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——规范、综合、维持治疗 痤疮是多因素引起的毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。尽管治疗方法很多，但迄今尚未找到一个大家公认的较理想的治疗方案，不同的皮肤科医师和医疗工作者对痤疮的治疗存在巨大的差异，选择合适的治疗方案有助于提高疗效。 1 痤疮的病因病机 1.1雄性激素作用下，皮脂腺分泌增多。 1.2毛囊皮脂腺导管的异常角化。 微粉刺的概念：痤疮发展过程中最早的形态学变化，是毛囊上皮的异常角化导致微粉刺的形成，肉眼看不见，是病理名词。微粉刺是全部痤疮损害的基础。 1.3痤疮丙酸杆菌感染。 1.4其他：炎症及免疫、遗传、心理因素等。 2 痤疮的分级 痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。分级方法很多，大致有皮损计数法、整体评价法和照片法三类。整体评价法常用痤疮轻重分类Pillshury分类法和Lucky痤疮轻重分类法。 痤疮病型Pillsbury分类法 Ⅰ度（轻度）：散发至多发的黑头粉刺，可伴散在分布的炎性丘疹。 Ⅱ度（中度）：Ⅰ度+炎症性皮损数目增加，出现浅在性脓疱，但局限于颜面。 Ⅲ度（重度）：Ⅱ度+深在性脓疱，分布于颜面、颈部和胸背部。 Ⅳ度（重度—集簇性）：Ⅲ度+结节、囊肿，伴瘢痕形成，发生于上半身。 3 痤疮的药物治疗 3.1 痤疮外用药物治疗 3.1.1维A酸类：包括：(1)维A酸(全反式维A酸)霜或凝胶；(2) 13-顺维A酸凝胶；(3) 第三代维A酸类药：0.1％阿达帕林凝胶（商品名达芙文）。可以调节表皮角质形成细胞的分化，使粉刺溶解和排出。 3.1.2过氧化苯甲酰：可杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛作用。 3.1.3 抗生素：红霉素、氯霉素或氯洁霉素，用酒精或丙二醇配制，疗效较好。 3.1.4壬二酸：能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群，尤其是对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用，对不同类型的痤疮均有效。 3.1.5 5%~10%硫磺洗剂：具有调节角质形成细胞的分化、降低皮肤游离脂肪酸等作用，对痤疮丙酸杆菌亦有一定的抑制作用。 3.2 痤疮的抗生素治疗 首选四环素类，其次大环类酯素类，其他如复方新诺明和甲硝唑也可酌情使用。四环素类中第一代四环素类药物如四环素口服吸收差，对痤疮丙酸杆菌的敏感性低，第二代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择。 3.3 痤疮的系统维甲酸治疗 口服异维A酸是严重痤疮的标准治疗方法，也是目前治疗痤疮最有效的方法。异维A酸作用于痤疮发病的所有病理生理因素，治疗效果虽显著，但考虑到它的副作用，异维A酸尽量不作为轻型痤疮的首选治疗。 3.4 痤疮的激素治疗 目前认为雄激素在痤疮发病中起一定作用，由于其副作用较重，对女性高雄性激素的痤疮或迟发型成人痤疮、月经前痤疮明显加重的患者，可采用雌激素或抗雄激素治疗。 3.4.1雌性激素：雌性激素包括雌激素和孕激素两大类。美国FDA批准避孕药用于治疗15岁以上女性痤疮。目前常选择的药物：达英-35（Diane35）（每片含醋酸环丙孕酮2mg+炔雌醇35ug）。 3.4.2抗雄激素治疗 安体舒通：是醛固酮类化合物。作用机理：①竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而影响其作用，抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。②抑制5a还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转换。不推荐男性患者使用。 甲氰咪胍（西咪替丁）：有弱的抗雄激素作用，能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合，但不影响血清雄激素水平，从而抑制皮脂分泌。 3.4.3糖皮质激素的应用 糖皮质激素具有抑制肾上腺皮质功能亢进引起雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮。 3.5 痤疮的中医药治疗 3.5.1 中药疗法应分型论治，随症加减，是痤疮治疗的有效方法之一。常见临床证型： 肺经风热：治法宣肺清热为主，方药枇杷清肺饮加减 脾胃湿热：治法清热利湿通腑为主，方药黄连解毒汤加减 肝经郁热：治法舒肝解毒，方药丹栀逍遥散加减 痰热瘀结；治法化痰行瘀散结，方药桃红二陈汤加减： 肝肾阴虚冲任不调：治法滋养肝肾，调摄冲任，方药二至丸加减 红色丘疱疹型痤疮治宜清泄肺胃，脓疮性痤疮治宜解毒散结，月经前痤疮治宜调理冲任法，对聚集性痤疮、愈后色素沉着或瘢痕者，治宜活血散瘀法。 3.5.2 针灸疗法：常选穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三阴交等，平补平泻法。