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经方医学互动同修班（十） １０７．伤寒八九日，下之，胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 胡希恕注：伤寒八九日，常为病传入少阳而现柴胡汤证的时期，医不详查而误下之。今胸满而烦，柴胡证还未罢，热伴冲气以上犯，故烦且惊；水不行于下，则小便不利；热结于里则谵语；湿郁于外，则身尽重而不可转侧，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 胡希恕按：在少阳病篇有“少阳中风两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”的说明。由本条之胸满烦惊可知为误下少阳柴胡证的结果。 【柴胡加龙骨牡蛎汤方】 柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜(切)、铅丹、人参、桂枝(去皮)、茯苓各一两半，半夏（洗）二合半， 大黄二两，牡蛎（熬）一两半，大枣（擘）六枚。 右十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。 胡希恕方解：此于小柴胡汤去甘草，而加治气冲的桂枝、利水的茯苓、通便的大黄、和镇静逐痰以止惊悸的龙骨、牡蛎、铅丹，故治小柴胡汤证二便不利、谵语烦惊、身重不可转侧者。 【冯世纶推荐处方】柴胡12克，生龙骨15克，生牡蛎15克，黄芩10克，生姜15克，人参10克，桂枝10克，茯苓15克，半夏15克，大黄6克，大枣4枚。 上十一味，先以冷水800毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升，温服。再续水煎一次温服。 【冯世纶解读】胡希恕老师指出：本方证为柴胡证未罢，又见热结于里，湿郁于外，可知为太阳少阳阳明太阴合病证。 １０８．伤寒，腹满、谵语、寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。 胡希恕注：腹满、谵语，为阳明里实证。寸口脉浮而紧，为太阳伤寒脉，此为表里俱实的二阳并病。谓为肝乘脾，不可解。 １０９．伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满、自汗出、小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。 胡希恕注：伤寒发热，啬啬恶寒，为邪在表。大渴欲饮水，为里有热。饮水多，其腹必满，若自汗出，则表当解。小便利，则热随饮去腹满亦当自消，故谓其病欲解此亦二阳并病之属。谓为肝乘肺，不可解。 胡希恕按：以上二条，《医宗金鑑》谓似有遗误，可信。 【冯世纶解读】本条条文有遗误，《金鉴》已作证，经方的六经来自八纲，不用五行，肝乘脾、肝乘肺为五行家言，可知为后人加入。 １１０．太阳病二日，反躁，反熨其背而大汗出，火热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语；十余日振栗，自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数，而反不数及不多。大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。 胡希恕注：太阳病二日，一般则不躁，今里有热汗不出，故反躁。本宜兼里热的大青龙汤以发汗，而反用火以慰其背，而逼取大汗出，以是则火热入胃，胃中水竭，势必至躁烦发谵语。十余日振慄自下利者，此为欲解也，乃一倒插笔，意是说，此病须十余日后，津液复、胃气和，且必发作振栗、战汗和自下利的瞑眩状况，乃能自愈。以下仍继续说明证候。 由于胃中水竭，阳明内结津液不布于下，故其汗从腰以下不得汗、欲小便不得；反呕，欲失溲，足下恶风者，热壅于上而阳绝于下也；大便硬者，小便当数，今由于津液内竭，则小便反不数，及不多；大便已，即上之十余日振慄自下利者，头卓然而痛，亦发作的瞑眩一证；其人足心必热，为津液复胃和谷气下流的征验，故病得愈。 胡希恕按：此言火刼大汗出，因致火热入胃，胃中水竭证。 １１１．太阳中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还。