半夏泻心汤临床应用

半夏泻心汤乃医圣张仲景《伤寒论》中一方，此方选药精当、方义奇妙，虽年移代革，验之临床，仍效果甚佳。方中重用半夏，为全方之君药，和胃降逆止呕；芩连苦寒泄热，姜夏辛温散寒，如此寒热并用，辛开苦降，更佐人参、大枣、灸甘草补益脾胃，共达中焦肺胃升降之功。对调整消化系统，特别是胃肠功能有特殊效果。笔者在临床上常用于以下病证。
１、胃窦炎
凡饮食不节、饮食失常或冷热不适均可损伤脾胃功能，而出现上腹部疼痛反复发作，痛甚时呕吐，腹软，剑突下压痛或仅有上腹胀满而不痛，不思饮食，舌质红，苔黄而干。故可投于寒热并用、辛开苦降之半夏泻心汤，以清除胃中郁热，振奋脾阳，使脾气得升、胃气得降，往往数剂即愈。
典型病例：患者，男性，32岁。因上腹陈发性疼痛反复发作10d余收入院。患者痛甚时呕吐，腹胀但按之柔软，舌红苔黄。服用阿托品、雷尼替丁、奥美拉唑等均不得缓解。上消化道钡餐检查确诊为胃窦炎。予以寒热并用、辛开苦降法：黄连4.5克，黄芩10克，党参15克，云苓15克，半夏12克，干姜6克，陈皮12克，灸甘草10克，大枣12枚，水煎服，每日1剂。3剂后疼痛缓解，再进2剂，胃痛消失，黄苔已退，饮食如常，痊愈出院。
2、浅表性或糜烂性胃炎
证见胃脘疼痛，反复发作，或嘈杂泛酸，舌质红、苔黄厚或灰黑。纤维胃镜检查可见胃底、胃体处充血、水肿或有点片状出血点，大便隐血试验（+）。以半夏泻心汤加大黄或大黄炭治之疗效较好。
典型病例：患者，女性，60岁，因上腹部疼痛2个月余，进食后加重，予以解痉、消炎、抑酸治疗无效而转由中医治疗。患者诉：夏秋季节于田间劳动时喜饮生水，且食无定时，近2个月来胃脘疼痛、嘈杂不舒，进食后胀满、嗳气，纳谷无味，口干欲饮，舌质肿大，苔黄腻。纤维胃镜检查示糜烂性胃炎；大便隐血试验（+）。于半夏泻心汤加减化裁：黄连4.5克，黄芩10克，大黄炭10克，干姜6克，半夏12克，红参6克（另煎），白术10克，苡仁30克，白蔻仁6克，陈皮10克，枳壳10克，灸甘草10克，大枣12枚，水煎服，每日1剂。连服9剂后疼痛消失，大便隐血（-），去大黄炭，继服12剂，痊愈出院。
3、药物性胃炎
多因服用温热药及抗生素或长期服用抗风湿药而致。证见心下痞满，呕恶口苦，纳谷不香，舌红苔黄，予半夏泻心汤常能收效。
典型病例：患者，女性，28岁。1个月前，突然寒战高热，经行B超及血液检查拟诊为“胆系感染”。输注抗生素，同时服用退热药1周发热仍不退，后又拟诊为“伤寒”，予庆大霉素、氨苄青霉素、甲硝唑等输注，第9天热退身凉，但恶心呕吐、口苦厌食，诸治无效。邀中医会诊，证见舌红苔黄，心下痞满，但按之软。遂予黄连3克，黄芩10克，干姜10克，半夏15克，西洋参15克，灸甘草10克，大枣12枚，水煎服，每日1次。2剂后胃脘得舒，饮食俱增而出院。
除此之外，笔者对一些外伤及手术后（肠梗阻、阑尾炎、疝气、胃溃疡穿孔）伤口愈合良好，但自觉胃脘痞闷不舒，按之濡软，口苦纳差或厌食、舌红苔黄者，施用半夏泻心汤多可数剂取效。
★半夏泻心汤衍化出解郁泻心汤宣肺泻心汤、健脾泻心汤等，用于临床治疗多种疾病，得心应手，疗效显着。特别是治疗寒热夹杂的病人时尤应注意，仲景以辛开苦降，寒温并用的半夏泻心汤，切中病机张仲景在《伤寒论》专有论及“但满而不痛此为痞”的条文，临床采用半夏泻心汤、理气药以及吗叮啉、西沙必利等，虽然有效，但疗效不令人满意。王教授认为是脾胃气虚，胃动力不足的问题，当以补气健脾为主，常用六君子汤加黄连、干姜等，并强调重用生白术60～90g，可达到运脾除湿、畅便消胀的目的。
