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《灵枢》
上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。益气聪明汤。
中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。
下气不足，则乃为痿厥心挽。
患者，男性，40岁，因“左足、右膝关节红肿热痛10余天”入院，于2013年3月18日门诊拟“痛风”收住入院。
一、病例特点：
1、中年男性，因“左足、右膝关节红肿热痛10余天”入院。
2、患者10余天无明显诱因下出现左足第一趾跖关节及右膝关节红肿热痛、活动障碍，自服“头孢拉定、痛风灵”，效欠佳，3天前至市一医院就诊，诊为“左足踇趾感染”,先后予“乐松、氯诺西康”消炎止痛、“美洛西林钠舒巴坦”抗感染，效欠佳，遂来本院就诊，为求进一步诊治，门诊拟“痛风”收入院。病来神清，精神可，纳眠可，二便正常，无明显体重改变。患者既往体质可，曾多次测血压偏高，未予诊治。否认“心脏病、糖尿病”等重大内科疾病，否认输血史，否认“结核”等传染病史，否认药物、食物过敏史。
3、查体：T:36.1゜C，P:69次/分，R:18次/分，BP:159/112mmHg，神清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，甲状腺不大，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，HR 69次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹平，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肿大，移动性浊音（—），双肾区无叩痛，NS（－）。左足第一趾跖、右膝关节肿胀，触痛明显，局部皮肤色稍红，皮温升高，活动受限，余关节未见明显异常。舌红苔黄腻，脉弦滑。
4、辅检：市一医院2013.3.16 血常规：WBC 6.0G/L，NE 59.2%，RBC 3.71G/L，Hb 118G/L，PLT 348G/L。风湿三项：CRP 34.9mg/L，类风湿因子 9.8IU/ml，抗“O” 53IU/ml。生化：尿酸384.7 umol/l，总胆固醇 7.27mmol/l。凝血类：D-二聚体 1.9mg/l；肿瘤类（男性）：癌胚抗原 10.99ng/ml。乙肝三系：乙肝表面抗体、乙肝核心抗体、乙肝e抗体均阳性。腹部B超脂肪肝倾向，双肾结石。胸片、左足正斜位：两肺未见明显实质性病变，心脏增大。
二、中医辨病辨证分析及鉴别诊断：
患者，男性，以左足、右膝关节红肿疼痛为主症，属中医痹证范畴，患者喜食肥甘厚腻，痰湿体质，复感风湿热邪，三气杂至合而为痹，痹阻四肢关节，故见关节红肿热痛，正邪相争则见发热，舌红苔黄腻，脉弦滑, 为湿热阻络之象，本病可与痿证相鉴别, 痿证以四肢肌肉痿软无力为主证, 不难鉴别。
三、西医诊断依据及鉴别诊断：
一）诊断依据：
1. 患者，男性，40岁 ；
2. 因“左足、右膝关节红肿热痛10余天”入院 ；
3. 查体：T36.1゜C，BP:159/112mmHg，心、肺、腹无殊，左足、右膝关节肿胀，触痛明显，局部皮肤色稍红，皮温升高，活动受限，余关节未见明显异常。舌红苔黄腻，脉弦滑；
