胡派三代经方病案解析思路 冯世纶教授案解析太阳病（表阳证）医案

冯世纶教授案解析太阳病（表阳证）医案

㈠桂枝汤、麻杏石甘汤、桂枝加龙骨牡蛎汤治反复发热案

张某，女，28岁，1967年8月3日初诊。

由于心情不佳，疲劳受凉，出现感冒发热，服A.P.C后，热退而胸闷、汗出、恶风、身微痛，口中和，不思饮，舌苔薄白，脉沉细、左寸浮。

脉左寸浮，舌苔薄白，恶风、汗出、身微痛，太阳中风。脉沉细，左寸浮，胸闷，桂枝去芍药证。口中和，不思饮，里无热。

综合分析：此为太阳中风表未解，为桂枝去芍药汤方证。处方：

桂枝10g，生姜l0g，大枣4枚，甘草6g。

因家住山区，买药不方便，问知家中有桂皮，即将桂枝改用桂皮1小片(1～2g)，甘草由东山坡自挖筷子粗约20mm，又加生姜3大片，红枣4枚合为1剂煎服。

结果：晚服1煎，眠中微汗出，诸症已。

㈡桂枝去芍药治感冒热退而胸闷案

安某，女，66岁，医师，2007年2月26日初诊。

反复发热2周。

患者于2月15日中午无明显诱因自感发热，测体温37.5C。至晚上出现寒战、发热、无汗，体温39.5℃，就近就诊于某医院急诊科，除自感发热口干、乏力外，无咽痛、体痛、吐泻、喷嚏、头痛等症，血常规示：WBCl.5×1012／L。在留观室静滴先锋霉素3天热不退，后又合用清开灵3天，静滴清开灵出现输液反应，寒战高热，用激素急救后缓，但热仍不退。停用清开灵，又用阿奇霉素及先锋霉素静滴3天，症状仍如上，遂收入风湿免疫科治疗。

当时症见：上午有汗，晚上寒战高热无汗，体温最高40.4℃，半夜汗出热退，畏风，如此天天反复，口干，乏力，脉浮，舌苔白腻。各种西医检查除血常规示：WBCl.2×1012/L，小便常规（镜检）：白细胞0～3个，余无异常。

综合分析：此为“时发热”——属营卫不和，定时而作的太阳病桂枝汤证。处方：

桂枝l0g，白芍l0g，炙甘草6g，生姜12g，大枣4枚，需啜粥温覆，1剂。

问：一诊时寒战高热，随后汗出热退，如此天天反复，是否属寒热往来之属，何不用小柴胡汤？

答：属寒热往来。《伤寒论》第54条“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”就是指这种热型，胡老认为这种“先其时发汗”即“治未病”之法。小柴胡汤所治之寒热往来，有心下痞硬、纳差、恶心呕吐等胃虚见证，除了这种，大部分的寒热往来都属桂枝汤证。惜今人受《伤寒论·伤寒例》“桂枝下咽，阳盛即毙”的影响，皆不敢用桂枝汤来退热，当年胡老收治了很多顽固发热病人，属桂枝汤证者亦多见。

2007年2月27日二诊。

服药后汗出多，未再出现寒战。微热，体温37.6℃，口干，乏力，脉浮，舌苔白厚腻。

患者发热，口干，汗出多为太阳阳明合病，符合麻杏石甘汤。但屋内暖气太热，考虑口干、汗出多可能与此有关，舌苔厚腻，因此，暂予麻杏苡甘汤以发表清热化湿。处方：

麻黄l0g，杏仁10g，薏苡仁30g，炙甘草6g，1剂。

2007年2月28日三诊。

服药后汗出淋漓，晚上未再出现寒战发热，但全身湿冷、怕风，难以入睡。此汗多亡阳也，予温化敛汗。

桂枝10g，炙甘草6g，生龙骨（同煎）15g，生牡蛎（同煎）15g，酸枣仁15g，3剂。

问：二诊服药后出现大汗出，是什么原因？

答：当时考虑得多了点。考虑口干、汗出多可能与屋内暖气太热有关外，又因其发热较久，体力消耗大，怕其胃虚，不敢用石膏，致清热之力不够，现回过头来想，还是用麻杏石甘汤贴切。此外，西药用了较久的抗生素及激素，致体虚，这可能也是大汗出的原因。

问：三诊大汗出，怕风，烦躁不得寐，是否与《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”相似，诊为少阴病，用桂枝加附子汤会不会更好？

