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刘观涛按： 我们开通“经方医学：六经八纲读懂《伤寒论》”互动同修班。 定期为读者互动答疑[答疑并非标准答案，仅供大家参考，欢迎来信批评]。 互动回答邀请北京仲景学说专业委员会陶有强等委员志愿奉献。 学习班以中国中医药出版社刚出版的《经方医学：六经八纲读懂伤寒论》为教材。 本书为经方大家胡希恕、冯世纶两代教授逐条注解《伤寒论》，运用“六经—八纲—方证”经方医学体系，帮助让您真正读懂《伤寒论》。 枫寰 老师好，以前拜读过胡老讲稿，现在重新再读，加上冯老师的讲解，觉得又有一种新的感觉。 不过学生有一个小问题，第二条中风单言脉缓，第三条伤寒却言“阴阳俱紧”，此处“阴阳”有所指吗？为何“缓”前不加“阴阳”？谢谢老师。 互动答疑：对于脉紧，此处阴阳，是特指上、下，脉上下（寸关尺）俱紧。 对于脉缓，是指阳浮阴弱。此处阴阳，是特指轻按、重按。脉轻按为浮，重按为弱，此即脉缓。
东方逸学 看胡老讲读伤寒论，觉得真实，问一下，许多人认为第6条讲的是太阳温病，属于太阳病一类，也就太阳伤寒、中风及温病，本来就是一个分类不同，但临床上应该如何看待。 互动答疑：对于第六天所讲“温病”，理解成为“太阳温病（即太阳阳明合病）”，是一种观点；也有一种观点理解成“温病（即阳明病）”。这时候要根据具体的脉证，进行具体辨证，看到底是太阳阳明合病、还是单纯的阳明病。
栖梧 太好了！这本书正在通读第二遍，好多问题没琢磨明白，感谢师承学堂的礼物！ 第一个问题: 请问太阳病的辩证要点是提纲症三症必备还是但见一症便是？ 互动答疑：对于太阳病的提纲证，实际上并不全面，需要我们补充新的提纲，比如，瘙痒、水肿等。除了桂枝汤、麻黄汤，羌活胜湿汤、川芎茶调散证等，也属于太阳病。 所谓但见一证便是，是指一组能够达到辩证目的的特定症状，并非是所有的症状，但要是足以能够进行某证的诊断。
第二个问题: 太阳病提纲症中的脉浮和风温为病所强调之脉阴阳俱浮有何区别？ 分别见第一条与第六条中。谢谢！ 互动答疑： 脉浮，是指表证的脉浮。 脉阴阳俱浮，是指里热证的脉浮。此处阴阳是特指上、下，脉上下（寸关尺）俱浮。
梦琦 疾病如何从由表入里，再入半表半里呢？
互动答疑：麻黄汤证，传变为麻杏石甘汤证，再传变为小柴胡汤证。 梦琦 对于发热而渴，不恶寒的温病来说，可否用白虎加人参汤优于白虎汤，以人参可有益气生津的作用？ 互动答疑：可以啊，如果热盛津虚较甚，优先选用白虎加人参汤；对于热盛而津虚不甚，可用白虎汤。
婧 有一问题不解：胡老第二条注解讲，恶风甚于恶寒；第三条注解又讲，麻黄汤证的怕冷比桂枝汤证的怕冷更严重！请问该如何理解这两个解释呢？ 互动答疑：中风（恶风）的性质属于“表寒+里虚”，所以，相对于伤寒（恶寒）的性质“表寒”，中风比伤寒要病之程度更深重。 具体到麻黄汤证和桂枝汤证的怕冷，此处特指“表证”而言。则麻黄证因为表闭更为严重，故可比桂枝汤证的怕冷更严重。
１１．病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。 胡希恕注：病人的身表虽似大热，但其人反欲加覆衣被者，是外假热而内真寒也；病人的身表虽似大寒，但其人反欲去其衣被者，是外假寒而内真热也。 胡希恕按：寒热有真假之辨，医者不可误于表面的假象，便处方药，如于足逆冷的白虎汤证、颜面潮红的四逆汤证均属其例。 【冯世纶解读】本条的“皮肤”、“骨髓”，作内外解，说明疾病的内在本质和外在现象有矛盾时，当从病人的征象和喜恶作周密的观察和分析，才能判断出寒热在里还是在表，才能判定寒热的真假。 辨太阳病脉证并治上前11条小结 以上共11条，可视为太阳病的总论。太阳病即是表阳证，脉浮、头项强痛而恶寒，为此证最正确的概括特征。太阳病又可分为中风和伤寒二种类型，它们的区别，以自汗和无汗为主要鉴别点。中风由于自汗出，脉内水分被夺，故脉按之缓；伤寒以无汗，脉内血液充实，故脉按之紧。此外，另有一种形似太阳病的温病，不过太阳病热在表，虽发热而必恶寒；温病以热盛于里，故不恶寒但发热而且渴，亦易区分。急性病初作，大都出现表证，表证有阴阳二类，太阳病即表阳证，少阴病即表阴证。最明显的鉴别法，为发热恶寒和无热恶寒，即论中所谓“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”此均关于辨证的重要事项，学者应熟记。 【冯世纶解读】于11条后做小结，仅见于胡希恕老师后期笔记，显示经多年研究仲景书，体会深邃，学术思想臻于完善，亦显示此11条在冯世纶解读全书上，居于重要地位。 