经方医学互动同修班（八）

txw40 2015-03-18

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经方医学互动同修班（八）

７０．发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与谓胃承气汤。

胡希恕注：发汗后表解则寒热当已，若发汗后而反恶寒者，则已转变阴寒虚证；若不恶寒但热者，则已传里为阳明实证，此当和胃气，与调胃承气汤。

【冯世纶解读】此述发汗太多，表虽解，但由于津液大量亡失，既可导致芍药甘草附子汤的阴寒虚证，也可造成调胃承气汤的阳热实证。究竟是阴寒虚，还是阳热实，当凭有无恶寒发热而定。

７１．太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠、欲得饮水者，可少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。

胡希恕注：太阳病，当发汗，但发汗以取微似有汗者佳，若发汗不得法，而使大汗出，津液亡失，胃中水分被夺，因致干燥而不和，故烦躁不得眠。若欲得饮水者，可少少与饮之，使胃中滋润即愈。

若发汗后，而脉浮、小便不利、微热、消渴者，为水停不行，表不得解的为证，宜五苓散主之。

胡希恕按：里有停水，发汗则表不解，此和前之桂枝去桂(芍药)加茯苓白术汤条的道理同，可互参。小便不利，废水不得排除，新水不能吸收，组织缺乏水营养，故渴欲饮水，虽饮亦只留于胃肠，因致隨渴隨饮的消渴证，此时与五苓散利其尿，使水代谢恢复正常，则消渴自治。

【五苓散方】

猪苓（去皮）十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝（去皮）半两。

右五味，捣为末，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水汗出愈，如法将息。酌增各药量，亦可作煎剂。

胡希恕方解：猪苓、泽泻、白术、茯苓均利小便，泽泻用量独重，取其甘寒，用为方中主药，以解烦渴也。复用桂枝，不但兼以解外，而且降气冲，使水不上犯而就下，故亦能治水逆也。

【冯世纶推荐处方】猪苓10克，泽泻12克，白术10克，茯苓12克，桂枝10克。

上五味，以冷水600毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升，温服，再续水煎一次温服。

【冯世纶解读】胡希恕老师对本条及五苓散的注解皆简而明，又一次论述外邪内饮的治则，宜细读。本方证应属太阳阳明太阴合病。

７２．发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

胡希恕注：此以误发里有停水人的汗，故表热不解而脉仍浮数，若烦渴、小便不利者，五苓散主之。

胡希恕按：烦渴后，应有小便不利四字，不然与白虎加人参汤证将难区别，以详见上条，故略之也。

７３．伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

胡希恕注：伤寒，里有停水者，虽发汗汗出，而表热不解，若脉浮、微热、小便不利而烦渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

胡希恕按：此承前五苓散条而言者，渴与不渴为五苓散证与茯苓甘草汤证的主要鑑别点，因并提出，以示区别，证详于前，故此略之，否则，若伤寒汗出而渴者，即以五苓散主之，不渴者，即以茯苓甘草汤主之，便不可理解了。

【茯苓甘草汤方】

茯苓二两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）一两，生姜（切）三两。

右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

胡希恕方解：此于桂枝甘草汤加茯苓、生姜，故治桂枝甘草汤证小便不利而悸烦者。

【冯世纶推荐处方】茯苓12克，桂枝10克，炙甘草6克，生姜15克。

上四味，以冷水600毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升，温服，再续水煎一次温服。

【冯世纶解读】茯苓甘草汤亦治外邪内饮证，故该方证当归属太阳太阴合病。

７４．中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

胡希恕注：中风发热，即发热自汗出的太阳中风证略词。病已六七日，虽服桂枝汤，热仍不解而烦。有表里证者，即指有上述发热而烦的表证，又有下述饮水则吐的里证言。水停不化，故渴欲饮水；胃有停水，故水入则吐，此名为水逆，宜五苓散主之。

胡希恕按：此亦因蓄水在里，虽服桂枝汤而表热不解，并激动里水而致水逆证，可见无论伤寒或中风，若里有停水，必须兼逐水而表始得解也。

７５．未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。

胡希恕注：当未诊脉，即见其人叉手自冒心，便意识到必曾发汗过多，因致心悸喜按证，因而教试令咳，而竟不咳者，更证明其两耳聋已无所闻了，故可肯定其为重发汗，津血大虚，因致其病如此也。

胡希恕按：昔年曾亲见此证，略述始末，以供参考。日伪时期，钱商黄某，患伤寒久治不愈，最后邀我往诊，患者神昏不语，如醉如痴，饮食二便均不知，苔白厚失润，脉细数。视其服过药方，虽有辛温辛凉之差，但多属发汗之类，知为虚热重证，因与局方至宝丹先治沉昏，服后稍差，已知开目视人，余证仍如前，改与白虎加人参汤，神识逐有好转，但仍不欲饮食，食即欲呕，又改与小柴胡加石膏汤，诸证均好转，但其人仍痴呆，问话不知答，此时乃知耳聋无闻也，因使续服前药，前后月余，幸得全治。

