寒湿，壅滞较明显，因此可配合刺法，疏通经络，具体刺什么穴位没有提到，其主要精神是便脓血为因虚致实，可以用刺法泻其实，不象普通的寒利，不能泻只能补。

309．少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。方八。

吴茱萸（一升） 人参（二两） 生姜（切，六两） 大枣（擘，十二枚） 上四味，以水七升，煮取二升。去滓，温服七合，日三服。

本条和第296条从症状上看基本相同，但一主死证，一属可治，关键在于虚实的不同，该条是中土已经崩溃，无力枢转上下，使心肾不能相交而造成的烦躁，心肾上下已有离绝之势，故断为死证；本证是中土被痰浊阻塞，也会造成升降失常，故上吐下利，阳气被困于中不能外达，就手足逆冷。其烦躁欲死是心中痞闷不通造成的，和栀子豉汤证的“心中懊憹”及调胃承气汤证的“不吐不下，心烦”类似，只是有寒热的不同，所以这个烦躁不能和第296条一样理解为心肾不交，因为病的层次不一样，该条为死证，病的层次非常深，所以影响到了心肾交济这个根本；本条只是有形之邪阻塞了胃腑，层次比较浅，只会造成物质交流的障碍，即吐利不止，或阳气不能外达而逆冷，对于心肾精神层面的交流，痰浊阻断不了。就好象两个城市之间如果被什么障碍挡住了，包裹信件一类的实物可能无法往来，但不耽误打电话，这就是阻断的层次不同。从症状表现上这两个烦躁也是不同的，本证必呼号有力，精神不衰；该证烦躁而少言无语，无神无力。吴茱萸汤温中降浊，使寒浊下行，中焦通畅以后，诸证自愈。

310．少阴病，下利咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之。方九。

猪肤（一斤） 上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温，分六服。

少阴脉循喉咙，其支者，出络心，注胸中。下利日久则肾阴伤，不能上交于心，使虚热循经上逆，而出现咽痛、胸满心烦，猪为水畜，其皮能滋肾养阴，白蜜甘凉也能润燥，且甘能缓痛，所以这两味能对治虚火上浮造成的咽痛胸满心烦。白粉熬香能够醒脾益土而止利。本方分服的次数比较多，要分六服，一是想让药力留上，二是因为本证是虚火，真阳也不足，且有下利，虽然有白粉益土，毕竟以甘寒为主，一次服用过多恐怕会进一步伤肾阳，使下利加重。

311．少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不瘥，与桔梗汤。方十。

甘草汤方：甘草（二两） 上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。

桔梗汤方：桔梗（一两） 甘草（二两） 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。

本证的咽痛不是下利引起的，说明不是虚火上炎，而是外邪客于少阴经络，如果结滞不明显的，用甘草之甘味缓其急痛，轻者疼痛就可以消失，邪结较严重的，仅用甘草的缓解决不了问题，再加桔梗以开提散结。

312．少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者。苦酒汤主之。方十一。

半夏（洗，破如枣核，十四枚） 鸡子（去黄，内上苦酒，着鸡子壳中，一枚） 上二味，内半夏，着苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓。少少含咽之；不瘥，更作三剂。

咽中伤而生疮，可见邪气结滞更加厉害，不能语言，声不出就是严重闭塞的表现。这时用桔梗都不能解决问题，就用到了比桔梗力度还大的半夏来开破，醋的作用也不完全是收敛，它还能消肿，鸡蛋清能够制约半夏之燥，所以药仅三味，却是敛散、燥润、寒热都照顾到了。