腹满微喘、口干咽烂、或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰、捻衣摸床、小便利者，其人可治。 胡希恕注：太阳中风证，本宜桂枝汤以解肌，而医反以火劫发其汗，邪风更被火热，迫使血气流溢失其常度。风火均属阳，因谓两阳相薰灼，而使其身发黄色；火亢因盛于上，逼血妄行则欲衄；水竭于下无以为溺则小便难；气血俱虚竭，身体则枯燥，热亢津虚，故只头汗出，颈以下则无汗；阳明内结，故腹满微喘；火气上炎，则口干咽烂；或屎成硬，则不大便，而久则谵语，甚者气逆至哕；手足躁扰不宁、捻衣襟摸床沿，更属意识丧失的恶候，若津液有所恢复，而小便利者，其人还可救治，否则不堪设想了。 胡希恕按：此承上条申明火劫发汗的非治，并最后提出小便利者其人可治，以示治病须顾虑津液亡失的要旨，或存或亡，生死所关，医者不可不知。 １１２．伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 胡希恕注：伤寒脉浮，本宜麻黄汤以发汗，而医竞以火迫使大汗出，以火助热而又大量亡其津液，则必致惊狂、卧起不安的剧变，宜桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救汤主之。 胡希恕按：伤寒本属表实热证，以火助热邪因更甚，津液大量亡失，导致气冲饮逆，此奔豚惊狂之所以作也。本方能治火劫的逆治证，故特名之为救逆汤。 【桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方】 桂枝三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚，牡蛎（熬）五两，蜀漆（洗，去腥）三两，龙骨四两。 右七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，加蜀漆牡蛎龙骨。 胡希恕方解：于桂枝去芍药汤，加祛胸中痰结的蜀漆和镇惊悸的牡蛎、龙骨，故治桂枝去芍药汤证、而胸腹动悸、惊狂不安者。 【冯世纶推荐处方】桂枝10克，炙甘草6克，生姜15克，大枣4枚，生龙骨15克，生牡蛎15克，蜀漆10克。 上七味，先以冷水800毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升，温服。再续水煎一次温服。 【冯世纶解读】对本条的亡阳，胡希恕老师注解为亡津液，是经方的独特概念。对癫狂的论述，《内经》与《伤寒论》截然不同。如《素问·至真要大论》曰：“诸躁狂越，皆属于火”。《难经·二十难》曰：“重阳者狂，重阴者癫”，《素问·脉解篇》曰：“所谓甚则狂癫疾者，阳尽在上，而阴气从下，下虚上实故狂癫疾也“。即把狂的成因，主要归结为火热、重阳。而本条论述为亡阳，从中可窥探两者理论体系的不同。 本方证属太阳阳明太阴合病。 １１３．形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火必谵语。弱者发热脉浮，解之当汗出愈。 胡希恕注：病亦发热恶寒而无汗，形同伤寒，但按其脉不弦紧而弱，弱者为津液内虚，故其人必渴。津虚更不可以火劫逼汗，若被火，则胃中燥，必谵语。弱者发热脉浮，只宜轻药解之，当使微汗则愈。 胡希恕按：仲景虽未出方，但已明示治法，读者试参阅桂枝二越婢一汤条，便知注家所见之误。 【冯世纶解读】这里的“注家所见之误”，胡希恕先生主要是指后世有的注家对“弱者必渴”、“弱者发热”，是“温病表证与伤寒的鉴别”，对经方的伤寒和温病概念皆不清，对27条亦就难于理解。 １１４．太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。 胡希恕注：火薰亦古人一种劫汗法，如今的火炕、温覆使汗出类同。 太阳病，以火熏之，若不得汗，则邪热不得出，因火反盛，故其人必躁。太阳病期间而不解者，传里势必便血，此因火攻所致，故名之为火邪。 １１５．脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。 胡希恕注：脉浮热甚，宜适证选用石膏配伍的发汗剂解之，而医反灸之，不知此本表热实证，而实证以治虚寒的方法灸之，邪无从出，反因火而动，上炎伤肺，势必必咽燥吐血。 １１６．微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆；追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。 