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《中医筋伤学》教材 梨状肌综合征(转载) 发表者：赵东奇 320人已访问 梨状肌发生损伤、痉挛、变性等导致梨状肌下孔狭窄，使通过该孔的坐骨神经和其他骶丛神经及臀部血管遭到牵拉、压迫或刺激，出现臀、腿痛为主要表现的疾病称为梨状肌综合征，又称梨状肌损伤或梨状孔狭窄综合征。它是引起干性坐骨神经痛的原因之一，是常见腰腿痛病证之一。以臀部、大腿后侧疼痛为特征。
梨状肌起于骶骨前面，经坐骨大孔向外，止于股骨大转子内上方，是髋关节的外旋肌。自尾骨尖至髂后上棘连线中点至大转子尖画一条线，即为梨状肌下缘的体表投影。坐骨神经一般从梨状肌下缘出骨盆，于臀大肌下面降至大腿后面，在该处分支成为胫神经和腓总神经，支配小腿、足部的感觉和运动，但坐骨神经在与梨状肌相交时经常可出现变异。
【病因病机】
常见病因有先天变异和后天急、慢性损伤等。
坐骨神经发生先天变异者约占61.6%；坐骨神经和腓总神经从梨状肌中间穿出，胫神经从梨状肌下缘走出者占34.9%；其他类型（图10-47）约占3.5%。由于神经走行的变异，当梨状肌稍有损伤时便易导致梨状肌综合征。
梨状肌损伤多由间接外力所致，如闪、扭、跨越、反复下蹲等；或由于某些动作，尤其是下肢外展、外旋或蹲位变直立时，使梨状肌被牵拉过长而致损伤；臀腰部感染或外邪侵袭亦可造成梨状肌炎症性损伤。梨状肌的损伤可能为肌膜破裂或部分肌束断裂，致局部充血、水肿，肌肉痉挛，若再加上坐骨神经与梨状肌关系的变异，常可压迫、刺激坐骨神经而引起臀部活动减少，久之可引起臀大肌、臀中肌的萎缩。
某些妇女由于盆腔炎、卵巢或附件炎等波及梨状肌，也可引起梨状肌综合征。
【诊断】
（一）临床表现
大多数患者有过度旋转、外展大腿的病史，有些患者有夜间受凉病史。疼痛多发生于一侧臀腿部，呈“刀割样”或“烧灼样”性质，大、小便或大声咳嗽等引起腹内压增高时可使疼痛加剧。偶有会阴部不适、小腿外侧麻木。有时需要两膝跪卧，夜不能眠，略跛行，呈保护性身体半屈体位。
（二）检查
腰部一般无压痛点，患侧臀肌可有轻度萎缩。梨状肌部位可触及条索状肌束或痉挛的肌肉。局部肌紧张者深压痛明显，并可出现反射痛、梨状肌紧张试验阳性。检查时患者取俯卧位，检查者先用一手握住其患侧踝部，使膝关节屈曲90°，另一手按压在骶髂部，以固定骨盆，后将患侧下肢小腿用力向外侧推压，使髋关节内旋，以加剧梨状肌之紧张，如臀部出现疼痛，并向下肢放射为阳性。直腿抬高60°以内可致疼痛加重，超过60°疼痛反而减轻，此与梨状肌的先拉紧后松弛有关。
（三）X线检查
多无异常发现，可帮助排除髋部骨性病变。
【鉴别诊断】
应与腰椎间盘突出症、椎管狭窄症等出现的腰、臀、腿部疼痛等鉴别。
【辨证论治】
（一）手法治疗
(1)患者取俯卧位，医者先按摩其臀部、腰部痛点，可用擦法、揉法等，使局部有温暖舒适感。然后以指代针点按痛点阿是穴，以及痛点周围及下肢诸穴，如大肠俞、秩边、阳陵泉等穴，以局部有沉胀酸痛感为度，亦可用肘压法、按压痛部。
(2)医者可使用拨络法，用双手拇指推拨梨状肌，推拨的方向应与肌纤维走行方向相垂直，以剥离其粘连。
(3)可按照髋关节后侧部筋伤手法施用摇拔、屈按等手法，以及“伸膝蹬空法”被动活动臀部肌群，以解除其痉挛。
(4)最后用捋顺法、拍打法做结束手法。
患者取俯卧位，两下肢伸直，放松腰臀部肌肉。医者先两手重叠，着重于痛点上，用力揉推梨状肌以缓解其痉挛，使局部出现略有发热的舒适感。再用两拇指相叠，触摸钝厚变硬的梨状肌，用力深压并来回拨动梨状肌，弹拨方向应与肌纤维方向垂直，一般10～20次即可。对较肥胖的患者，力度不够时可用肘尖部深压弹拨，再按揉局部约1分钟，最后两手握住患肢踝部牵抖下肢而结束手法。
（二）药物治疗
1．内服药
(1)瘀血阻滞型：治宜活血逐瘀、通络止痛。方用活络效灵丹加味。疼痛较剧，入夜尤甚者，加全蝎、蜈蚣、穿山甲片等，兼风寒者加威灵仙、桂枝、独活。
(2)风寒湿闭阻型：治以疏风散寒，除湿止痛。方用蠲痹汤加减。局部冷痛者加乌头、麻黄以温经散寒；下肢麻木不仁者，加海桐皮、豨莶草以祛风通络。
(3)肝肾亏虚型：治以补肾强筋。方用青娥丸合金匮肾气丸加减。偏阴虚者改用左归丸加减；偏阳虚者改右归丸；若患侧下肢肌肉萎缩，可加入黄芪、当归、白术以健脾益气、荣养肌肉。
2．外用药
局部外贴温经通络膏、消痛贴、消肿止痛膏或外搽正红花油、独活止痛搽剂等。
（三）其他疗法
1．封闭疗法 取泼尼松龙25mg加1%普鲁卡因4ml、生理盐水10ml，封闭环跳、承山穴。每周1次，共3或4次。
2．理疗 用TDP、红外线、频谱仪照射。
3．针灸疗法 取命门、太溪、三阴交、志室、腰阳关、阴陵泉、委中、肾俞、环跳穴，每次针3～5穴，用平补平泻法，1日1次，10次为1个疗程，或加艾灸、拔罐疗法。
4．手术疗法 保守治疗无效而诊断确切者可考虑进行探查性手术，观察坐骨神经与梨状肌的解剖关系有无变异、粘连，如有则加以妥善处理，着重于缓解神经压迫、肌肉粘连 |
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