4. 辅检：市一医院2013.3.16 血常规：WBC 6.0G/L，NE 59.2%，RBC 3.71G/L，Hb 118G/L，PLT 348G/L。风湿三项：CRP 34.9mg/L，类风湿因子 9.8IU/ml，抗“O” 53IU/ml。生化：尿酸384.7 umol/l，总胆固醇 7.27mmol/l。凝血类：D-二聚体 1.9mg/l；肿瘤类（男性）：癌胚抗原 10.99ng/ml。乙肝三系：乙肝表面抗体、乙肝核心抗体、乙肝e抗体均阳性。腹部B超脂肪肝倾向，双肾结石。胸片、左足正斜位：两肺未见明显实质性病变，心脏增大。
二）鉴别诊断：
1、类风湿关节炎：多表现为对称性关节肿痛，伴晨僵，易累及全身各个大小关节，一般无面部皮疹，RF、CCP多阳性，ESR、CRP多升高。
2、淋巴管炎：也会引起局部肿胀疼痛，但通常沿淋巴管呈条形分布，而关节疼痛症状不明显，不难鉴别。
入院诊断：
四、中医诊断：痹证
湿热阻络
西医诊断：1.痛风性关节炎
2.高脂血症
3.高血压病？
4.双肾结石
五、诊疗计划：
1.内科护理常规，一级护理，低嘌呤饮食；
2.完善相关检查（三大常规＋OB、肝肾功能、免疫五项、ESR、ANA谱、ccp、HLA-B27、心超等），以明确病情；
3.予DXM抗炎，美奥泰护胃，血栓通活血消肿，阿乐片降脂等。
4.中药拟清热化湿，通络除痹为法，中药暂缓。
入院后完善相关检查返回：3.19血常规 提示：巨血小板，白细胞计数：6.7(109/L)，中性粒细胞百分数：63.6(%)，红细胞计数：2.90(1012/L)，血红蛋白：97(g/L)，血小板计数：269(109/L)。ESR 血沉：87(mm/h)。肝肾功能 尿酸：302.0(μmol/L)。CRP+Ig,C3,C4 补体C3：1.41(g/L)，C反应蛋白：55.20(mg/L)。甲状腺功能类 总T3：0.31(ng/ml)，总T4：1.16(ug/dl)，游离T3：<1.00(pg/ml)，游离T4：<0.40(ng/dl)，高灵敏促甲状腺素：65.950(uIU/ml)，抗甲状腺球蛋白抗体：63.0(IU/mL)，甲状腺过氧化物酶抗体：206.2(IU/ml)。CRP+Ig,C3,C4 补体C3：1.41(g/L)，C反应蛋白：55.20(mg/L)。HLA-B27 CD3+/HLA-B27：阴性。CCP 抗环瓜氨酸多肽抗体：<0.5(U/mL)。尿常规无殊，丙肝抗体阴性。右膝关节正侧位X片：右膝关节髁间隆起略变尖。目前诊断：1.痛风性关节炎 2.甲状腺功能减退症3.高脂血症4.高血压病2级5.双肾结石。鉴别诊断：1、类风湿关节炎：多表现为对称性关节肿痛，伴晨僵，易累及全身各个大小关节，一般无面部皮疹，RF、CCP多阳性，ESR、CRP多升高。2、淋巴管炎：也会引起局部肿胀疼痛，但通常沿淋巴管呈条形分布，而关节疼痛症状不明显，不难鉴别。患者左足背凹陷性水肿，左足第一跖趾关节肿痛，皮温稍高，但较前缓解，右膝肿，无明显压痛，皮温不高。治疗上继予DXM
5mg
抗炎，美奥泰护胃，血栓通活血消肿，阿乐片降脂等。患者诉平时口臭较明显，口腔检查无殊，要求胃镜检查消化道，故今予胃镜检查。
心超返回：心脏结构、房室大小、瓣膜活动未见明星异常；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；主动脉瓣，肺动脉瓣轻度返流；左心功能测定正常；心包少量积液。24h动态血压返回：平均血压164/114mmHg，最高收缩压200mmHg，最低收缩压134mHg，最高舒张压144mmHg，最细舒张压82mmHg。今内分泌会诊返回：查ACTH、F（8时，16时， 0时），若无皮质功能减退，予优甲乐25ug qd，无不适渐增量，1月后复查甲状腺功能。
胃窦粘膜病理报告返回：“胃窦”中度慢性浅表性胃炎。诉排便仍未解，今予苁蓉通便胶囊润肠通便，余医嘱无更改，继观。患者因查皮质醇(AM8:00) 73.6(nmol/L) 皮质醇(PM4:00) 32.5(nmol/L) 皮质醇(AM0:00) 31.4(nmol/L) 功能低下。
