90名老中医经验集

益母草辛开苦降，专入血分，行瘀血、散恶血、生新血；为了进一步验证肾衰Ⅳ号的疗效，又进行了系统的临床；以腺嘌呤大鼠慢性肾衰模型，通过血肌酐、尿素氮、尿；如上说明，杜氏对经方的运用，重要的是领会仲景本义；（二）遣药精当，平稳为上药物的选择，直接关系着治；五、弘扬经文发展创新对于仲景著作，历代研究者众，；对部分经文有证无治者，杜氏总是在临床中加以摸索，；又如《金匮

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益母草辛开苦降，专入血分，行瘀血、散恶血、生新血，行血而不留瘀，其集活血、利水、解毒于一身，正合瘀、湿、热毒胶结下焦之病机。与桂枝相合，借桂枝通阳化气开通水道之功而畅利小便，排除湿邪；合大黄，以清热解毒；配附子以温肾利关；合黄芪、桂枝畅利血脉，降低血压；伍桃仁、大黄，活血化瘀，降低血脂，且与大黄相伍，一开前阴，一通后窍，治关格于通利之中，使湿浊有外排之道。附子与大黄相伍，温阳攻下，通滞散结，各行其道，相得益彰。寓攻于补之中，攻邪无伤正之弊，施补于攻之内，补正无助邪之虞。对慢性肾衰虚实并见，寒热混杂之体，尤为适宜。黄芪为补气要药，主入脾经，对脾虚诸疾，尤有殊功，对慢性肾衰之脾虚水肿，小便不利，兼有补气及利尿双效，用之优良。黄芪善入脾肺，补气生血，合于桃仁、大黄祛瘀荡积，则瘀血去，新血生，大有气血双补之妙。且黄芪善固气涩关，收精微于纳气之中，对精微外漏之蛋白尿取效较捷。与桂枝相配，通行表里，固护卫阳，防御邪入侵。全方攻补兼施，寒温并用，药虽异途，但取效则一，对慢性肾衰之血瘀下焦者，确有奇功。

 

为了进一步验证肾衰Ⅳ号的疗效，又进行了系统的临床观察。本组１８例患者，治疗前后ＢＵＮ、ＳＣｒ、ＣＯ２ＣＰ、Ｈｂ值采用配对ｔ检验进行统计。结果显示肾衰Ⅳ号对慢性肾衰有确切疗效，各项指标在治疗前后皆有显著性差异。其治疗总有效率达７７７８％，其中显效２７７８％。

 

以腺嘌呤大鼠慢性肾衰模型，通过血肌酐、尿素氮、尿溶菌酶、血钙、血磷、二氧化碳结合力、血色素、血细胞计数、血浆游离氨基酸、病理解剖及切片光镜检查等指标的动态观察，分别对肾衰Ⅰ号、Ⅱ号、Ⅲ号、Ⅳ号进行了实验研究。结果表明，该系列方对鼠腺嘌呤慢性肾衰均有疗效。其作用分别与包醛氯淀粉、温脾汤及单用大黄灌肠作对比。该系列方确有不同程度地改善造模动物的饮水量、摄食量及尿量，降低血肌酐、尿素氮和尿溶菌酶，增加尿比重、血色素第二卷２３９和红细胞计数，纠正和改善电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调及氨基酸代谢异常，拮抗腺嘌呤代谢产物沉积，减轻毒物与肾小管的损害等，与临床疗效观察相一致。

 

如上说明，杜氏对经方的运用，重要的是领会仲景本义，掌握其理法原则。然后据证灵活变通，不执死方以治活病，体现了“读仲景书，用仲景法，然未尝守其方，以为得仲景心”之精神。

 

（二）遣药精当，平稳为上药物的选择，直接关系着治疗效果，能够反映出一个医生医疗水平的高低。故在辨治过程中举足轻重，不容丝毫玩忽。如何精当遣药，是医者所极欲掌握的一项技术。杜氏用药经验，主要反映在如下几个方面：首先要熟识药性。对于斯疾，何药非用不可？何药可用可不用？何药绝不可用？组方尽量选用前者，有时或药不凑手，或病有兼夹，可用可不用者亦可入方。但应随机佐入他药，以制约其副作用及不利于本病证之处，尽可能发挥其有利的一方面。或用其性，或扬其用，皆依法而定。后者乃不可入于方中。否则，将引起严重的后果。其次，要注意用药平稳。大毒攻邪，衰半即止，不可过剂，矫枉过正，后患无穷。迫不得已，选用峻猛药物时，应注意随机加入扶正之品，寓攻于补，方致万全。再则，在治疗慢性疾病时，因病程长，治疗时间久，短时期内难以痊愈，用药一般选补而不滞，滋而不腻，凉而不寒，温而不燥，活血而不破血以及利水而不伤阴之品等，久服无弊。同时，尤应选一药多用，一举多得之药，精妙配伍，参机佐使，使药与病机丝丝入扣。如前述在肾衰时选用泽泻，即取其利尿、清热固肾一药多效等，它可使组方药物精炼，减少纠葛。杜氏认为内伤难证久治不愈者，最多正虚邪恋或寒热错杂。施治时要做到“治内伤如相，贵

