约1/3的缺血性卒中与颈动脉血栓性疾病有关，其中有症状颈动脉狭窄与卒中的关系尤为密切。颈动脉狭窄好发于中老年人群，常见于血液湍流较多的颈动脉分叉部位或一些血流剪切力较低的部位，可通过颈部血管彩色超声检查、CT血管造影、磁共振血管造影和数字减影血管造影等检查手段进行评估。有症状颈动脉狭窄是指患者在过去6个月内发生过与狭窄血管相关的短暂性或持续性同侧大脑半球或视网膜功能缺损，其临床表现包括肢体和面部麻木和无力、构音障碍、失语、视野缺损和一过性黑矇。研究显示，有症状颈动脉狭窄与脑梗死和短暂性脑缺血发作(transient ischemicattack，TIA)患者的卒中复发风险密切相关。现就近年来有症状颈动脉狭窄的治疗策略做一回顾和总结。
一、治疗策略
对于有症状颈动脉狭窄需进行综合治疗，包括危险因素控制、药物治疗以及血运重建术。其中，危险因素控制包括戒烟、限制饮酒、控制体重和体育锻炼等，并通过药物治疗严格控制血压(目标值140/90 mmHg；1 mmHg =0.133 kPa)、血糖(糖化血红蛋白<6.5％)、低密度脂蛋白胆固醇(<2.59 mmoFL)。血运重建术则包括颈动脉支架置人术(carotid artery stenting，CAS)和颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)。2项有关颈部血管狭窄的大样本随机临床试验，即北美有症状颈动脉内膜切除术试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)和欧洲颈动脉外科试验(European Carotid Surgery Trial，ECST)，比较了CEA联合药物治疗与单纯药物治疗的疗效。结果证实，对于中重度有症状颈动脉狭窄(>50％)患者，CEA优于药物治疗。美国心脏协会/美国卒中协会(American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA)缺血性卒中二级预防指南推荐对重度有症状颈动脉狭窄患者进行CEA治疗，而CAS可作为CEA高危患者的替代治疗手段。
二、药物治疗
抗血小板治疗
抗血小板聚集是有症状颈动脉狭窄治疗的基础，目前有多种药物可供选择。研究证实，阿司匹林可使脑梗死或TIA患者再发非致死性卒中的风险降低23％，氯吡格雷可使脑梗死、心肌梗死、血管性死亡等疾病的总体发生率降低8.7％。氯吡格雷治疗高危患者动脉粥样硬化血栓形成试验(Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-risk Patients，MATCH)显示，氯吡格雷+阿司匹林治疗与氯吡格雷单药治疗在降低脑梗死、心肌梗死和血管性死亡等方面均无显著性差异，反而会增高出血风险。欧洲卒中预防研究-2(the second European Stroke Prevention Study，ESPS-2)显示，小剂量阿司匹林联合缓释型双嘧达莫是单用这2种药物预防卒中复发效果的2倍。国内的氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危患者疗效试验(Clopidogrel in High—Risk Patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events，CHANCE)纳入5170例轻型脑梗死或TIA患者，采用随机双盲安慰剂对照方法比较了短期阿司匹林联用氯吡格雷与阿司匹林单药治疗的效果差异，结果显示，阿司匹林+氯吡格雷治疗90 d可使卒中复发风险降低32％，且未增高出血风险。
降压治疗
降压治疗对于预防卒中的作用是肯定的。培哚普利预防复发性卒中研究(Perhadopril Protection Against Recurrent Stroke Study，PROGRESS)显示，降压治疗能使卒中复发风险降低28％，即使在入组时并未表现出临床高血压的患者也能从中获益。因此，AHA/ASA指南推荐伴有高血压的无症状颈动脉狭窄患者血压控制于140mmHg以下(I级推荐)。然而，对于有症状颈动脉狭窄患者，降压治疗是否有益尚无定论。有人提出降压治疗可能会降低脑灌注量，因此建议卒中超早期应避免积极降压治疗。对于对侧颈动脉闭塞的有症状重度颈动脉狭窄患者，降压治疗更应该谨慎。相应地，AHA/ASA指南对有症状颈动脉狭窄患者的降压治疗给出了相对较低的lIa级推荐。