首先应明了，以上11条，是由神农至商周积累的《汤液经法》经验，又经汉晋诸多医家包括张仲景、王叔和等，经多次整理的《汤液经法》原文，其条文是在古代积累的方证经验基础上，上升到理论的总结，这便是古代一代一代的经方家，用八纲理论总结的方证经验，至张仲景时发展为六经辨证理论体系。这11条体现了反复整理、反复临床实践的结果，因此具有纲领性、逻辑性、系统性，也就最具科学性。惜王叔和以《内经》的学术观点注释仲景书，使后世难于理解原文。 胡希恕于此做一小结，是正告医家，读仲景书首先要具备正确的入眼功夫，这便是以八纲解六经，伤寒、中风、温病、风温等病证概念，在仲景书有明确科学地说明，是经方原有的理论体系的概念，是与《内经》不同的概念。真正读懂这11条，再读全书将变得容易理解。尤其值得注意的是，明确指出“七日愈”、“六日愈”、“欲解时”是附会运气学说，不可信，明此可以解脱误解传统。 １２．太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 胡希恕注：外为阳，内为阴，阳浮而阴弱者，谓脉有浮于外而弱于内的形象，即轻取则浮，但重按则甚缓弱之意。阳浮者，热自发，谓阳浮之脉，为发热之应。阴弱者，汗自出，谓阴弱之脉，为汗出之应。啬啬，为缩缩状。啬啬恶寒，即缩缩然而恶寒也。淅淅，为身被冷水状，淅淅恶风，谓淅淅然而恶风如身被冷水也。翕翕，为合而不开状， 翕翕发热，谓邪热郁集于体表，翕翕然而难开也。气冲热壅，故鼻息有声而干呕也，此为太阳中风证，桂枝汤主之。 胡希恕按：如前所述，太阳病本是机体欲借发汗的机制，自体表以解除疾病的为证反应，亦即《内经》所谓“邪气交争于骨肉者”是也。邪指病邪，气指精气（即津液），今得汗出，理应表解不复发热，而反复发热表不解者，是精气虚，不足以胜邪也，故以甘温滋液的桂枝汤，复汗以解之。 【冯世纶解读】岐黄之术与农伊之术，皆产生于我国古代，其理论各具特色，但有相通、相同之处，如八纲理论，胡老所引即属此，为了更容易理解桂枝汤，引用了《内经》有关内容。胡老笔记仅引“邪气交争于骨肉者”，但每次讲解，皆详述“阴阳交”内容，即《素问·评热病论》：“有病温者，汗出辄复热而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食，病名为何？岐伯对曰：病名阴阳交，交者死也。帝曰：愿闻其说。岐伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热，复热者，邪气也。汗者，精气也，今汗出而辄复热者，是邪胜也，不能食者，精无俾也。”这里主要是说：汗出身热是邪气盛，精气虚。汗出为精液外溢，此时邪乘虚入于肌表，正气为阳，邪气为阴，正气与邪交争于肌表故称阴阳交。此时精气流于外，邪气入于里，故病死。桂枝汤证虽不全同于《内经》所说的阴阳交之死证，但正邪交争于肌表、汗出身热的病机是相同的。桂枝汤的主要性能是甘温健胃，通过调和营卫使精气胜而表固，邪气不再入侵，故使汗止而热除，也即甘温除热的道理。而后世有注家认为，中风是中于风邪，桂枝汤是辛温发汗祛风邪，是望文生义、片面猜测，未能理解桂枝汤本方证，更不能理解桂枝汤加减诸方证。因此，有必要解读一下有关仲景对本方证的论述。 【桂枝汤方】 桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚。 右五味，呚咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，歠热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。 胡希恕按：《金鑑》曰：“桂枝汤，桂枝下有去皮二字，夫桂枝气味辛甘，全在于皮，若去皮，是枯木矣，如何有解肌发汗之功？宜删此二字”，此说是也，故去之，后仿此。 【冯世纶解读】后世注家皆认为是去皮外之粗皮，宜从后世注家。 胡希恕方解：桂枝、生姜均属辛温发汗药，但桂枝降气冲，生姜治呕逆，可见二药均有下达之性，升发之力不强，虽合用之不至大汗，并以均有健胃作用，合于大枣、甘草纯甘之品，益胃气而滋津液。芍药味苦微寒，既用以制桂、姜的辛散，又用以助枣、草的滋津。尤其药后少食稀粥，更有益精却邪之妙。故本方者，既是发汗的解热药，又是安中养液药，即所谓的“甘温除热”的良方也。 【冯世纶推荐处方】桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜15克，大枣（擘）20克。 上五味，以冷水600毫升毫升浸泡1小时，煮沸后改小火再煎15～20分钟，取汤150毫升，温服，之后喝一碗热稀粥，并覆盖棉被而卧，觉身有微汗则去被，在室内活动或坐卧休息，注意避风保暖。证解，停后服。不解煎第二煎服。 