答：正因为没有“小便难，四肢微急，难以屈伸”等津液大亏之症，故用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。

问：用酸枣仁何意？

答：敛汗、安神。药后汗止，稍疲乏，末再发热。

按：此病例较典型，一诊可作《伤寒论》第54条“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”的注脚。

二诊可作《伤寒论》第63条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”的注脚。

三诊可作《伤寒论》第112条“伤寒脉浮，以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安”及第118条，“火逆下之，因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡汤主之”的注脚。

并应与《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难．四肢微急，难以屈伸”相鉴别。

有人说《伤寒杂病论》是为救逆而设，确实，临床中病情瞬息万变，一个病除了掌握常见方证，重要的是不可死执一方，而应灵活针对现证处理——“知犯何逆，随证治之”，方能处乱不惊。

㈢半夏散及汤治喉痹案

张某，男，51岁，1968年11月26日初诊。

咽痛3个月，曾以清热解毒、养阴清咽等法治疗无效，医院认为是喉癌。视其咽喉，双侧扁桃体及咽后壁皆有多处脓点，常头痛，汗出，恶寒，口中和，不思饮，舌苔白腻，脉沉细，两寸浮。

脉两寸浮，恶寒，汗出，头痛，太阳中风。双侧扁桃体及咽后壁皆有多处脓点，外邪内饮之喉痹。脉沉细，舌苔白腻，口中和，不思饮，里寒太阴病。

综合分析：此为太阳中风表不解入里，津伤痰滞，呈太阳太阴合病，为半夏散及汤加桔梗诃子方证。处方：

清半夏12g，桂枝l0g，炙甘草l0g，桔梗6g，诃子6g。

结果：服药当天即感咽痛减轻，原方服半月，诸症消，咽及双侧扁桃体已无脓点。

㈣桂枝加龙骨牡蛎汤化裁治心悸案

万某，女，32岁，2007年2月26日初诊。

心慌7天余。患者7天前由于劳累出现心慌，并伴有心前区不适，全身乏力，ECG示：偶有室性期前收缩。近日心慌及早搏明显加重，故前来就诊。

现症见：汗出心慌，全身乏力，口干不欲饮，手心热，无口苦，眠差易醒，食纳差，大便偏干，2～3日一行，小便调，舌质淡，舌苔薄白，脉细。

虚汗出，手心热，为营卫不和的太阳病。患者坐着出汗，现代医学认为是自主神经功能紊乱，冯老认为是一种营卫不和的一种感冒状态。脉细，舌苔白，舌质淡，口干不欲饮，眠差，全身乏力，为血虚水盛之太阴病。心慌，心前区不适，水饮凌心故也。大便干，2～3日一行，此为太阴里寒，水饮内停，津伤所致，而非阳明腑实。

综合分析：辨证属太阳太阴合病兼有血虚水盛。拟用桂枝加龙骨牡蛎汤和营卫以调气血，镇动悸而敛心神，又重用定志丸（菖蒲、远志、炒酸枣仁）加强镇静安神之效。同时用当归芍药散养血利水饮，以除太阴之里寒。因“大便干，2～3日一行”，此为太阴里寒，水饮内停，津伤所致，而非阳明腑实。故方中重用白术，温阳升津液而通便，宜注意。处方：

桂枝l0g，炙甘草6g，生龙骨（同煎）15g，生牡蛎（同煎）15g，茯苓15g，白术18g，当归l0g，白芍10g，远志l0g，菖蒲l0g，酸枣仁15g。

3剂，水煎服。

结果：患者服用3剂后，心慌、期前收缩未再出现，大便、食纳、睡眠均正常，随访至今亦未复发。

按：全方共奏调和营卫、镇静安神、养血利水之效，切合病机，而收效甚捷。

㈤桂枝麻黄各半汤加减治皮肤瘙痒

案一、身痒

王某，女，13岁，2003年3月6日初诊。

自感身痒1周多，自服阿司咪唑（息斯敏）效不明显，白天痒轻，晚上痒较重，用手挠之起小丘疹，白天却看不到，有时感面热，无汗出，口中和，别无所苦，舌苔薄白，脉细寸微浮。