【冯世纶解读】精气夺则虚，滥用发汗药(不论辛温还是辛凉)必然造成严重后果，提示医者审证必须仔细，不可滥用发汗药。

７５（续）．发汗后，饮水多必喘；以水灌之亦喘。

胡希恕注：发汗后，胃中干，欲得饮水者，因为病中尤其汗后胃虚，亦宜少少与饮之，若饮水多，水停于胃，上压胸膈，阻碍呼吸，势必作喘。此即《金匮》所谓“夫病人饮水多，必暴喘满”者是也。

发汗后，病不解，仍发热，医不详审所以不解原因，而竟以冷水灌之，则益使邪热不得外越而上壅于肺，故亦必喘。

胡希恕按：发汗后，不是无故饮水多和以水主灌之，均是承以前诸条而发挥者，故作如上解。又以水灌之，即以冷水浇身，为古时解热的一种治病方法。

７６．发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。

胡希恕注：水药不得入口，指水和汤药不得入口，入口则吐的意思。发汗后而水药不得入口，即上述的水逆证，此亦误发里有停水人的汗所致，故谓所治为逆。若误为表不解，泥于先麻黄后桂枝而更发其汗，则激动里水，必使吐下不止。

胡希恕按：水逆更发汗，必致吐下不止，仍属是水之为患，书中未出方，我以为仍宜五苓散，学者试探讨之。

76（续）．发汗、吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

胡希恕注：反覆颠倒，即展转反侧之谓；心中懊憹，指心中烦闷不可名状的样子。

大意是说，发汗吐下以后，津液已虚而遗热未除，攻冲头脑，遂使虚烦躁不得眠。若为证剧者，更必反覆颠倒、心中懊憹，栀子豉汤主之；若上证，中虚而少气者，栀子甘草豉汤主之；若上证，胃不和而呕逆者，宜栀子生姜豉汤主之。

【栀子豉汤方】

栀子（擘）十四个，香豉（绵裹）四合。

右二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服。温进一服，得吐者，止后服。

胡希恕方解：二物均属苦寒解热药，而有止烦的特能，合以为方，故治烦热不得眠，或心中懊憹者。

【冯世纶推荐处方】栀子6克，香豉10克。

上二味，以冷水500毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升，温服，再续水煎一次温服。

【栀子甘草豉汤方】

栀子（擘）十四个，甘草（炙）二两，香豉（绵裹）四合。

右三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。

胡希恕方解：于栀子豉汤加缓急迫的甘草，故治栀子豉汤证，而急迫者。条文中的少气，当指呼吸短促，实亦不外急迫的为证也。

【冯世纶推荐处方】栀子6克，甘草6克，香豉10克。

上三味，以冷水500毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升，温服，再续水煎一次温服。

【栀子生姜豉汤方】

栀子（擘）十四个，生姜(切)五两，香豉（绵裹）四合。

右三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。

胡希恕方解：于栀子豉汤加大量止呕逆的生姜，故治栀子豉汤证而呕逆者。

胡希恕按：诸栀子剂，方后均有“得吐者，止后服”注文，但实践证明，栀子诸方并非吐剂，尤其本条所述，为发汗、吐、下后的虚烦，更无复吐之理，当是传抄有误，应去之。

【冯世纶推荐处方】栀子6克，生姜15克，香豉10克。

上三味，以冷水500毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升，温服，再续水煎一次温服。

【冯世纶解读】探讨三方证的六经归属：三方药以栀子为主药，即主治阳明里热，加甘草、生姜，温中健胃，是治里虚寒，故两方证当属阳明太阴合病。

７７．发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。

胡希恕注：发汗表不解，本宜桂枝汤更汗解之，若又下之，则邪热内陷，若烦热胸中觉窒塞者，栀子豉汤主之。

胡希恕按：此证多有，但不定见之于发汗或下后，即烦热亦不甚明显，患者主述食道阻塞，而胸中烦闷者即是。

７８．伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

胡希恕注：伤寒五六日，常为病传少阳的时期，少阳病不可下，今大下之，故身热不去，反使邪热内陷，而心中结痛者，为未欲解也，栀子豉汤主之。

胡希恕按：心中结痛，即心脏部感觉支结痛，由此观之，则心包炎有用本方的机会了。

【冯世纶解读】栀子汤诸方因“有得吐者，止后服”注文，后世注家未识其误，又未结合临床，因把栀子豉汤视为吐剂，如成无己的《伤寒明理方论》以《内经》附会，认为“若发汗吐下后，邪乘虚留于胸中，则为之虚烦，应以栀子豉汤吐之。”从药物看，从临床看，栀子豉汤不致吐，其治虚烦是属里阳明热，与承气汤实烦相对而称谓为虚烦。