他汀类药物治疗
应用他汀类药物进行降脂治疗能显著降低颈动脉粥样硬化患者的卒中风险。强化降低胆固醇水平预防卒中研究(Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels，SPARCL)在近期脑梗死或TIA患者中对阿托伐他汀(80 mg/d)和安慰剂的疗效进行了比较，结果显示，大剂量阿托伐他汀能显著降低卒中复发风险，而且颈动脉狭窄患者更能从阿托伐他汀治疗中获益。因此，欧洲血管外科学会建议，对于颈动脉狭窄>50％的患者，可使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇降至<2.59 mmol/L。
三、血运重建术
CEA
CEA始创于20世纪50年代，至今仍然是颈动脉狭窄的首选治疗手段。AHA/ASA指南指出，对于在6个月内有过非致残性缺血性卒中或TIA症状(包括半球事件或一过性黑矇)且手术风险中等或较低的患者，如果无创性成像显示同侧颈内动脉内径减少>70％(A级证据)或经导管血管造影显示同侧颈内动脉内径减少>50％(B级证据)且预期围手术期卒中或死亡发生率低于6％，则应行CEA治疗(I级推荐)。NASCET试验比较了CEA与阿司匹林(325 mg/d)治疗的效果，对于重度(70％～99％)有症状颈动脉狭窄患者，药物治疗组和CEA组2年严重卒中和死亡风险分别为18％和8％，8年狭窄同侧致残性脑梗死风险分别为17.1％和5.7％。ECST试验显示，对于狭窄程度>80％的颈动脉狭窄患者，药物治疗组和CEA组2年卒中风险分别为26.5％和14.9％。为了方便与NASCET试验进行比较，对ECST试验数据的重新分析显示，CEA能使中度(50％～69％)和重度(70％～99％)颈动脉狭窄患者5年卒中发生率分别降低5.7％和21.2％。对于狭窄程度<50％的颈动脉狭窄患者，CEA相对于药物治疗无明显优势。一项系统评价得出结论，CEA可使中度(50％～69％)有症状颈动脉狭窄患者部分获益，使重度(>170％)有症状颈动脉狭窄患者明显获益。
CAS
目前认为，CAS是CEA的一种替代治疗手段。最初的CAS不使用栓子保护装置，在支架释放过程中产生的栓子可能进入颅内导致远端血管栓塞。栓子保护装置出现后，CAS的安全性和有效性得到了进一步提高，近端球囊保护装置、远端球囊保护装置以及双重球囊保护装置均显示出良好的保护作用。新型栓子保护装置，如GORE血流逆转装置，可逆转颈动脉血流，并将血管内治疗过程中产生的栓子转移到装置内。GORE逆转血流栓子保护试验(Embolic Protection with Reverse Flow，EMPIRE)显示，在使用GORE装置的患者中，30 d严重不良事件(卒中、死亡、心肌梗死或TIA)发生率为4.5％，证实GORE装置的安全性和有效性均很高。MO.MA保护装置在血管内短暂性阻断颈外和颈总动脉血流，可避免栓子进入颅内。在颈动脉支架置人术期间使用MO.MA装置实现近端保护试验(Prospective ProximAl PRotection with the MO.MA Device DUring CaRotid Stenting，ARMOUR)显示，在使用MO.MA保护装置的患者中，30 d心肌梗死、脑梗死和死亡发生率仅为2.7％。
CEA与CAS的比较
对于具体患者，究竟是选择CEA还是CAS呢？目前认为，CAS适用于颈部放疗、气道造口、既往颈部手术、手术难以达到部位的狭窄以及CEA术后再狭窄患者。
