中风康复期辨证多属本虚表实，以肝肾亏虚，气血衰少为本，风、火、痰、气、瘀为标。然而中风康复是一个漫长复杂的过程，不同阶段临床表现不同，病机不同，即使在同一阶段，不同的肢体部位也会有不同的临床表现，经络辨证也应该相应变化。如果针灸医师能够熟练运用现代康复评定来准确判断中风患者所处的不同阶段，分析存在的主要障碍，结合现代康复训练的方法，针对性地进行针刺治疗，将明显提高康复疗效。 “中风”现代医学称为脑卒中。因其具有极高的致残率，严重影响患者的生活质量。如何帮助中风患者加速康复进程，提高生活自理能力，尽可能缩短回归家庭、社会，甚至重返工作岗位的时间，已成为中风康复的重要环节。结合多年临床实践，笔者认为中风康复需要针刺与现代康复相结合。 针刺结合现代康复的优越性 参考现代康复理论指导针刺治疗 从《黄帝内经》、《针灸甲乙经》到《针灸大成》，历代医籍都有针刺治疗中风的相关记载。然而由于历史的局限，文献中都没有系统的康复理论。例如对中风造成的患者随意运动功能丧失只用半身不遂、口眼歪斜来描述，不能准确反映患者运动功能丧失的程度，也没有准确描述患者在恢复过程中如何进行床上翻身，如何坐起、站立、行走及步态的不同状况，更没有反映出不同阶段的主要障碍因素。 现代康复理论，无论是Brunnstrom理论，还是Bobath理论，虽然康复分期不同、康复训练方法也有差异，但是都有一套完善的康复评价体系和量表，能够比较清晰地分阶段分析主要存在的障碍，提出相应训练方法，经过临床康复实践验证疗效显著。笔者认为，可以参考现代康复理论对偏瘫的认识来指导针刺治疗，提高疗效。 参考分期理论有利于局部辨证施针 中风康复期辨证多属本虚表实，以肝肾亏虚，气血衰少为本，风、火、痰、气、瘀为标。然而中风康复是一个漫长复杂的过程，不同阶段临床表现不同，病机不同，即使在同一阶段，不同的肢体部位也会有不同的临床表现，经络辨证也应该相应变化。 以运动功能丧失为例：软瘫期整个患侧肢体肌张力低下，腱反射减弱，随意运动消失，经络辨证应为阴阳俱缓，针刺治疗应该强刺激以提高患肢肌力和肌张力为主。痉挛期随着肌张力和肌力的提高出现了腱反射亢进和异常的运动模式，由于肌张力的异常分布，导致运动不协调，甚至局部肌肉痉挛，影响正常运动模式的形成，此时经络辨证应该在整体辨证的基础上针对局部肌张力的变化再次进行经络辨证来指导针刺治疗，达到降低异常肌张力的目的。 如偏瘫：上肢常以屈肌张力升高为主，经络辨证应为阳缓而阴急，针刺时取阳经穴位为主，手法应该是补阳泻阴;下肢常以伸肌张力升高为主，经络辨证应为阴缓而阳急，针刺阴经穴位为主，手法应该是补阴泻阳。 恢复期随着肌力的提高、肌张力趋于正常并出现不同后遗症状，经络辨证应该在整体辨证的基础上根据具体情况和后遗症状来进行局部经络辨证。如下肢以伸肌张力升高为主，经络辨证应为阴缓而阳急，但是足下垂表现为足跖屈肌张力升高为主，经络辨证应为阳缓而阴急，针刺治疗足下垂应选阳经穴位。 丰富治疗手段，提高脑卒中康复疗效 现代康复医学的康复评定、运动疗法、作业疗法、言语矫治、康复医学工程等颇具特色，但是其治疗方法还有待补充。如中风软瘫期，现代康复还没有特别有效的提高肌张力、缩短软瘫期的方法，此时采用传统的“治痿独取阳明”或者中国工程院院士石学敏教授的“醒脑开窍法”强刺激均能明显加速肌力和肌张力的提高。 大量的临床实践还证明针灸的方法如头针、体针、灸法、刺血疗法、拔罐法、穴位注射法、电针法等在中风康复的不同阶段，针对许多症状具有较好的效果。如果针灸医师能够熟练运用现代康复评定来准确判断中风患者所处的不同阶段，分析存在的主要障碍，结合现代康复训练的方法，针对性地进行针刺治疗，将明显提高康复疗效。 例如：中风偏瘫患者在运动功能障碍的同时大多伴有感觉功能障碍，现代康复训练还没有针对感觉障碍的有效训练方法，此时针刺头针感觉区和患侧肢体，有利于促进感觉功能的恢复，从而加快感觉输入通路的修复，提高运动的准确性。 现代康复认为康复训练是一个运动再学习的过程，患者的理解和配合具有至关重要的作用。