胡希恕注：微数为虚热的脉应，虚热者更不宜灸，因火亦为热邪，热以济热，则必使人烦逆。本来津血虚，以火灼津液益使其虚，故谓为追虚；本来邪热实，以火助热更增其实，故谓为逐实。其结果必使血散脉中而后已。要知灸火的气势虽微，而乘虚内攻而确实有力，终必至热亢津竭，而使其焦骨伤筋，血难复也。 116（续）.脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解。 胡希恕注：脉浮为病在表，宜汗以解之，若用火灸之，则邪无从出，反因火而益盛，故表不得解。病从腰以下必重而痹者，即由于不得汗出，则邪郁集于体表的水分乃重着于腰以下而为痹，此虽同湿痹，但因火所致，故名火逆。欲自解者，即指灸后的重痹言；必当先烦，烦乃有汗而解者，此亦阳气重于表，欲汗解而必发瞑眩，此烦即瞑眩的轻者，何以知之，因脉仍浮，故知其必汗出解也。 １１７．烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。 胡希恕注：本当汗出而解的太阳病，而以烧针令其汗，乃非法的治疗，若不慎针处被寒(即感染)，因致红肿如核者，更必导致奔豚的发作，而为气从少腹上冲心的证候，宜灸其核上各一壮，以治针处肿赤，另与桂枝加桂汤，治奔豚并亦解外。 胡希恕按：奔豚即气上冲的剧烈者，乃一种发作的神经证。《金匮要略》谓“奔豚病，皆从惊恐得之”。此之所谓惊恐，不是指来自可惊可恐的外界刺激，而是指发惊发恐的自身神经证。若瘀血、痰饮诸病均可致惊恐的发作，尤其非法的治疗，更易使之发惊恐，例如“少阳中风两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”，又如“太阳伤寒者，加温针必惊也”，奔豚病，即常在此惊恐神经证的基础上而发生的，本条的烧针令其汗，亦正犯太阳伤寒加温针的逆治，再加针处感染，更给神经以猛烈刺激，未有不使其惊发者。另由于烧针劫汗太过，更易导致急剧的气上冲，所以必发奔豚也。 【桂枝加桂汤方】 桂枝(去皮)五两，芍药三两，生姜（切）三两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十二枚。 右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也。 胡希恕方解：于桂枝汤加重其用量，故治桂枝汤证，而气上冲剧甚者。 【冯世纶推荐处方】桂枝15克，白芍10克，炙甘草6克，生姜15克，大枣4枚。 上五味，先以冷水600毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升，温服。再续水煎一次温服。 １１８．火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。 胡希恕注：如前所述的火逆(116条)证，病仍在表，即不自愈，亦宜汗解，下之已误，烧针再误，故病不解，而更烦躁不安者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。 胡希恕按：此烦躁亦惊狂之渐，故用桂枝甘草以解外加龙牡以治烦惊。 【桂枝甘草龙骨牡蛎汤方】 桂枝(去皮)一两，甘草（炙）二两，牡蛎（熬）二两，龙骨二两。 右四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。 胡希恕方解：此于桂枝甘草汤加龙骨牡蛎，故治桂枝甘草汤证胸腹动悸而烦躁不安者。 【冯世纶推荐处方】桂枝6克，炙甘草10克，生龙骨15克，生牡蛎15克。 上四味，先以冷水600毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升，温服。再续水煎一次温服。 【冯世纶解读】本方证属太阳阳明合病。 １１９．太阳伤寒者，加温针必惊也。 胡希恕注：温针即烧针，为以火劫汗最剧烈者。伤寒表实，加温针迫使大汗出，势必亡阳而使惊也(可与112条互参)。 １２０．太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥、口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥、欲食冷食、朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。 