在圆通”。安全有效是其治疗的准则。常常强调，治病为的是救人，万不可攻病毁人。否则，徒劳无功，欲速则不达，甚而贻祸于病家。

 

五、弘扬经文发展创新对于仲景著作，历代研究者众，争议亦多。原著条文，或有论无方，或语言歧义，致后学难以适从。杜氏研究《伤寒论》时，非常重视经文与临床实际相结合，根据临床体会加以注释。对原文未及之理法方药予以充实，反对盲从，随文衍义。对仲景之学的发展，起到了推动作用，更便于后学深入理解和指导临床。

 

对部分经文有证无治者，杜氏总是在临床中加以摸索，补充行之有效的方剂。如《金匮要略·历节病篇》“以阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”，指出当以四物汤加味。对痰饮病“心下有痰饮”，背寒冷如手掌大，指出临床久患痰饮者，大都有背部寒冷之证，且常要注意背部保暖，否则易犯病或加重病情。治疗方法，仍应据“病痰饮者，当以温药和之”，在背部腧穴周围贴敷白芥子、胡椒、干姜等辛温之药，从而弥补此条文有论无治之不足。又如，《金匮要略·呕吐哕下利篇》有“下利气者，当利其小便”，对此，注家多注释为气利，且有方无法。杜氏则据临床所见，指出原文之“下利气者”是指下利时伴有矢气，并非气利病。其病机乃湿邪内盛，脾失转输，水湿偏渗大肠，阻滞气机之故，治以利其小便，分利肠中水湿则利自止，此即利小便而实大便。前人谓之“急开支河”之法。此病证临床上极为常见，尤以小儿为多。其主症是大便稀薄或水粪杂下，小便不利。一般用胃苓汤，兼热者用柴苓汤化裁，充实了本病的病机主症、治法和方药。杜氏曾治一男孩，大便溏泻半年余，用中西药抗菌消炎止泻无效。大便稀溏或夹杂有第二卷２４０稀水，日２～４次，遇饮食不和则便次增多，肠鸣，小便量少，舌淡红，苔白腻，指纹红。此乃湿盛脾虚、脾失转输，下焦分利失司，水液偏渗大肠所致。治未得法，故经久未愈。治以胃苓汤化裁利湿健脾，复其分利之功能。初服即有效，５剂药尽而愈。半年后随访未复发。

 

又如《金匮要略·呕吐哕下利病篇》第７条云“哕而腹满，当视其前后，知何部不利，利之即愈”。对于此条，因叙证简略，有论无方，诸家常常一带而过，很少应用。杜氏却悟出内在规律，将其运用于临床。如其曾治两例呃逆（即古之“哕”），一例系积滞化热，阻结阳明，浊气上逆所致，投以小承气汤加味，药后使哕止满除。另一例由下焦热郁水停，脾肾两虚，水气泛溢，肺胃之气不降所致。治用猪苓汤化裁，利水清热，健脾固肾。仅服６剂，即尿清利，哕逆止，浮肿显消。

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又如，一病人患间日疟二月余，虽经多方治疗，竟无效验，转而求杜氏治疗。观患者形体消瘦，头晕目眩，气短心悸，足胫软弱，舌淡红少苔，脉细无力，嗅及药味即恶心欲吐。此乃疟邪久羁，伤耗气阴，尤以阴血亏损为甚。且因久服截疟药物，戕伐胃气，又难接受药物治疗。因思《金匮要略·疟病篇》有“疟脉自弦……以饮食消息之”，但仅提饮食，而未言方为何物，此患者普通饮食恐难胜任，即令患者自食炖鳖，每日一只，旬日后体力渐旺，胃纳渐佳，疟疾发作亦甚微，再进食一周而疟止。

 

