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主编推荐：姜廷洲中医师，五味堂坐诊专家，亦是五味古法中医专家组成员。几十年来勤于探索古法中医的历史渊源与发展轨迹，挖掘伤寒经方临床应用。十年磨一剑而著《仲景心法探源》一书，本书是姜老师几十年临床经验的理论总结，从理论上对《伤寒论》探求和发掘，显明了中医理论体系的特点。 现姜老师发慈悲大愿，愿将本书在本平台独家连载刊登，与众中医同道分享，以提高诸位道友临床疗效。
《伤寒论》概述
一、辩太阳病脉证治
三焦气分 《伤寒论》以阴阳运行的规律开始立论。首先是以人体阴阳定位。人体阴阳就是三焦气分与少阳血分。三焦气分主泄而不藏，为太阳、阳明气化水液的场所，主阳气，主气化。太阳中风伤寒，邪气入三焦气分，为邪入人体阳位。邪在气分为泄而不藏，所以病在三焦气分易治易愈，用发汗、利水、吐下法，顺气势而导之，开门放贼，驱邪外出，治疗得当，可覆杯而愈。 三焦血分 邪入少阳，便入血分。邪入血分，是因气血不足，不能抗邪于外而入血分。邪入血分，邪入少阳则为两感病邪，也为太阳少阳并病，为太少两感。血分脏腑，主藏而不泄。邪入血分，则侵害脏腑。寒热邪气，易郁、易阻、易停滞，藏而不泄，其病难愈，必借少阳枢转，和阴阳，又配灸法、刺法或攻下清除法，随其实而泄之。 中于阳则溜于经，中于阴则溜于府 《伤寒论》经文，全身是宝，它是立体性的，多面性的，展示了它的医学理论，不仅从经文内容上构筑了六经脉法，三焦气血的理论学说，而且从框架结构上也构筑了外因邪气传变理论，与三焦学说，与中于阳则溜于经，中于阴则溜于府的传变规律。何为中阳溜经，中阴溜府呢？我们不能从文章内容里去找，只有从框架结构上去找。这真是闻所未闻。文章的框架结构上也有理论依据，这就是伤寒经文的独特之处，古人说经文有错简丢失。是不完全成确的。从文章的阴阳结构和框架结构上看，伤寒论是一本完整保留下来的经典著作。后人略有添加，从文风上都能看出。比如炙甘草汤后的结代脉解条文就是后人所加。 我们先看中于阳则溜于经，经文的第十二条桂枝汤证，就是中风，风为阳邪，阳邪中人，则为中于阳，中于阳则溜于经，是如何运行的呢？我们再看经文的十二，十三条，是桂枝汤的姊妹条文。第十四条，太阳病，项痛强几几者，就是太阳病阳邪传经的启示条文。反汗出恶风，是桂枝汤范围。而在桂枝证上多了项背强几几一证，是病已传经，必用行经之药，所以桂枝汤加葛根，仍命名桂枝加葛根汤。 实际上，中于阳不止溜于经，而更行于府，因为万病从土化，任何病也离不开中府。这就是以胃气为本的中心论，二十八条的桂枝去桂加茯苓白术汤，二十九条的甘草干姜汤，芍药甘草汤，调胃承气汤、四逆汤都是入府之方，再看葛根汤是风邪入经为主证。项痛强几几无汗。其实仍是桂枝中风证，只不过是入经以后，又无汗，所以于桂枝汤中加葛根麻黄。以葛根汤命名者，主要是要突出其病在筋，在上焦的主要特点。葛根汤后又是葛根加半夏汤，以治病入中焦而呕吐。接着又是葛根芩连汤，以治病在下焦而下利，从框架结构上，短短三方，不但显现了阳邪行经入府的传变。更加应用了三焦表中里，上中下的理论学说。 现在我们来看一看中于阴则溜于府的结构运用。第三十五条麻黄汤证，就是伤寒，寒者阴也。伤寒就是中于阴邪，为什么说中于阴则溜于府，难道它就不行于经，不是这样的，是为寒邪凛列。它象一张大网，从太阳之表直逼营卫之里，是一伤营卫二伤经络三伤骨节四伤太阴，所以太阳病头痛发热，身痛、腰痛，骨节痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。如若不伤经络，其脉当不浮紧。浮紧之脉就是寒伤经。经脉僵直而紧急。正因为寒邪伤了人体外躯体。而直入藏府。这就为中于阴则溜于府。这是理论。我们现在来看中于阴则溜于府的框架结构。麻黄汤后紧接着就是大青龙汤，是治疗表证兼有府热证的方剂。这表明阴寒之邪已入府化热。接着又是小青龙汤，是病入太阴之府（肺）化寒而水停心下。后面又有入太阴府化热而用辛凉解表的麻杏石甘汤。阴邪入府，变证多多，有桂枝甘草汤，苓桂剂之列。厚朴生姜甘草半夏人参汤，茯苓四逆汤，五苓散，调胃承气汤等等。都是中于阴则溜于府的方证。