胡希恕注：太阳病在表，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，若病自解，则脉应和，今关上脉细数，为胃虚有热之象，此由于医之误吐，使邪热内陷，故表证罢而胃不和也。若近一二日吐之者，胃气尚难自复，故腹中饥而口不欲食；若前三四日吐之者，胃气可稍差，但热不除，故不喜糜粥，而欲食冷食，因热壅于里，即冷食亦不能久留，终不免朝食则暮吐。此虽形似胃反，而实是医之误吐所致，不过此乃误吐的轻证，故谓此为小逆。 １２１．太阳病，吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。 胡希恕注：太阳病，宜汗不宜吐，而医误吐之，太阳病本当恶寒，今吐后反不恶寒者，以外邪内陷表证已罢也；不欲近衣者，则为热在里也，此因误吐，病已转属阳明病的内烦了。 胡希恕按：吐则胃中虚，表邪乘虚而入里转属阳明病。上条证较轻，而本条则较重，但均宜调胃承气汤不可不知。 １２２．病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。 胡希恕注：诊病人脉数，数为热，热则当消谷引食，今不能食而反吐者，此发汗太过，因致阳气微于外，膈气虚于内，邪气乃乘虚而入，脉乃数，数为外入的客热，热不在胃，故不能消谷，以胃中虚有冷饮，故吐也。 胡希恕按：发汗太过，精气亡于外，膈气虚于内，亦可使病传少阳，本条即暗示呕而发热的柴胡证。 １２３．太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与；但欲呕、胸中痛、微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。调胃承气汤。 胡希恕注：温温，同愠愠，即心中烦恼状。 太阳病十余日，表证已罢，其人心下温温欲吐，而胸中痛，有似传入少阳柴胡汤证，但柴胡证大便不应溏，今大便反溏，而且柴胡证胸胁满而腹不满，若谓大便溏腹微满则已转属太阴病，但太阴病则不应有郁郁微烦的里热证候，如此错综复杂的病，必是其人先于此时用过极吐下的药物所致无疑，果如此，则可与调胃承气汤，若不尔者，不可与之。但此心中温温欲吐而胸中痛、大便微溏，为极吐下后，胃气不和的结果，而非柴胡证，所以知其极吐下者，以呕的情况，故知之也。 胡希恕按：无论误治与否，吐后胃不和，呕不欲食为常，与谓胃承气汤以和胃气，亦是常规。胸中痛为吐后食道被伤，若非极吐，则不至此。 １２４．太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。 胡希恕注：太阳病六七日，常为病自表传里的时期，表证仍在，即指头痛发热等证还在的意思。里有所结则脉微而沉，结胸常见此脉，但反不结胸，其人发狂者，当是热和血瘀结于下焦，如是则少腹当硬满，若更审得小便自利者，则为瘀血无疑，下血即愈，抵当汤主之。 胡希恕按：素有瘀血潜伏于体内的人，往往由于外感续使邪热瘀血结合而发病。所以然者以下十五字，可能是后人注文，无何深意，可置之。本条所述与桃核承气汤证亦相似，但前只有少腹急结，而此则少腹硬满；前者有血自下，而此则非攻不下也。可见瘀血的为期较近，证较轻而易于攻下者，宜桃核承气汤；若瘀血已陈久，牢固难攻的重证，则宜抵当汤。 【抵当汤方】 水蛭（熬）、虻虫（去翅足，熬）各三十个，桃仁（去皮尖）二十个，大黄（酒洗）三两。 右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。 胡希恕方解：水蛭、虻虫均为有力的驱瘀药，合以以桃仁、大黄，故治较陈固的瘀血证、而大便不通者。 【冯世纶推荐处方】水蛭10克，虻虫10克，桃仁10克，大黄10克。 上四味，先以冷水600毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤200毫升，温服100毫升，大便通下则停服余药，大便不通，继服余药。 【冯世纶解读】本方证属阳明挟瘀证。 １２５．太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。 胡希恕注：太阳病，身黄，即有太阳病的外观，而同时有发黄疸之谓，但脉不浮而沉结，则病不在表而在里。少腹硬，即少腹硬满的简词，若少腹硬满，而小便不利者，为湿热在里的黄疸病，则与瘀血无关；若少腹硬满，而小便自利，并其人如狂者，则为瘀血证甚明，故以抵当汤主之。 胡希恕按：依本条所述，则黄疸亦有瘀血所致者，脉时一止而复来者，谓为结，此脉确多由于瘀血的关系，一般以大柴胡汤合桂枝茯苓丸或桃核承气汤证为多，须注意。 １２６．伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。 胡希恕注：形似伤寒无汗而有热，若因蓄水所致则少腹满，应小便不利，而今小便反利者，则非有蓄水，而有蓄血之为病也，故当下其血，宜用抵当丸。不可余药者，谓宜连滓服。 胡希恕按：里有停水和瘀血，均可使表里不除，二者均有少腹满的为候，须以小便不利或自利辨之。本条所述亦陈久性的瘀血证，以无如狂的急剧证，因用丸而不用汤。 【冯世纶解读】对不可余药，胡希恕先生解说有二，即一为不可用其他祛瘀药；二为连滓服。后者见于三个笔记。胡老后期做连滓服解，可能是以丸剂服法有关。在方解已说明：“此虽谓丸，但亦水煎，惟量小”，即服汤剂的不足四分之一。 【抵当丸方】 水蛭（熬）二十个，虻虫（熬，去翅足）二十个，桃仁（去皮尖）二十五个，大黄三两。 右四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时，当下血，若不下者，更服。 胡希恕方解：此虽谓丸，但亦水煎，惟量少，故治抵当汤的轻证或不宜猛攻者。 【冯世纶推荐处方】水蛭3克，虻虫3克，桃仁6克，大黄6克。 上四味，先以冷水300毫升浸泡1小时，煎开锅后15分钟，取100毫升温服，大便通下，或见黑便，止后服。若大便不通者，则再重新煎一剂服。 １２７．太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。 胡希恕注：太阳病的停水证，亦有不同，如小便频利，而水不停于下，但以嗜饮无度，停蓄胃中，则必心下悸，若小便少者，则又必水停膀胱，而苦里急也。 胡希恕按：水停于里，常使外有郁热，因以太阳病冠之。小便利和小便不利均里有留饮的证候反应。胃有留饮则心下悸；膀胱蓄水则少腹里急，为留饮所在的部位证候。 辨太阳病脉证并治中小结 太阳中篇至此结束，首先出示，太阳病无汗，即伤寒这一类型的发汗剂，有葛根汤、麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤等，它们均是以麻黄为主药的配方，而宜于太阳病无汗的表实证，但各有其固定的适应证，若用得其反，不但无益，而且有害，故必须细心对照地加以体会，要使心中有数才好。随后又详就桂枝汤和麻黄汤分述其不同应用。桂枝主表虚，麻黄主表实，究竟其虚实的本质是什么？亦必须通过它们的证和治，才能得到答案。中间大段是泛论汗、吐、下，用之不当，均足使亡血、亡津液，其结果可致为病变化多端，并相应地提出救治之方，若干姜附子汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、麻杏石甘汤、桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、苓桂术甘汤、芍药甘草附子汤、茯苓四逆汤、调胃承气汤、五苓散、茯苓甘草汤、栀子豉汤、真武汤等均属之，以上诸方，虽则是为救误而出，但中医讲求辨证论治，我们要通过条文，透视其适应证，凡有是证，即可用之，不必限于或汗、或下的误治後也。另又论述小柴胡汤及其加减方证，此本属于少阳病，为了阐明正邪交争这一病理关系，藉病传少阳的过程来讲，分外显得生动，易于理解。桃核承气汤，本应列于阳明病篇，但瘀血证的发作，常出于太阳病的期间，应急制变，因亦提出在前。以火刼汗，为太阳病所最忌，无论中风和伤寒均当禁用。被火变证亦多，并亦出示救治用方数则，如桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等，不过此和诸方一样，亦不要视作为被火救误的专方。最后又出治瘀血证的抵当汤丸，宜与桃核承气汤条前后互参，以探索其不同的应用征候。里有瘀血或停水均可致表热不除，二者均有少腹硬满，常以小便的利否辨之，对于治疗颇关重要。至于发汗禁忌诸条，均极重要，更须一一记熟。 【冯世纶解读】本次修订至此始悟：发汗禁忌为何在太阳中篇提出？细读胡老小结可知，本篇集中讲有关伤寒的发汗剂，即葛根汤、麻黄汤、大青龙汤等，这些都属大发汗的方剂，伤寒重证必适证用之则可愈病，但辨证不谨慎发汗太过则造成伤害，故论中许多条文大发汗、强发汗、误汗多指麻黄汤类方，如第20条的“发汗，遂漏不止”，胡希恕先生谓由于服麻黄汤所致。这里我们得到启示：用麻黄汤发汗解表，相比用桂枝汤更要严格谨慎辨明其适应证。
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