脉细寸微浮，舌苔薄白，面热，无汗出，表证。

口中和，别无所苦，未传阳明。身痒，水湿在表。

综合分析：证属外邪客表，营卫不和，与麻黄桂枝各半汤加白蒺藜、赤小豆。处方：

桂枝5g，麻黄3g，杏仁5g，白芍3g，生姜2片，炙甘草3g，赤小豆10g，白蒺藜6g，大枣2枚。

结果：上药晚上服1剂，身见微汗，身痒未再发作。

案二、面痒

李某，女，40岁，2007年4月5日初诊。

反复面部瘙痒5年，发作4天。每年到这个季节则作，刮风天更甚，皮肤每因瘙痒而鲜红成片，干燥疼痛，曾被确诊为季节性皮炎。纳可，寐安，口中和，二便调。舌体瘦，舌淡红苔薄白，脉不浮。

《伤寒论》第23条中言：面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。正与此病病机符合。

此为湿气郁于皮下不得解，微汗之，湿除则痒解。属太阳病，以桂枝麻黄各半汤加减。处方：

桂枝10g白芍l0g，炙甘草6g，生姜12g．大枣4枚，荆芥l0g，防风10g，白蒺藜12g，生龙骨（同煎）10g，生牡蛎（同煎）10g，炒槐花l0g，生薏苡仁30g，败酱草30g，赤小豆15g，当归l0g。

3剂。嘱禁食羊肉、鱼虾、辣椒等辛辣炙热之品。

问：此例脉不浮，为何辨证属太阳病而用发汗法？

答：桂枝麻黄各半汤证因无汗则邪仍未尽去，而在表的津液已有所亏，故脉必不浮。既不能单用麻黄汤大发汗以虚其表，单用桂枝汤解肌力量又不够，故用二方复合而小其剂。

问：痒不是属风吗？为何日发汗除湿止痒？

答：这是经方体系的概念，取类比象日“风”为《内经》体系的概念。邪气不得随汗而出则津液郁于肌表而为湿为饮为水，如麻黄汤证之体痛亦为体液充盈于人体体表，压迫肌肉、关节而成，肤痒亦属此类，仲景书中统称为“阳”，涵盖了津血、湿、饮、水、邪气等，这也是有别于《内经》体系的重要概念。

问：为何不直接用桂枝麻黄各半汤？

答：这有两方面原因，一来是个人经验积累及用药习惯，荆芥和防风辛温发汗有似麻黄，而有祛风止痒特长，故以之代麻黄，又加点生薏苡仁、败酱草、赤小豆、当归以养血以利湿；二来与经方在临床运用中遇到的阻力有关：经方药少而力专，便宜、高效为其特色，但现在人们看惯了用大方，药用得少，医院及药店都不满意，而且在患者需要代煎时每因量少被拒，只好加上点同类药起加强作用，特别是用点叶类药“以壮声势”，而且有时患者也嫌药太少、量太轻、价格太便宜而滋生不信任的念头，这也纯属无奈之举。

结果：1剂便痒止，3剂后皮损消失，除口略干，余无不适。停药后半个月未见发作。

按：此例可使人加强对桂枝麻黄各半汤的认识，也有助于人们正确认识到经方体系有其自身独特的概念。

㈥小青龙汤治咳喘案

大学实习跟随经方家宋孝志老师治验1例，体验较深：

王某，男，27岁，1961年12月14日初诊。

自幼患咳喘病，15岁以后加重，经西医多方诊治无效。10月份来本院治疗，前医以宣肺、润肺化痰方药多治无效，用黑锡丹过两，亦不见效果。现症见：喘咳重，不能平卧，不得已吞服麻黄碱、氨茶碱以平喘。胸胀满闷，气短，痰不易咯出，吐白泡沫清痰，自感周身冷，小便频数，张口则口水流出，舌苔厚腻黄滑，脉沉细滑数。患者满口涎水，故语言不清，却不时自语：服热药后吐黄痰，则症可愈，若痰不出，将憋死矣！精神消沉，痛苦万状。

喘咳重、周身冷、胸胀满闷、气短、吐白泡沫清痰，伤寒表不解，心下有水气。舌苔厚腻黄滑，脉沉细滑数，小便频数，里寒饮重，久郁有化热之势。

综合分析：辨证为外邪内饮，为小青龙汤方证。处方：

麻黄（泡去上沫）l0g，桂枝木l0g，五味子l0g，半夏12g，细辛10g，干姜l0g，白芍l0g，炙甘草l0g。

结果：12月21日来诊述服药3剂感身热，吐痰爽快，喘减已能平卧睡觉，口水减少，说话清楚，仍小便频，舌苔黄腻除，脉稍滑不数。前方加杏仁l0g，同时间服六君子汤。服1月，咳喘缓解。