半夏泻心汤半夏半升，洗黄芩 干姜 人参 甘草炙，各三两 黄连一两 大枣十二枚，擘上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”这是《金匮要略》对关夏泻心汤证的经典描述。由此可知，本方证有上、中、下三部位表现，即上呕、中痞、下肠鸣，病变在整个胃肠道。三者之中，又以痞为必见。此痞是胃肠机能紊乱所致，其实质是胃的分泌和运动机能障碍，不能及时排空内容物，胃内的食物、液体以及发酵产生的气体长期滞留不去，导致局部的堵塞憋闷、胀满不舒。这种情况多伴有肠吸收机能低下，水分停滞，加之产生的腐败之物，使肠管蠕动加快，其外在表现即为肠鸣。方中黄连黄芩具有广泛抑菌作用，比如对幽门螺旋菌，大肠杆菌等都有较强的抑制作用，是消炎性中药，对充血性炎症效佳。从用黄连黄芩来看，半夏泻心汤证多为炎症性胃肠机能紊乱。这种炎症性，既可以是外来病菌感染，也可以是饮酒或食入辛辣等刺激物所造成的胃粘膜损伤。这些病理变化中医谓之湿热蕴结，因而临床多见舌苔粘腻。此苔或薄或厚；或白或黄，或白底罩黄；既为痞，则纳食减少也不言自喻。半夏泻心汤证的胃肠机能失调，并非一般的消化不良，用点焦三仙便可解决问题。既要修复炎症，又要调整机能，二者不可偏废。半夏泻心汤是辛开苦降，和胃消痞代表方。本方含干姜黄连黄芩人参汤，治反复吐下后的食入口即吐，集寒温并用，补泻兼施于一体。也可看作是小柴胡汤去柴胡加黄连，以干姜易生姜的变方。去柴胡，则无寒热往来，胸胁苦满，加黄连，所治偏于心下，用黄连半夏的小陷胸汤所主即是心下。小柴胡汤治“呕而发热”，本方治呕而无热。干姜易生姜，证有寒热之别，小柴胡汤所主偏于热，本方所夹有寒；且生姜散胃之水饮，干姜温肠之寒湿。黄连汤较本方少黄芩而增桂枝，其证寒性更甚。甘草泻心汤证兼有口腔溃疡，且下利甚于本方证；生姜泻心汤证兼有噫气食臭。此二方又为本方之变方。若痞甚者可加枳实，心下震水音明显者加茯苓。总之，半夏泻心汤所主在胃肠，其证特点是寒热错杂，可以看作胃肠炎症的消炎剂与胃肠机能紊乱的调节剂。★心下痞★
★    案一：半夏泻心汤证
    陈某，男，76岁，解原村人。心下痞满已历三载，食后嗳逆吞酸，消化甚难。今年作钡餐检查，诊断为胃下垂、十二指肠溃疡。服药(不详)已多，症不见轻，反有不适之感。望其面色萎黄，体瘦如柴，额纹状如核桃，舌淡红，苔薄黄。切其脉，沉滑无力。诊其腹，心下痞，脐周无压痛。询知食冷则脘胀益甚，大便溏薄，食热则牙龈肿痛，眩晕头痛。寒热不耐，娇气无比。古有肺为娇脏之称，由是观之，彼胃可谓娇腑矣。   
    审症察脉，此乃中州虚弱，升降失司，形成上热下寒之痞塞局面。论其治则，单纯温中祛寒或苦寒清泄皆不恰当，宜苦辛兼用，补中健脾。拟： 
    半夏10g黄芩6g黄连3g炙草6g党参10g干姜6g红枣10枚三剂 
    二诊：痞满大减，诸症亦轻。上方再进三剂。   
    一按：半夏泻心汤为调理胃肠寒热兼以补虚之方。临床使用，以心下痞满，口苦心烦，冷则不适，脉象无力等寒热夹杂者为宜。黄芩、黄连、干姜用量宜小不宜大。   
    李映淮老师评语：半夏泻心汤为治痞良方，一般有上吐下泻、寒热夹杂之症。如吐泻不属主症之上热下寒，应以黄连汤为宜。    呃逆
★    半夏泻心汤证
    王某，男，45岁，某银行行长。感冒解后，又服清热药两剂，翌日，呃逆连声不断，难以入睡，寐后呃声方止，寤则复然。有时竟因呃而醒，如此连续9日。其间服过丁着柿蒂汤、旋覆代赭汤，针刺足三里、内关、会厌皆不效。