７９．伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

胡希恕注：伤寒在表而误下之，邪热内陷，因而心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

胡希恕按：本方治烦满，与厚朴生姜半夏甘草人参汤治虚满而不烦者有别。又大实满大便不通而烦躁者，宜承气汤以下之，则非本方所能治，须知。

【栀子厚朴汤方】

栀子（擘）十四个，厚朴（炙，去皮）四两，枳实（水浸，炙令黄）四枚。

右三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。

胡希恕方解：栀子解热烦，厚朴、枳实消胀，三药协力，故治心烦闷、腹胀满而卧起不安者。

【冯世纶推荐处方】栀子6克，厚朴12克，枳实10克。

上三味，以冷水500毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升温服，再续水煎一次温服。

【冯世纶解读】胡希恕老师已指明，本方与小承气汤仅大黄之差，故本方证当属阳明里热证。

８０．伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。

胡希恕注：伤寒本不宜下，而以丸药大下之，更属非法，身热不去微烦者，虚热而烦为栀子证。大下伤中，当有或呕或利证，因以栀子干姜汤主之。

胡希恕按：方中伍以干姜，当有下利或呕之证，此辛苦合用，亦有泻心汤义。

【栀子干姜汤方】

栀子（擘）十四个，干姜二两。

右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。

胡希恕方解：此于栀子豉汤去豆豉加干姜，故治身热微烦而呕逆者。

【冯世纶推荐处方】栀子6克，干姜6克。

上二味，以冷水500毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升温服，再续水煎一次温服。

【冯世纶解读】本方主治里为上热下寒之证，六经归属当为太阴阳明合病。

８１．凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。

胡希恕注：栀子为消炎解热药，故凡用栀子为主的配剂，若病者久有微利，乃属虚寒，慎不可与服之。

８２．太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

胡希恕注：太阳病，心下有水气，若不兼驱其水，虽发汗出而表不解，故其人仍然发热。水停心下，则心下悸；水上犯，则头眩；至于身瞤动、振振欲擗地者，正如《金匮》所谓：“其人振振身瞤剧，必有伏饮”者是也，宜以真武汤主之。

胡希恕按：苓桂术甘汤证，只起则头眩，而真武汤证，头无时不眩；苓桂术甘汤证，只身为振振摇，而真武汤证，身瞤动、振振欲擗地。前者水气轻，还未陷于阴证，而此者，水气重并已陷于阴证了。

【真武汤方】

茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，附子（炮，去皮，破八片）一枚。

右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

胡希恕方解：既以茯苓、白术利水于下，又用生姜散饮于上。附子振兴沉衰，与茯苓术为伍且治湿痺。芍药缓拘急并治腹痛，故此治心下有水气、小便不利而陷于阴证者。若心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者，或四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利或呕者，均其候也。

【冯世纶推荐处方】茯苓12克，芍药10克，生姜15克，白术10克，炮附子15～30克。

上五味，以冷水800毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升温服，再续水煎一次温服。

【冯世纶解读】胡希恕老师谓本方为治心下有水气而陷于阴证者，阴证在表还是在里，还是在半表半里？未明确，即未明确六经归属。

解读本条，必须联系第28条和第316条，即原是太阳病兼有水饮之证，胡希恕先生反复强调：治不兼驱水但发汗，使津液大虚而陷于阴证。这时判断是否证在表，要看具体症状，28条的“仍头项强痛、翕翕发热”、本条的“汗出不解，其人仍发热”、316条的“少阴病，二三日不解”，都是说有表不解。本条的表证因汗出多而陷于阴证，即呈少阴表证，故解表仅能微发汗，同时必用附子强壮沉衰，故治疗不能用麻黄、桂枝发大汗，只得用生姜小发汗，并佐以附子强壮发汗，解少阴之表。同时因有心下悸、头眩、小便不利等为里有寒饮，即属太阴，治用苓术佐附子强壮利水，故本条之方证，即真武汤证，可明确为少阴太阴合病证。

８３．咽喉干燥者，不可发汗。

胡希恕注：咽喉干燥者，为津虚内热之候，发汗则伤津助热，故不可发汗。

８４．淋家，不可发汗；发汗必便血。

胡希恕注：久患淋病的人，谓为淋家。淋家则津液虚组织枯燥，再发其汗，则必便血，所谓夺汗者亡血是也。

８５．疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。

胡希恕注：疮家久失脓血，虽有外邪身疼痛，亦不可发汗，汗出益损其津血，组织枯燥，则必痉。

８６．衄家，不可发汗；汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。

胡希恕注：久病衄血，谓为衄家。衄家血亡于上，汗出则头部津血益少，血不充于面，则额上陷；脉失柔润则紧急；血不足以栄养目系，故直视不能眴；心血不足，故烦躁不得眠。

８７．亡血家，不可发汗；发汗则寒栗而振。

胡希恕注：素有吐血、便血以及外伤大出血者，皆得谓为亡血家。亡血者，多虚无汗，故不可发汗，若强发亡血家汗，势必使其虚极而陷于阴寒，则必寒慄而振也。

８８．汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹馀粮丸。

胡希恕注：久患自汗盗汗之人，谓为汗家。汗家津液素虚，若重发其汗，更使津虚血少，必致心气不足、恍惚心乱；尿道失润，故小便已而阴疼，可与禹馀粮丸。