如此案例，不胜枚举，杜氏善于以仲景原旨指导临床，并在临床实践中发展创新。一则印证了原文旨意，再则使原文与临床的联系更加紧密。

 

名案评析

 

一、三阳并病案姚某某，男，６２岁，农民，住陕西省城固沙河营公社，１９６６年１月２

５日初诊。

 

恶寒头疼、身痛一周，大便秘结四日。患者于一周前感冒，恶寒发热，头痛身痛，不思饮食，脘腹作胀。经某中医治疗，先用发汗解表之剂，得微汗而表证略轻。继之转为中午及夜间寒热往来，头痛身痛，大便不畅，小便黄。又改用消导攻下之药，服后虽得大便二次，但各证依然未减。适逢杜氏假期还乡，随邀诊。

 

现症：头昏而痛，周身疼痛，脘痞胁满，脐腹胀痛，大便秘结，小便黄少，口苦，不思饮食，每日午后恶寒明显加剧，至夜间八时许发热，继之出微汗热退，晨起精神稍好，脉弦紧，两尺有力，舌略红苔白，舌心及根部黄腻。细审此证，初起乃系风寒夹食之证。治未得法，使热邪与积滞结于阳明，表邪又化热入侵少阳，以致形成三阳并病。治宜三经兼顾，宗大柴胡汤与桂枝汤合方化裁。处方：柴胡１２克、黄芩９克、姜半夏９克、桂枝９克、白芷６克、防风９克、藿香梗６克、白芍９克、枳实９克、大黄９克、生姜４片、炙甘草４５克。水煎服，１剂。

 

二诊（２６日傍晚）：服上药后，当日寒热即大为减轻，头痛身痛亦减，大便下老黄色粪便一次，便时肛门觉灼热，脘腹稍舒。但仍有痛感，思进米饮，脉弦缓而有结象，约五、七至一停，苔腻略退。药已中病，三经之邪均有所衰减，但为何出现结脉？令人颇费踌躇。细察其人病热减第二卷２４１轻，精神好转，并未露正气衰败之象。方知此表里邪郁，气机不畅，脉道一时不利所致，不可多虑，仍宗上法，减去防风，桂枝改为６克，另加神曲９克、焦山楂９克，２剂，水煎服。

 

三诊（３０日）：上药服后，饮食更增，除头略昏及午后至夜有轻微之寒热外，余无所苦，脉细弦而不见结象，舌苔转薄，乃处以小柴胡汤原方加桂枝４５克、白术９克，以肃余邪而健碑胃，服２剂，遂至痊愈。

 

［评析］从案中分析，患者初起证候着眼点有二：一为“恶寒发热，头痛身痛”，二为“不思饮食，脘腹作胀”，前者为风寒表证，医者易晓；后者则为兼夹宿食之辨证眼目，不容忽视。证属风寒夹食，治当表散风寒，和胃消积。但前医不察，只予解表，毫未顾及兼夹之邪。宿食在里，最易致胃家积热化燥，且里气不和，则表邪难解。表邪复化热入少阳半表半里，故其证随转为寒热往来、脘腹作胀、大便不畅等症，病机已露三阳并病之端倪。此时若能审因析证，明其机转，挫其三阳之邪，病气可望速解。但医者不识传变，滥用消导攻下之剂，冀获一效，反促津伤化燥，阳明腑实形成，导致三阳证候毕现。杜氏接诊后，洞悉病因来路，从传变入手，揭示了三阳并病的面目，为正确治疗奠定了基础。伤寒传变与感邪轻重、治疗当否、体质差异及有无宿疾等因素相关。

 

二、食亦案某某，女，５０岁，干部，住咸阳市公路段。１９８７年９月２日初诊：多食易饥两年余。患者两年以前忽感食难用饱，日进食四五顿仍有饥饿感。每于夜间醒来还要加餐。一昼夜进主食量由原来的０５千克增至１千克多，近已增至１５～２千克，体重却逐渐减轻。曾在西安市几家医院门诊及住院治疗，经多种检验排除了糖尿病及甲状腺机能亢进等。西医未能确诊，中医治疗近一年，效亦不著，遂失去治疗信心。近年未再治疗。近因病情有加重趋势，日进食２千克多仍时感饥饿，四肢乏力，故来求治。察患者体瘦，面色略黯，大便自罹病以来一直干燥，脉弦细，舌淡红，苔灰白，尿黄，大便干结如粟。阅其以往服过之药方，多为滋补之剂。分析此病多食而不多饮，尿黄而量不多，时历两载有余，体虽瘦而不