    望其体胖肌腴，面色红润，舌淡红，苔微腻，咽红而不肿，然有痛感，吞咽尤甚，呃声长而洪亮。询知胃纳可；不恶心，大便日一行，小便清白，口不干苦，不欲冷。诊其脉，沉弦滑。触其腹，心下满，无压痛。
    脉症分析：呃逆一证，虽有虚实寒热之分，然皆因胃气上逆所致。脾胃虚寒者，余以《病因脉治》之丁香柿蒂汤取效；脾虚肝旺、胃有振水音者，则用旋覆代赭汤以治。今咽红、咽痛，为上热之候；服寒凉所诱，口不苦、不欲冷及小便清白为下寒之象。上热下寒者，必中焦痞结也。故以调寒热、通痞结为治。拟半夏泻心汤加减：
  半夏15g黄连4.5g吴茱萸6g党参10g炙甘草10g白芍30g沉香3g(冲)  生姜10g红枣10枚二剂
  一剂尽，当晚呃逆减轻，翌晨醒后，呃逆不再。半夏泻心汤证
★  闫某，女，30岁，教师。泄泻五日，日三四行，无脓血，亦无里急后重，消炎药连服四日，泻仍不止，遂来求诊。刻下饮食不思，恶心呕吐，脘腹胀满不适，肠鸣辘辘，口干，口苦。不思饮。舌苔黄腻，脉沉细弱。诊腹心下痞满，脐周无压痛。
  观其脉症，此脾胃虚弱，升降失调之痞证也。盖中士，虚衰则水湿失运，脾胃损伤则升降障碍。热笼于上而呕恶，寒积于下而泄泻。至于治法，则以补脾胃、通痞结为其首要，然止吐泻、调寒热、补中启痞之方，莫过于半夏泻心汤者。拟：
  半夏10g黄芩6g黄连4.5g党参10g甘草10g干姜6g三剂
  二诊：一剂泄泻止，三剂后心下舒适，黄腻舌苔退化。惟纳谷仍差，改投理中汤加黄连、焦三仙治之。
  按：三泻心汤同可治痞，临床运用以呕吐，下利为靶眼。三方不同者，生姜泻心汤偏于呕吐，用于伤食而干噫。食臭者；甘草泻心汤偏于下利，用于中虚较甚，下利日数十行，完谷不化者；半夏泻心汤则用于呕吐下利并重者。半夏泻心汤证
★  李某，男，45岁，市委宣传部干部，中文系毕业，读尽三坟五典，文章锦绣生辉。1984年1月12日初诊。头痛15年余。时轻时重，时缓时急。轻缓时胀闷如裹，尚可工作；重急时剧烈难忍，伏案少动。日发二三次，每次持续l小时左右，书不能读，笔难以舞。作脑电图、脑CT检查，未见异常。服药针灸，总不得愈。询知素日脘腹痞闷，恶心嗳逆。头痛剧时，脘胀呕恶尤为突出，纳谷不香，二便尚可，口干，口苦，食冷则脘胀不适。舌苔黄腻，脉象沉缓不足。诊腹心下痞，脐周无压痛。
  脉症相参。此中虚而痰湿壅盛证也。《素问-通评虚实论》云：“头痛，耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”盖脾胃居中州，主运化，司升降，虚则运化无力，生痰成饮，升降失职，则清浊无序，故有头痛及上热下寒诸症之发生。治宜补脾胃、化痰饮，方如半夏白术天麻汤。考半夏白术天麻汤有二：一为程钟龄制(半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草、蔓荆子)，一为李东垣创(半夏、天麻、白术、黄柏、干姜、苍术、神曲、陈皮、麦芽、党参、泽泻、黄芪、茯苓)。余于体虚脉弱、寒热夹杂者用东垣方；虚弱不甚。寒热不显者用钟龄方。本案心下痞满，上热下寒，此二方显然不若半夏泻心汤为妥。半夏泻心汤，可健脾胃、化痰饮、调寒热、启痞结，虽不言治头痛，然中气健运，升降有序。头痛岂能独存?拟：
  半夏15g黄芩6g黄连4.5g干姜6g党参10g炙草6g藿香10g生姜6片红枣6枚三剂并嘱节晚餐。少肥甘。二诊：头胀痛明显减轻，胃纳增加，脘胀呕恶止，脉舌同前，守方续服三剂。