少阳的枢转功能 太少两感中风证，病入血分与气分。血弱气尽腠理开，邪气因入，伤脏腑，寒热往来邪结胸，胸邪苦满不欲食，脏腑相连痛必下，邪高痛下故作呕，气分血分有枢转，脏腑相连经相传，正邪纷争寒热结，热在血中与脏腑，气血脏病为两感，证有万变说不完。心烦喜呕少阳证，心烦而渴胃中干，胁下痞硬心下悸，水停心下便不利，或渴或咳身有热，太少两感柴胡证，但见一证不悉具，柴芩参夏枣姜草（小柴胡汤），太少两感阳明结，腹中急痛脉弦涩，小柴加桂覆杯愈，少腹卒痛加黄芩，足前六两能救急，胸中苦满腹中痛，又加芍药三两中，太少两感传阳明，心下急痛呕不止，郁郁微烦大柴汤，柴芩枳夏芍姜枣，大黄一味少不了。 十三日病不解，过经谵语发潮热，病入胃腑化实证，调胃承气主谵语。 太少两感血结证，热结膀胱其人狂，凡属急结气血病，若有表证不可攻，表解乃可攻少腹，气血急结桃仁汤。胸满烦惊发谵语，一身尽重难转侧，三焦水停经腑伤，柴胡龙骨牡蛎汤，柴参姜枣龙牡铅，桂苓半夏大黄煎。太少两感伤寒证，首伤肝脏与血分，肝木克土腹满胀，阳明内结谵语生，藏而不泄刺期门。 肝乘肺经又克土，肺虚发热啬恶寒，土不治水腹必满，大渴欲饮脾胃伤，脏血为为病藏不泄，随实而泻刺期门。肝病木气旺，肝木克土，必然之理，名曰纵；肝木辱金，名曰横。两感携带病毒证，伤肝伤脾又伤胃，反辱肺金，阻塞水道，发热恶寒口大渴，两感病毒，入里化热，肝木克土，胃中干燥。 肝属木，木生风，最忌火攻。火攻大热入胃中，胃中干，水枯竭，烦躁，中气下陷，大便已，头卓然而痛，足心热，谷气下流。 火攻太阴入肺脾，邪风被火热伤血，血气流溢，失其常度，两阳相熏身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚，身体枯燥而烦。肝受寒，用火攻必惊狂，起卧不安，桂枝龙骨牡蛎救逆汤。 微数之脉，慎不可灸，也不可用辛温解表，因火为邪，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤经，血难复也。 脉微而沉，其人发狂，热在下焦膀胱。太阳随经，郁热在里，为血结，抵挡汤主之。 身黄脉结少腹硬，小便不利为无血；小便自利，其人如狂，血证谛也，抵挡汤。 太少两感，也有中风与伤寒。病在脏腑与血分，中风伤血，随经走膀胱，热注膀胱血腑伤；伤寒，伤肝脏与气血，肝与血受病，焦骨伤经血难复，外寒内热要分明，肝木克土又辱金，血瘀水阻气也凝，肝脏血筋主收藏，为藏而不泄，在治疗上用刺期门、大椎、肝俞、肺俞或局部疼痛处放血，配以活血化瘀攻下法，随其实而泻之。 太阳病，有结胸，有脏结，这是太阳病下篇，也是太阳病第三篇，这是《伤寒论》经文的精髓，也是本文的中心重点区。这是太阳与少阳并病，是太阳伤寒传入少阳，由少阳枢转而入血脉，入脏腑的病证表现。 真正的少阳病脉证篇只有十条提纲，而无下文。注家至今不晓其意。本篇出方，也不过仅仅一个小柴胡汤而已，但重点强调了少阳病不可汗、吐下、温针，若违禁则谵语，柴胡证罢，此为坏病。这个坏病是什么？坏在哪里？坏脏腑，坏肝脏。肝胆相连，都有坏的可能。肝木克脾土，若肝坏，脾也难逃其咎。通个诊断，知犯何逆，以法治之，这是少阳篇的重中之重。 真正少阳篇的内容在哪里？少阳主枢转，枢转三焦气水，与血脉相通，又与脏腑相连。《伤寒论》之精髓恰在于少阳主枢转，变化多端，在气，在血，在脏，在腑，无所不至。