膝关节MR返回：1、右膝外侧半月板前角损伤。2、右膝后交叉韧带显示欠清，请结合临床。3、右膝关节腔及髌上囊积液，以髌上囊为明显。4、右侧胫骨上端骨局部骨髓水肿。5、右膝周围皮下部分软组织渗出性改变。
肾上腺MR： 双侧肾上腺区MRI（平扫＋增强）未见明显异常改变。左肾囊肿（一只）。附见：胆囊炎可能。
甲状腺B超：双侧甲状腺缩小，回声增粗。
2013-3-27今晨查房，患者一般情况可，诉左足无肿痛，右膝肿痛较前明显好转，血压控制尚可。大便6日未解，诉无腹胀腹痛，无便意，腹软，触诊无压痛及反跳痛。昨右膝关节MR返回：1、右膝外侧半月板前角损伤。2、右膝后交叉韧带显示欠清，请结合临床。3、右膝关节腔及髌上囊积液，以髌上囊为明显。4、右侧胫骨上端骨局部骨髓水肿。5、右膝周围皮下部分软组织渗出性改变。
中医方面：患者，男性，以左足、右膝关节红肿疼痛为主症入院，现患者大便6日未解，喜温喜按，口臭明显，时有口苦口甜，无明显腹痛腹胀不适，胃纳尚可，夜寐一般，经西药通便治疗不效。（追问，有肠鸣，小便泡沫尿，痛风高尿酸有关）脉浮取搏指，沉取无力，舌淡苔薄黄腻，此属中医痹证 虚劳范畴，本虚标实之证，患者脾肾亏虚，筋骨羸弱，脾虚水湿不化，流注关节则关节肿胀，日久湿聚为痰，痰瘀痹阻，故见关节疼痛；患者素体脾气亏虚，运化乏源，气机不畅，肺胃不降，肠俯不通，故见大便不行。六腑当以通为用，患者虚实错杂之症，追询病史患者既往亦有大便数日一行，解时大便先硬后软之状况，前已多番润下泻下不效，《内经》言中气不足，溲便为之变。大便先硬后溏者，不可攻。结合舌脉，本患者当属中气不足之象，今治先宜健脾益气，温中理气为法，方选六君子汤化裁，经患者要求及主管医师认可（医院配药诸多不便，尤其怕老板发脾气挨训，有理没理都说不清），今予中药3帖口服。目前余治疗上无医嘱更改，待肾上腺MR返回后再调整。
药方：生晒参10 白术12茯苓12 甘草6 陈皮6 制半夏10 柴胡9 干姜6广木香6桔梗6 枳壳6。
本想加上威灵仙30 附子6黄连6等药，谨慎起见，未用。
2013-3-28在治疗上，第二日主任查房，未及详问，嘱予番泻叶泡水通便。再诊其脉，浮取搏指更明显，沉取较前稍有力。还是有点压力的，没效就老师、患者、自己都会丧失信心。告诉患者我的分析，我药也用得很平和，可能效果慢些，先把晚上的中药喝了，若晚上再不解，再少量喝点番泻叶，毕竟先扶正了再泻也不冲突。
2013-3-29患者关节肿痛较前明显好转，血压控制尚可，稍感乏力，纳寐一般。昨日下午起稍有腹胀便意，现大便已解中等量软便。
今日一共解大便三次，黄色软便。身体较舒服，唯乏力较前明显些。诉常自服红枣，红枣补血，但粘腻阻滞脾胃，告知不宜吃。可自买点生晒参片，少量代茶饮。
入院时诊脉皆沉细，仅左关尺沉取弦涩有力。现脉象浮取稍搏指，沉取稍有力些。
2013-3-22记录。男，40岁，脉象体会，GA，双肾结石，脂肪肝，甲减病史10年，高血压。
脉左关弦实，右尺沉取弦硬，余平或稍弱。肝郁滞，肾实积证（脉象仅右尺脉）。
分析：此次中药的效果？
前面通便药已经打好基础了？
自然病程，7天了他也会解？
2013-4-8
最近情况都稳定
2013-4-10患者明日出院，关节等症状稳定。
大便4日未解。
想建议他可以继续吃点中药，药都构思过了：
生嗮参 首乌 赤芍 苁蓉 仙灵脾 黄芪白术防风 威灵仙 附子干姜甘草
但是机会不巧，没开药了
2013-4-11
出院前患者送了些水果来科室
遇到顺便把了脉，脉偏弱些，苔略厚腻。告诉他 回去 可以
人参6 制首乌15 。 煎水代查饮
米仁30，红枣15。食疗。
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