【冯世纶解读】原书药用剂量，结合现代煎服法，折合现代剂量有大概标准，即古之一两，今为一钱、或3克，书中桂枝三两，今用三钱，或9克、或10克，为约略之数，实际用量要结合临床。古代煎药用水，多以容积(合、升、斗)估算，煎得后，多是先服三分之一，之后据病情决定用药。故用药剂量与病情、服法紧密相关，书中有多处论述，宜注意。 桂枝汤方解，是认识桂枝汤方证的起步，真正认识还要看以下诸多方证。 仲景书把治疗中风的桂枝汤方证首先列出，是因表证以桂枝汤方证最多见，因表里、半表半里合病以桂枝汤加减的方证更多见。由临床观察可知，桂枝汤方及其加减方，不但能治疗急性病，亦能治疗慢性病，不但能治疗外感病、传染病，亦能治疗内伤杂病。 １３．太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。 胡希恕注：凡属太阳病，只若见其头痛、发热、汗出、恶风者，即宜桂枝汤主之，不要以为它是中风的专用方，自在言外。 胡希恕按：中医讲辨证施治，只若方证适应，用之即验，不必管它是什么病也。 【冯世纶解读】在这里，胡希恕老师强调：不能以为桂枝汤是中风专用方，要细心体会。同样不能以为麻黄汤是伤寒专用方，提示经方治病，重在辨方证，而不在辨病。因此有关桂枝汤方证的论述就有22条(包括《金匮要略》1条))之多，由桂枝汤加减的方证就更多了，以下集中论述桂枝汤和其加减方证。 １４．太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。 胡希恕注：几几，为伸颈状，即项背强急，俯仰不自如的状词。太阳病汗出恶风，是桂枝汤证，今以项背强几几，故更加主治是证的葛根治之。 胡希恕按：葛根汤，治太阳病项背强几几，无汗恶风者，而桂枝加葛根汤治项背强几几汗出恶风者，因谓为反汗出恶风，暗示二方应用的鉴别点，而用一“反”字传其神，古文简妙如此。 【桂枝加葛根汤方】 葛根四两，桂枝（去皮）三两，芍药三两 ，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚，甘草（炙）二两。 右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。 注：原书本方方名为桂枝加葛根汤，但实际组成是葛根汤，林亿有说明，故本书直改方药组成为桂枝加葛根汤。 胡希恕方解：葛根清凉解热解肌，主治项背强急，加于桂枝汤，故治桂枝汤证而项强急者。 【冯世纶推荐处方】葛根12克，桂枝10克，白芍10克，生姜15克，大枣（擘）20克，炙甘草6克。 上六味，以冷水600毫升浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150毫升，温服，再续水煎一次温服。 【冯世纶解读】葛根，《神农本草经》谓：“味甘，平。主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。”胡希恕老师对药味的解说，多依据《神农本草经》及仲景书，同时出自亲身多年体会，“葛根清凉解热解肌”即如此，是分析了有关的方证，对比麻黄、桂枝辛温而体会葛根为清凉。桂枝加葛根汤治桂枝汤证又见项背强几几者，仍是强调辨方证，而不是辨病。葛根有治项背强几几的特能，有汗出恶风者加于桂枝汤中治之；若无汗恶风者加于麻黄汤中；若喘而汗出、下利不止者加于黄芩黄连汤中……现今临床常见，不问寒热虚实，凡遇项背强几几即用葛根，甚至以降血压、扩张血管为目标，皆与经方理论相违，临床亦难以取效。 １５．太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。 胡希恕注：太阳病为在表，宜汗不宜下。误下后，其气上冲者，说明未因误下而邪内陷，病还在表，故可与桂枝汤，如前食稀粥覆取微汗法以解表。若不气上冲者，则已成误下的坏病，以无表证的存在，当然不得再与桂枝汤以解表了。 胡希恕按：古人于长期临床的实践中，得知气上冲为下后表未罢的应征，依此而用本方当可无误，不过为了探讨其所以然之理，仍有加以说明的必要。太阳病，原是机体欲以发汗的机转，自上半身广大的体表面，以解除疾病，此时自里以下之，正给机体机制以相反的打击，若机体的机能较弱，便不能保持原来的抗病机制，则病当去表而内陷；若机体的机能旺盛，反而振奋地与此逆治以回击，坚持了原来的抗病机制，气上冲即此振奋回击的一种反应。由于下伤中气，损津液，虽病还在表，也不宜用麻黄汤，而宜用桂枝汤。 【冯世纶解读】胡希恕老师强调桂枝降冲逆体悟于此。标明桂枝汤有调和营卫、益气解表作用外，还有降冲逆的特能。 |
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