少阳主三焦气化，是从太阳之表到少阳之中，入脏腑之里。少阳篇的真正内容从94、95两条的小柴胡汤开始，其内容涉及少阳枢转的功能。小柴胡汤的往来寒热，乃少阳的枢转功能所产生。胁下硬满，是寒热结胸结在太阳三焦气化与少阳三焦血分。少阳胆腑，主气在胸胁。干呕不能食或默默不欲食，其寒邪已涉于肝与胃。肝胃不和，心烦喜呕，或病在上不在中，胸中烦而不呕；或病在中，有热而作渴；或病在中，有寒而腹中痛；或邪结少阳，胁下痞硬；或热在里，伤津血，血不养心而心下悸，小便不利；或热不在里而不渴，热外发而身有微热；或伤肺气而咳者，这都是少阳枢转的小柴胡汤证。这就说明，少阳枢转无所不通，无处不到。邪入少阳，变化无穷。观其脉证、知犯何逆，随证治之。 结胸证 病有结胸，有脏结，有热入血室，此乃太阳转入少阳，少阳转入脏腑而形成的。太少两感热在里，在血分脏腑里。 其实结胸证已经涉至脏腑，寸脉浮、关脉沉，名曰结胸。寸脉浮主有太阳表证，关脉沉，关脉主肝胃，其关脉沉，说明病已到肝胃。寸脉浮，关脉沉，已说明太阳阳气不足，不能护卫全身而浮于上焦，其肝胃已到不和的地步。 脏结乃脏气损坏至有形地步，西医可用仪器检测到。脏结无阳证，不往来寒热，或胁下有痞块不移，或脏器肿大，舌上胎滑津液多，水停三焦，肚腹胀大，病人胁下素有痞块，是脏腑病变在先。今太阳之伤寒传入肝筋，连在脐旁，痛引少腹，入阴经，随肝筋而结积，此名脏结，为死证。所以，脏结在西医所诊断下通常不是中期就是晚期。 结胸证是太阳伤寒传入少阳的典型症状，为太少两感虚证，为小柴胡汤证。大陷胸汤证是太阳少阳并病，寒实结于胸胁的寒热互结实证。结胸证病发于阳，则为结胸，病发于阴，结于胁下则为痞。 结胸又分中风与伤寒，也就是说，分阳邪和阴邪。风入少阳结胸者，项也强，如柔痉状，这就是说，风为阳邪，中于阳则溜于经，溜于经则项也强，如柔痉状，角弓反张，筋挛拘急，下之则和，宜大陷胸丸。大陷胸丸方是治疗胸胁疼痛，角弓反张的结胸证。大黄葶硝杏甘遂，取下为效。 阴邪即寒，中于阴则溜于腑。太阳伤寒入少阳，脉浮而动数，浮为有表证，动为痛，微有结聚，数为热，动数变迟，寒邪入里，膈内拒痛，行于腑，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，此为大陷胸汤证。大陷胸汤证有寒热结胸，有气血凝结在三焦阳明，从心下至少腹，硬满而痛不可近，为三焦大腹停水证。大陷胸汤主之，大黄，芒硝，甘遂。 小结胸证，正在心下，也是气血凝聚，不在胃中，脉浮滑为热在血分，为风邪所害。小陷胸汤主之，黄连、半夏、瓜蒌实。 热入血室 热入血室，太阳少阳并病，头项强痛（属于太阳），眩冒（属于少阳），大气下陷，时入结胸，胸如有重物压之，三焦水停，心下痞硬，血瘀阻滞，肝血瘀滞，头晕目眩，大气下陷，脑血不足，慎不可汗，血主收藏，肝主藏而不泄，慎不可汗，发汗汗出，则更伤津伤血。血枯竭，浓度增高，肝血不运，少阳不枢，阳明内结，谵语不止。 热入血室，血主藏而不泄，不可发汗，当刺大椎第一间，肺俞、肝俞，脉弦谵语者，当刺期门，随其实而泻之。 妇人中风，经水时断，此为热入血室，气血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。此说明小柴胡汤是治疗热入血室之主方。 热入血室，偏于风邪，气血双结，肢节烦疼微呕，心下支结，小柴胡汤加桂枝汤。 热入血室，偏于寒邪，胸胁满，气血微结，小便不利，渴而不呕，往来寒热，心烦，柴胡桂枝干姜汤。 柴胡桂枝干姜汤为热入血室之开结良方。蔡长福在治疗乳腺疾病时，病人乳核结痛，左乳房有多个结核，硬痛难忍，蔡老运用柴桂干姜汤加逍遥散、川芎，服用五剂，十天为一个疗程，一切症状消失。 结痞证 太阳痞证，痞证分水痞和气痞。若心下满，硬满而痛，为气血结胸。但满而不痛，按之硬，为水痞，按之自濡为气痞。 