近年来，3项大样本随机试验对CEA与CAS进行了比较。内膜切除术高危患者保护性支架置人和血管成形试验(Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy，SAPPHIRE)显示，栓子保护装置+CAS治疗手术高危风险患者的效果并不优于CEA。主要终点事件的差异表现为CEA组30 d心肌梗死发生率较CAS组更高(7.5％对3.0％；P=0.04)，但长期随访并未发现31 d至3年内的积累死亡、卒中和心肌梗死发生率存在差异。颈动脉血运重建内膜切除术与支架置人术比较试验(Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial，CREST)纳入2502例患者，其主要终点事件与SAPPHIRE试验相似。随访5年显示，CAS组和CEA组主要终点事件发生率无显著性差异(7.2％对6.8％；P=0.51)，但CAS的围手术期卒中风险较CEA更高(4.1％对2.3％；P=0.01)，随访4年显示这种差异会持续存在(10.2％对7.9％；P=0.01)。此外，与SAPPHIRE试验相似，CEA组心肌梗死发生率较CAS组更高(2.3％对1.1％；P=0.03)。该研究还显示，CAS术后的转归不良与患者年龄有关，与在此之前认为CAS适用于高龄患者的观点恰恰相反。国际颈动脉支架置入术试验(International Carotid Stenting Study，ICSS)纳入1713例患者，中期结果显示CAS组卒中、死亡和心肌梗死风险较CEA组更高(8.5％对5.2％；风险比1.69，95％可信区间1.16～2.45；P=0.006)，但并未发现心肌梗死发生率存在差异。
有症状重度颈动脉狭窄患者内膜切除术与血管成形术比较试验(Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis，EVA-3S)的长期随访结果显示，CAS组和CEA组5年卒中和死亡发生率分别为11.0％和6.3％，10年发生率分别为11.5％和7.6％。保护性支架血管成形术与颈动脉内膜切除术比较试验(Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy，SPACE)显示，CAS组30 d卒中和死亡发生率与CEA组无显著性差异(6.84％对6.34％)。对上述3项试验进行的一项汇总分析显示，CAS组和CEA组卒中和死亡风险在年龄>70岁的患者中存在显著性差异(12.9％对5.9％；P=0.0053)，而在年龄<70岁的患者中则不然(5.8％对5.7％)，进一步证实了CAS治疗高龄患者风险增高的观点。
综合上述各项临床试验结果，目前认为，CEA是治疗有症状颈动脉狭窄的首选方法，其疗效优于CAS。在CEA风险较高的患者中，CAS可作为替代治疗手段。
干预治疗的时机选择
对于重度(70％～99％)颈动脉狭窄患者，在缺血性脑血管事件发病2周内卒中复发的风险最高。2～4周内接受手术的患者，卒中复发风险下降15.9％；4～12周内接受手术的患者，卒中复发风险下降7.9％；12周后接受手术的患者，卒中复发风险下降7.4％。与之相似，对于中度(50％～69％)颈动脉狭窄患者，在首次发病2周内接受手术的患者卒中复发风险下降14.8％；2～4周内接受手术的患者，卒中复发风险下降3.3％；12周后接受手术的患者：卒中复发风险未见明显下降。多项临床研究也证实了及早行CEA的安全性和有效性。因此，最新颁布的欧洲指南建议在TIA或非致残性卒中发病后尽早行CE。
虽然早期干预治疗的效果是明确的，但超早期干预治疗的效果尚不清楚。最近的一项前瞻性大样本病例研究显示，在缺血性事件发生后2 d内与3～7 d期间进行CEA的患者相比，死亡和卒中发生率增高4倍(优势比4.24，95％可信区间2.07～8.70；P<0.001)。相比之下，如果在发病后4～6周行CEA，围手术期风险显著下降，但对卒中的预防作用也随之降低。
综合上述研究结果，有症状颈动脉狭窄患者应在发病2周内接受CEA，并已得到较为广泛的认可。
四、结语
有症状颈动脉狭窄与缺血性卒中密切相关，需要积极治疗和干预。抗血小板治疗、他汀类药物治疗和降压治疗是主要的药物治疗手段。颈动脉狭窄患者在发生缺血性症状后，需及早对血管狭窄程度进行评估并制定相应个体化治疗方案，以降低卒中发生率。对于狭窄50％以上的患者，尤其是狭窄70％以上的患者，CEA是首选的治疗方案，建议在缺血症状发生2周内行CEA，CAS可作为CEA的替代手段。
作者：江苏省苏北人民医院神经内科 陈蓓蕾，徐俊，李晓波；南京医科大学附属鼓楼医院神经内科 徐运
来源：国际脑血管病杂志2014年10月第22卷第10期