耳针以患者双侧耳部肺穴为主穴，配以神门、交感、内分泌等穴。 3.6 痤疮的物理治疗 物理治疗对于不耐受药物治疗或不愿接受药物治疗的痤疮患者，是最好的选择。 3.6.1 光动力疗法(PDT)：通过使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉，通过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子、促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。目前临床上主要使用单纯蓝光（415nm）、蓝光与红光(630nm)联合疗法以及红光+5-ALA疗法治疗各种寻常性痤疮。 3.6.2 激光疗法：1450nm激光、强脉冲光（IPL）、脉冲染料激光和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮疤痕的有效方法之一，也可与药物联合治疗。1 3.7 痤疮的心理治疗 痤疮能给患者心理带来或多或少的压力，产生焦虑、不安、抑郁等心理疾病的症状，因此在治疗时在注重改善皮损的同时不要忘记对患者的心理治疗。 痤疮心理治疗的原则：对于轻度心理障碍的痤疮，主要是采用心里咨询治疗，中度以上心理障碍的患者，采用咨询加药物，必要时请精神科会诊。 3.8 痤疮的其他治疗 3.8.1粉刺挑除：这是目前粉刺治疗的有效方法之一，但必需同时使用药物治疗，从根本上抑制粉刺的产生和发展。 3.8.2结节/囊肿内皮质激素注射：有助于炎症的迅速消除，是治疗较大的结节和囊肿非常有效的办法。 3.8.3囊肿切开引流：对于非常大的囊肿，切开引流是避免日后皮损机化并形成疤痕的有效方法。 4 痤疮的分级治疗 痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损的性质，故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段，体现了痤疮治疗的个体化。 1级：一般采用局部治疗。如果仅有粉刺，外用维甲酸类制剂是最佳的选择。有炎症性丘疹和脓疱的患者，必要时可加用过氧苯甲酰或其它外用抗菌药物来提高疗效。对心理负担较重的患者进行必要的心理咨询治疗。 2级：通常采用1级痤疮的治疗方法，但对炎症性丘疹和脓疱较多，局部治疗效果不佳者可使用口服抗生素治疗。此类痤疮也可采用联合治疗，如口服抗生素加上外用维甲酸类制剂，或加上蓝光、光动力疗法等物理治疗方法，及中医药治疗。 3级：这类病人常要采用联合治疗的方法，其中系统使用抗生素是其基础治疗的方法之一，且疗程要足够。对要求避孕的或者有其他妇科指征的女性病人激素疗法的应用也有很好的效果，中医药治疗各取所长更能提高疗效。 4级：口服异维A酸是这类患者最有效的治疗方法，可用作一线治疗。对炎症性丘疹和脓疱较多者，也可以先采用系统应用抗生素和外用过氧苯甲酰联合治疗，待这些皮损明显改善后改用口服异维A酸治疗余下的囊肿和结节等皮损。也可试用上述第3级痤疮所使用的方法和介绍的联合治疗方法。 5 痤疮的联合治疗 联合治疗目前是轻到中度痤疮的标准疗法。 联合治疗的优势：1）抗生素联合外用维甲酸临床疗效显著好于抗生素单独使用；2）对炎症性损害和粉刺更快；3）联用能针对不同的病理生理因素；4）局部使用维甲酸能增加抗生素的穿透和加快抗生素的作用；5）过氧化苯甲酰加入到局部用维甲酸和口服抗生素中以降低耐药的发生率。综合治疗各取所长能取得更好疗效 6 痤疮的维持治疗 目前所有针对痤疮的治疗方法仅仅是抑制其发病过程，痤疮清除后微粉刺的形成过程仍然是永久和持续的，避免微粉刺的形成具有预防效果。因此，有必要在所有的治疗后进行维持治疗。 维持治疗方案：局部外用维甲酸是维持治疗的主要选择，时间6－12个月；第二线可选择壬二酸和水杨酸。 7 痤疮的规范治疗 2001年成立了“改善痤疮预后的国际联盟”该全球性组织致力于促进痤疮这种常见皮肤病的诊断及治疗手段提高，并且广泛宣传此领域内循证医学的发展。2003年“国际联盟”在美国皮肤性病学杂志发表了痤疮治疗的循证指南。该指南的主要内容包括：痤疮病理生理学的最新知识，如何开展先进的、有效的治疗，具体治疗方法如局部使用维A酸类药物等。国内2003年发表了“中国痤疮治疗共识会推荐治疗方案” ，2007年中国医师协会皮肤科医师分会提出了“中国痤疮治疗指南” （草稿），用以向皮肤科医生持续提供他们所需信息，以不断优化痤疮治疗水平。 痤疮的治疗策略：即综合治疗、个体化治疗、长期维持治疗计划。
参考文献 1.朱文元．痤疮【M】．南京：东南大学出版社，278-303． 2.靳培英．痤疮的分型论治【J】．中华皮肤科杂志．2002，35(2)：162一l65． 3.涂平．痤疮治疗新进展—— 中国痤疮治疗共识会推荐治疗方案．中华皮肤科杂志，2003，36：421．422． 4 秦万章，痤疮的中西医结合治疗研究【R】．2003年中西医结合皮肤科会议摘要． 5. “中国痤疮治疗指南” （草稿）
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