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脊柱外科手术中的微创技术正在越来越流行，由于许多潜在的优势，包括减少住院时间、失血量和术后镇痛需求，还有更早返回工作。随着经皮椎弓根螺丝钉技术适应证扩大，微创手术技术的细微差别也将扩大。本文将介绍几项基本原则，帮助脊柱外科医师安全地将 Jamshdi 针放入胸椎或腰椎椎弓根。 开放脊柱手术中涉及的椎旁肌肉剥离（图 1）可以造成肌肉去神经、增加肌肉内压力、局部缺血、坏死和血管再通损伤导致肌肉萎缩和瘢痕化。利用肌肉扩张入路的脊柱固定（图 1&2）最小化手术切口长度、手术空间尺寸和与脊柱手术显露有关的医源性软组织损伤数量。
1. 放置 II 到前后位（AP）。棘突应当在椎弓根之间中线以保证直接的 AP 投影（图 2a）。 2. 在皮肤上标记椎弓根外侧面位置。根据皮肤和椎弓根之间组织深度，皮肤切口应偏外侧（图 3）以便 Jamshidi 针在插入椎弓根时角度适当。 3. 通过皮肤切口放置Jamshidi针并「停靠」在椎弓根外侧面上（图 2a）,这被称为「3点钟」位置。 4. Jamshidi 针向椎弓根里前进 20 mm - 25 mm，确信针维持在椎弓根内壁的外侧（图 2b&3）。 5. 放置 II 到侧位。Jamshidi 针这时应在椎体内，没有穿破椎弓根内侧（图 2c）。 6. 沿着 Jamshidi 针放入克氏针并沿着轨道放下一个椎弓根螺钉（图 2d）。 7. 沿着克氏针放入最后的椎弓根螺丝钉（图 2e），确信不将克氏针前进穿破椎体前面。 图2. 经皮技术椎弓根螺丝钉插入的影像增强 X 线片示：(a)前后位 Jamshidi 针靠在椎弓根外侧面「3点钟位」； (b)AP 位针向椎体内前进 20 mm - 25 mm；(c)侧位，从侧位检查 Jamshidi 针位置；(d)侧位，克氏针和椎弓根螺钉；(e)侧位，插入椎弓根。 图3. 图解说明经皮椎弓根螺丝钉插入的解剖原理：从上向下看(a)上面， (b)后面，(c)侧面，(d)上面。 首先，根据患者体型做开始皮肤切口。 第二步，Jamshidi 针首先「靠」在椎弓根的外侧面「位置1」，在前后位影像增强器（II）X 线片投影。 第三步，Jamshidi 针前进 20 mm - 25 mm 使得针在椎弓根内侧边之上并进入椎体到「位置3」。 最后，在插入克氏针前的位置用侧位 II X 线片投影确认。 1. L5/S1 螺丝钉头靠近 L5 和S1 椎弓根成角，经皮牵引袖套可能在皮肤水平互相碰撞。解决方案包括在更低位置放置 S1 椎弓根螺丝钉或者使用「可弯曲」牵引袖套（图4），使得袖套可以在皮肤水平偏斜而不会互相碰撞。
2. 小椎弓根的套管插入术 中上胸椎的椎弓根尺寸小和 T1 - T4 水平椎弓根角度改变。对胸椎的经皮放置最大的挑战来自小椎弓根。 小椎弓根的套管插入术包括仔细评估术前 CT 扫描和前后位 X 线片以确保椎弓根可以插入套管。椎弓根宽度必须至少 3 mm - 4 mm 以便 Jamshidi 针能被导入椎弓根。
3. 多节段固定的皮肤切口选择 第一个想法是切口选择，如切口「排列」成一个直线表示一种连接棒非常容易插入的方面。患者有脊柱侧弯或创伤其椎弓根可能没有排成一个直线。 对于单节段固定，连接棒的插入不是困难而通常不成问题。对于多节段固定，错开排列的切口会造成连接棒插入困难。 图6. 多节段结构的皮肤切口术中照片。黑线显示所有四个切口排成直线，白线显示切口错开。 4. 多节段固定连接棒的插入 连接棒应该多长？ 牵引袖套之间的长度可以提供连接棒长度参考。 连接棒在插入前需要弯曲吗？ 试着从头至尾将椎弓根螺丝钉头置于相同高度以方便连接棒插入。例外的是创伤其可能需要复位操作。 连接棒应当从哪一端开始插入？ 连接棒应当从椎弓根螺丝钉头最靠近皮肤的那一端插入，能使容易插入和沿着椎弓根螺丝钉头导航（图 8）。 图7. 术中照片显示在一名需要多节段手术患者插入连接棒。连接棒插入可用半环技术（箭头）进行，确认连接棒位于筋膜层下（b，c）前进。总是在最靠近皮肤/浅筋膜层的椎弓根螺丝钉头开始插入。（d）轴位。 需要附加切口以插入连接棒吗？ 通常不必要，因为连接棒可以插入许多节段通过头盖形切口其通常是椎弓根螺丝钉插入最表浅。 5. 在硬化的椎弓根放置 Jamshidi 钉 硬化的或骨硬化症性椎弓根（象牙骨）里 Jamshidi 放置会很困难，少数需要放弃经皮技术而进行开放手术，用高速钻在椎弓根直接置入套管（图 9）。 图8. 轴位CT显示硬化的椎弓根可能需要使用开放技术放置螺丝钉。 今日福利： 回复口令「 置钉 」，下载获取《胸腰椎椎弓根置钉技术》PPT 长按下方二维码，一键即可关注！ |
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