针对部分中风患者配合较差，有学者观察在选用头针疗法后病人的注意力集中，积极主动配合医师锻炼的意识明显增强。 笔者临床治疗中风吞咽障碍时，运用电视内窥镜检查(VE)或者电视荧光镜检查评定法(VF)明确诊断局部肌肉的弛缓状态后，在吞咽训练的同时配合局部针刺以提高肌张力，吞咽功能的恢复较单纯训练明显加快;针对卒中后患侧呼吸肌功能降低，咳嗽咯痰无力，针刺夹脊穴能够明显提高患者呼吸肌功能，对减轻和预防肺部感染效果明显。 这样的临床实践还有很多，针刺治疗与康复训练结合，可以提高中风康复疗效，对现代康复医学是一个极好的补充。 寻求二者临床结合点 结合现代影像学成果指导头针选穴 头针，又称头皮针，是在头部特定穴线进行针刺防治疾病的一种方法，目前头针已经成为针灸治疗中风的常规手段。近年来随着现代影像学的发展，病变血管的定位、程度，受损脑组织的部位、面积、严重程度等越来越清晰地展现于医生面前。 由于头针是按现代解剖学大脑皮层功能定位在头皮上的投影部位来划分刺激区的，能否结合病变的具体血管、受损脑组织的部位进行针刺成为近年来的热点。 如中国康复研究中心的方法：当病灶不大时，先根据CT和MRI检查确定病灶中心在哪一层面，之后确定距离病灶中心最近的头皮上的一点，以这一点为圆心划一直径为3~4cm的圆，从圆周向圆心方向沿皮刺4~6针;如果病灶比较大，则选择距离病灶边缘最近的头皮部位作为圆心即可。 结合现代康复理论指导体针分阶段针刺 软瘫期患肢失去控制能力，随意运动消失，肌张力低下，腱反射减弱或消失。有研究认为此时针刺患侧肢体是无法被中枢神经感知和发放神经冲动的，而刺激健侧肢体则可利用神经系统相互影响的本质，通过健侧刺激使外界感觉输入增加，引起树突增加、突触传递效率增强，以提高患侧肌张力，促进恢复的进程。治疗时可以运用先刺激健侧，再刺激患侧的针刺方法。 现代解剖学还告诉我们，虽然锥体束主要支配对侧肢体，但仍有一小部分纤维始终不交叉，支配同侧脑神经运动和脊髓前脚运动神经元。依据这一原理可以指导针刺夹脊穴，以提高非受累锥体束同侧支配神经的兴奋性，加速受累锥体束的修复，诱发随意运动。 痉挛期多数患者会出现腱反射亢进，肌张力增高，甚至痉挛等临床表现。而异常的肌张力和痉挛是影响康复的主要因素之一。此时针刺应利用“痉挛让位于拮抗肌兴奋”的原理，首先“针刺兴奋拮抗肌”,其次取穴还应该遵循以头针为主,肢体针刺宜少宜轻的理念。临床操作时，先检查分析痉挛的肌群及与之对应的拮抗肌，进行局部辨证，按照经络所过部位肌群的缓急来看是“阳缓而阴急”，还是“阴缓而阳急”，然后对痉挛肌群(经络)以按摩、缓慢牵拉为主，使痉挛肢体保持抗痉挛体位数分钟，不针刺;拮抗肌群(经络)上的穴位轻手法，慢刺激，不留针。 恢复期偏瘫患者痉挛渐渐减轻，关节开始出现分离运动，平衡性和协调性逐步接近正常，针刺治疗同样应该分析患者具体部位的肌张力和肌力的变化，采取针刺拮抗肌降低肌张力，针刺主动肌提高肌力方法。 结合并发症进行针对性针刺 近年来，针刺治疗中风后各种并发症的报道较多，主要集中在吞咽障碍、语言障碍和认知障碍三个方面。从临床报道看都有不错的疗效，同时也存在以下不足：对中风后这些并发症的诊断标准、疗效评价标准尚不统一，各研究纳入病例的标准不同，临床上应用的疗效评价标准比较混乱，很大程度上影响了研究结果的可信度和科学性。 综上所述，康复医学的发展逐步加深了对中风康复的认识，提出了许多临床验证有效的方法，针灸仍然是比较有效的方法之一。《中国脑卒中康复治疗指南》指出“中医结合现代康复方法治疗卒中是普遍接受的观点，针灸在治疗偏瘫、吞咽障碍、失语症等方面有一定治疗效果。”因此，针灸医师应该加强现代康复知识的学习，借鉴脑卒中康复评价、康复分期和障碍分析，针对具体问题具体辨证施针，将极大地提高针灸治疗中风的临床效果;同时采用国际公认的可信度较高的评价量表来进行规范的康复评价，将有利于中风康复中针灸疗法的交流和推广 |
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