致形削，且尚可坚持轻工作，别无它苦。

 

究属何疾？偶思《素问·气厥论篇》“大肠移热于胃，善食而瘦人，谓之食亦”正与此病相合。此患者胃热则消谷善饥，大肠有热则便结，但因脾气虚弱，虽纳谷较多而不能很好地消化吸收其精微，故肌肉失养而形体反瘦。治宜清胃润肠，佐以健脾，方用白虎合四君子汤化裁：知母１０克、生石膏２５克、炙甘草３克、薏苡仁２５克、升麻９克、火麻仁２５克、党参１５克、白术１２克、茯苓１２克。１２剂，水煎服，每日１剂。

 

二诊（９月３０日）：服上药后，饥饿感减轻，夜间不需加餐，大便转润，但停药后诸证复如前。用上方加黄芩９克、枳壳９克、地骨皮１２克，水煎服，日１剂。

 

三诊（１０月１４日）：服上药１２剂，疗效不显，且感口渴，脉弦缓，舌红苔薄白。考虑前方虽对证而清泄胃肠邪热之力不足，故拟用小承气汤、白虎汤及四君子汤合方化裁：酒军６克、枳实１０克、厚朴１２克、知母１０克、生石膏３０克、炙甘草６克、薏苡仁３０克、白术１２克、沙参１５克、麦冬１２克，水煎服。

 

四诊（１１月８日）：上方连用１８剂。服６剂后即显效。继服１２剂，诸症逐渐消除，饭量正常，日进主食０５千克左右，大便转常。近２０天来体重较前增加５千克，精神明显好转。惟劳累后感气短，脉弦细而滑，舌红苔薄白。病已告愈，为巩固疗效计，宗前法，增养阴以防燥热复第二卷２４２作之品，调理善后。处方：麦冬１０克、天冬１０克、丹参１８克、女贞子１２克、酒军６克、枳实１０克、厚朴１２克、知母１０克、生石膏３０克、炙甘草６克、薏仁３０克、白术１２克。６剂，水煎服。

 

服完上药后，精神转佳，遂停药观察。至今２月余，前病未再复发，体健如常。

［评析］食亦病，临床极为少见，历代论述也鲜。观其症状，多食易饥，身体消瘦，颇似现代医学之糖尿病及甲状腺机能亢进。但血糖、尿糖、胰岛素、Ｔ３、Ｔ４等各项检验皆在正常范围，实难确诊，无从治疗。患者起病之初，证候表现有如下特点：一是多食易饥，身体消瘦，大便干燥，一是西医各项有关检查均在正常范围，无法确诊。虽住院治疗亦无从着手，病情难遇。中医辨证颇似消渴（中消），但细审之，亦非。消渴病是以多饮、多食、多尿、身体消瘦为特征。虽有上、中、下消之分，实际上三多症状往往同时存在，仅在表现程度上有轻重之不同。中消是以多食易饥为主，而多饮、多尿次之。本案仅仅多食易饥，并未有多饮、多尿。相反，小便色黄而短小，与消渴之中消自是不同，亦难确诊。无怪乎屡经易医，治疗近年而无效。关键在于认证不准，首定该病即中医之食亦。又从“大肠移热于胃”着手，联系大便干燥，舌、尿黄等，确立胃肠燥热之病机。

 

三、小便失禁案王某某，女，６５岁，咸阳市渭滨乡农民。１９９０年２月１９日初诊：小便失禁十年，加重一年。

 

患者原有高血压病。１９７９年突致“眼底出血”，视物昏花，继之小便失禁。即住本市某医院治疗，双目视力有所恢复，遗尿未见好转，入夜常尿床，白日尿亦湿裤。近年逐渐加剧，闻水声则尿自流，服中、西药乏效，故求诊。现症：小便频数，日５０余次，量少，难禁，下衣常湿。闻水声则尿流不止，眠差，右下肢浮肿，腰腿疼凉（患有骨质增生），身困乏力，血压２２７／１２．０ｋＰａ，尿检无异常，舌红稍暗，中有裂纹，苔白中部稍黄，脉弦

劲，右细。证属小便失禁，因肾气亏虚，关门失约所致。治宜温补肾气以复肾关。处方：生地１２克、山萸肉９克、山药１５克、泽泻９克、云苓１０克、粉丹皮１０克、附片７克（先煎）、五味子１０克、肉桂３克、钩藤１２克、桑寄生１５克、沙苑蒺藜１５克、川断１２克。６剂，水煎服。