结胸证硬满而痛，为寒热结在血中。 结痞证硬满而不痛，为寒热结在三焦气分。水结则硬，气结则濡。水痞半夏泻心汤主之，夏芩参连草姜枣。 结痞亦有重证，有十枣汤证，其人漐漐汗出，发作有时，头痛心下痞，硬满作胀，引胁下胀痛，干呕短气，汗出不恶寒，此为三焦热湿互结证，十枣汤峻下逐水之力无以伦比。强人服三克，弱人服一克，一日不可再服，若病不除，明日更服。得快下利后，糜粥自养。十枣汤芫花轻盈，逐上焦之水，甘遂逐中、下焦之水，三焦之水无处不泄。十枚大枣，能护中气。又能使药力缠绵，润下之后要扶正气，体虚病重者不可用。十枣汤是治疗脏腑病变和积水的峻猛方剂，用之当慎。 心下痞，按之濡，气痞也。脉关上浮，大黄黄连泻心汤。 心下痞，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤。 腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不安，甘草泻心汤。 气上冲咽不得息，此为胸有寒，吐之，宜瓜蒂散。 脏结证 脏结证，病人胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴经者，此名脏结。脏结无阳证，不往来寒热。其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。 关于脏结证没有更多的论述。脏结证165条是承上启下条文，在条文下连出三条白虎加人参汤，就是讲脏结证，热在血中，在脏中。其一，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升的消渴证，是热在血中转胃中；二是，心烦，心下有留饮，背微恶寒的血热虚渴证；三是，渴欲饮水无表证。 此三用是指白虎汤，白虎加人参汤。凡见有表寒证不可用。时时恶风，背微恶寒，是阳气虚，里有热，渴欲饮水者，可用白虎加人参汤。在白虎三用法的条文下又出一刺法。太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩，当刺大椎、肺俞、肝俞。其刺法与140条结胸证如出一辙，不同的是彼不可汗，此慎不可下。其证是颈项强而眩冒，特别是眩冒之人，既不可下又不可汗。 以上白虎三用与刺法，主要说明太少两感入里伤肝而化热。肝主藏而不泄，病则脏中血有热，除热用白虎，配刺法，随其实而泻之。 太少两感 太少两感，伤寒五、六日，阳邪中于厥阴少阳。风中于阴，溜于腑，往来寒热，默默不欲食，小柴胡汤。太少两感中风，七、八日阳邪中于阳，风如血室化热，妇人结胸谵语，如疟状，如见鬼状，小柴胡汤加刺法。 太少两感，入筋络、入骨节，八、九日，风邪传经，风湿相搏，不能转侧，不呕不渴，风湿走表，脉浮虚而涩，桂附汤。 风湿相搏，风入骨节，骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出又短气，恶风又不欲去衣，身微重，甘草附子汤。 太少两感，八、九日，风热伤血脉，藏而不泄，就是胃中有寒之人，只要见脉滑，浮为风在三焦气分，滑为湿热在经血之中，当以湿热论处。血中湿热，顽固不化，胃中虽有寒，当以白虎汤主之，不会伤胃，还不需要加人参护气，只需用白虎汤直折其热。 太少两感，热伤血脉入脏，热伤血干津液少，血不养心心动悸，血液干涩，阻滞，脉结代，脏腑气血亏虚，血液干涩，供应不求，急用复脉汤。 复脉汤以桂枝、生姜、甘草补中益气，转大气；以人参、麦冬、阿胶，重用地黄一斤相武，大补气血；以麻仁通下焦之地道。实际这个炙甘草汤，转大气，补气血，通地道，用之得当，其功效应相当西医输血。 |
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