  三诊：头痛止，诸症悉减，苔仍腻，嘱守方续服，苔净药停。半夏之用，惟心下满及呕吐为最多，然心下满而烦者不用，呕吐而渴者不用，前既言之详矣。其治咽喉，犹有在少阴喉痛外者乎，其亦有宜用不宜用者乎？夫咽中伤生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤，但咽中痛者，半夏散及汤，此少阴证也。咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤；火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤；妇人咽中如有炙脔者，半夏厚朴汤，此则非少阴证也。炙脔言其形，水鸡言其声，生疮不能语言声不出言其痛楚之状，不利言其有所阻碍。于此可见半夏所治之喉痛，必有痰有气阻于其间，呼吸食饮有所格阂，非如甘草汤、桔梗汤、猪肤汤，徒治喉痛者可比矣。非特其治咽喉有宜忌也，即其治眩治肠鸣亦莫不各有宜忌，如曰卒呕吐，心下痞，膈间有水气眩悸者，小半夏加茯苓汤，曰假令瘦人脐下有悸，吐涎沫颠眩者，五苓散，于此即可见眩因于水，乃为半夏所宜，然水在膈间，则用，水在脐下，则不用，此眩之宜忌矣。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，皆有肠鸣，皆兼下利，则知肠鸣而不下利者，非半夏所宜矣。病发于阳而反下之，热入因作结胸，病发于阴而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。同为邪气自外至内，而结胸言热入，痞不言下早，可见病发于阴者之非热，始终不可下矣。始终不可下者，反早下之，则阴邪必自外入内。阴邪自外入内，其溜于下部者无论已，其窃踞于阳位者，治法舍半夏其谁与归？是故半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆花代赭石汤，皆莫不有半夏，是半夏者，阴邪窃踞阳位之要剂也。


★若心下满而鞕痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

第二、形成结胸证：若误下后，见心下满痛，按之石硬，是少阳邪热内陷入里，与水饮等有形实邪相结于胸膈，形成了大结胸证，证见“心下满而鞕痛者”，则应治以大陷胸汤。

第三、形成痞证：若误下损伤脾胃之气，使少阳邪热乘机内陷，以致脾胃不和，寒热错杂，升降失常，气机痞塞，出现 “但满而不痛”的心下痞证。 此之痞满存于心下，不在胸胁，是中焦气机痞塞，非为少阳半表半里之邪不解，故不能再用柴胡汤，可用半夏泻心汤和中降逆以消痞。



★ 但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。“但满而不痛”是心下痞的辨证眼目， 以此可与心下硬满疼痛的结胸证相鉴别。 痞证按之濡，本重多一个“满”，说明痞满的程度较为严重，推测应有脾气的损伤。 由于心下痞是由寒热错杂之邪痞塞于中焦，脾胃升降失和所致，故当兼见恶心、呕吐等胃气不降，上逆为呕之证，及肠鸣、下利等脾气不升，脾气下陷之证。

★ 但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。《金匮要略．呕吐哕下利病脉证治》谓： “呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，是对本条心下痞证的补充，也是将半夏泻心汤列为呕利痞的主要依据。
临床尚可见不欲饮食，脉沉弦，舌苔厚腻淡黄等。也有用于胃脘疼痛明显或隐隐作痛，并非绝对不痛。 泻心，乃输泻心下气机之意。