 

二诊（２月２５日）：服上方后小便次数减少，约３～４小时一次，但夜尿量多，每晚４～５次，少腹发凉，闻水遗尿之症渐减，大便正常，舌质红，苔黄白相间，脉弦。仍用上方，附片改为８克，肉桂改为４克，加益智仁１０克，去泽泻。６剂，水煎服。

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三诊（３月１４日）：患者欣然告曰：服上方后小便可控，遗尿未作，十年来，从未有如此舒心。现白天排尿正常。夜间临睡前一次，晨起一次。少腹凉感消失，仅腰及右下肢疼痛。舌淡红，苔薄白而干，脉弦缓不柔和。仍宗上法，加强补肾以巩固疗效。处方：狗脊１２克、炒杜仲１２克、熟地１２克、山药１５克、山萸肉１０克、云苓１２克、粉丹皮１０克、附片８克（先煎）、肉桂３克、益智仁１０克、鸡血藤１２克、沙苑蒺藜１２克。７剂，水煎服，遂痊愈。

 

［评析］小便失禁，病因复杂。一般祛除病因后，多可治愈。但如果脑细胞软化或脊神经损伤所致者，现代医学尚无理想疗法。本案之小便失禁起于高血压“眼底出血”，十年来多方求治，疗效不佳。初诊辨证要点：小便极频，难约难禁，闻水声则遗尿不止，乃肾虚之特征。概肾主水司二便，肾虚则不能制水，闻水则恐，小便长流。然阴虚阳虚，皆可导致此证。分析诸症，腰腿疼凉，右下肢水肿，为肾阳虚之表现；眠差，舌红，脉细，又属肾阴不足。总之，肾阳不足，则第二卷２４３气化不行，水不化气；肾关不固，则小便不禁；肾阴不足，则阳失化源。治当温肾化气，缩泉强关。以《金匮》肾气丸温阳益阴，阴阳双调。加川断、寄生，平补肝肾，益气除湿；桑寄生尚可活血通络，以防久病生瘀，且可降压；沙苑蒺藜温肾缩泉，涩尿止遗，合五味子益气收关；钩藤助寄生通络化气，且又防肝阳上亢而制风邪妄动。深究此方配伍，生地、山萸肉、山药与云苓、泽泻、丹皮，三补三泻，补阴无壅滞之弊，开关有益肾之功。所补新阴流动不居，化生阳气，正得补阴之要妙。生地、山药、山萸肉与肉桂、附子，一补真阴，一补真阳，阴阳双调，则化源不竭，肾关自固。川断、寄生、附片、肉桂与沙苑蒺藜、五味子，有动有静，动则肾气蒸腾，阳气化生；静则肺肾纳固，水津气化。两者相合，温化而不散气，收缩而不凝滞。正是肾虚不固，小便失禁者补肾之精妙所在。

四、少阴热化水肿案袁某某，男，２０岁，宝鸡红星化工厂工人。１９７７年６月２８日初诊：水肿１０个月。患者于１９７６年４月中旬因“感冒”继之水肿，在宝鸡市某医院住院治疗（住院号：３５８４），入院时化验：尿蛋白＋＋＋＋，颗粒管型１～３／低倍，透明管型０～１／低倍，ＷＢＣ１～３／高倍，尿比重１０１６，胆固醇３３１ｍｇ％，总蛋白３５％，非蛋白氮４０８ｍｇ，二氧化碳结合力６８％，诊断为肾病综合征。给予环磷酰胺、强的松及中药治疗。住院２２４天，病情好转，带药出院。出院时化验：尿蛋白微量，颗粒管型偶见，尿比重１０２３，其余正常。１９７７年６月病又加重，当地医院再用环磷酰胺、强的松及中药治疗无效，故来求治。查患者面部、下肢浮肿，按之微凹；自感头昏乏力，腰酸疼；小便黄少，面部有少数痤疮，面色发红。舌红苔黄厚，脉弦细。化验：尿蛋白＋＋＋，颗粒管型５～８，脓球＋，红细胞少许，上皮细胞少许。中医辨证：水肿日久，病入少阴；肾阴亏虚，水湿留滞，夹有瘀血。治宜滋阴利水，清热化瘀。处方：生地１２克、枸杞１２克、丹皮９克、泽泻１２克、茯苓１２克、车前子１２克（布包）、猪苓１２克、