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目 录
第一章协调、调度管理制度 第一节 紧急情况及重大医疗事件报告制度 第二节 医疗急救指挥调度工作制度 第三节 医疗事故及医疗差错内部通报制度 第四节 医务工作例会制度 第五节 医疗质量通报制度 第二章门、急诊管理制度 第一节 门诊工作制度 第二节 门诊导诊工作制度 第三节 院前急救工作制度 第四节 急诊室工作制度 第五节 急诊观察制度 第六节 急诊抢救工作制度 第八节 救护车管理制度 第九节 门诊分诊工作制度 第三章医疗行政、技术管理制度 第一节 会议制度 第二节 院总值班制度 第三节 院领导接待日制度 第四节 请示报告制度 第五节 查房制度 第六节 医嘱制度 第七节 病例讨论制度 第八节 会诊制度 第九节 医师值班、交接班制度 第十节 手术管理制度 第十一节 首诊负责制度 第十二节 转院制度 第十三节 转科制度 第十四节 危重病人抢救报告制度 第十五节 麻醉管理制度 第十六节 病历书写制度 第十七节 质量管理制度 第十八节 危重病人、特殊情况家属谈话签字制度 第十九节 医疗缺陷登记报告处理制度 第二十节 死亡病例报告制度 第二十一节 医技科室值班制度 第二十二节 医技检查申请报告制度 第二十三节 急诊医技检查制度 第二十四节 病人入院、出院管理制度 第四章护理工作制度 第一节 消毒隔离制度 第二节 分级护理制度 第三节 病区管理制度 第四节 查对制度 第五节 护理例会制度 第六节 工休座谈会制度 第七节 护理查房制度 第八节 护士值班、交接班制度 第九节 护理文件书写制度 第十节 饮食管理制度 第十一节 护士长夜查房制度 第十二节 探视、陪伴制度 第十三节 护理健康教育制度 第五章医院感染管理制度 第一节 医院感染管理组织制度 第二节 医院感染监测报告制度 第三节 一次性使用医疗用品管理制度 第四节 消毒剂管理制度 第五节 医院污水、废弃物管理制度 第六节 医院感染在职教育与培训制度 第六章血液管理制度 第一节 输血治疗同意书制度 第二节 临床输血工作制度 第三节 检验室值班制度 第四节 血液入库、出库管理制度 第五节 临床用血的申请和审批制度 第六节 输血前检查和交叉配血制度 第七节 临床输血的监护制度 第七章爱婴管理制度 第一节 爱婴医院管理制度 第二节 围产儿、5岁以下儿童 及孕产妇死亡病例报告制度 第三节 围产儿、5岁以下儿童 及孕产妇死亡评审制度 第四节 产房工作制度 第五节 出生医学证明领发管理制度 第八章开展新业务及教学管理制度 第一节 开展新技术、新方法管理制度 第二节 实习人员管理制度 第三节 进修人员管理制度 第九章医疗信息管理制度 第一节 病案管理制度 第二节 医疗卫生信息报表管理制度 第十章药剂管理制度 第一节 门诊西药房工作制度 第二节 门诊中药房工作制度 第三节 住院药房工作制度 第四节 处方制度 第五节 医院药品采购管理制度 第六节 药库管理制度 第七节 特殊药品管理制度 第八节 药品检验人员工作制度 第十一章传染病管理制度 第一节 传染病报告制度 第二节 住院病人传染病管理制度 第三节 食物中毒报告制度 第四节 职业病报告制度 第十二章健康教育制度
第一章协调、调度管理制度
第一节 紧急情况及重大医疗事件报告制度
【制 度】 1.医院接到重大灾害事故急救报告时，有关科室应立即报告120急救指挥中心。并及时调度全院急救力量参与抢救，并立即报告县卫生行政主管部门。 2.医院突然同时接收大批伤病员（10人以上）时，应立即报告卫生行政主管部门。 3.严格执行传染病报告制度。医院内短期成批接诊传染病人时，要及时报告。 4.医院发生医疗事故及重大医疗纠纷时，有关科室应立即报告院办公室，院办公室再逐级报告院领导及卫生行政主管部门。 5.需尽快做尸检以明确死因的医疗纠纷，应及时逐级报至卫生行政主管部门。 6.医院内一周内发生同源性感染病例超过3例者，应按规定立即报告卫生行政主管部门。 7.医院接诊救治一级速诊以上保建对象要及时向保建办及有关局领导报告。 8.涉及医院安全、正常秩序受严重影响事宜要及时向上汇报。 【监督检查】 1.各有关科室对应报告的事件应有制度，做到责任落实到人，不得相互推诿，不得故意隐瞒不报。对报告不及时或隐瞒不报的人员应有处理措施。 2.相关科室必须建立“紧急情况及重大医疗事件登记本”并认真登记。 3.对不及时报告及隐瞒不报者按责任程度分别追究当事人责任，直至撤职、解聘。
第二节 医疗急救指挥调度工作制度
【制 度】 1.医院各科室必须服从市急救医疗中心指挥调度室（电话120）的统一调度。 2.医院急诊室实行24小时值班制。值班人员必须坚守岗位，严格执行交接班制度，认真填写值班日志和交接班记录。 3.值班人员必须严格执行《紧急情况及重大医疗事件报告制度》，并认真做好各项记录。 4.与急救有关的人员必须保持24小时通讯畅通。确保急救指挥畅通无阻。 5.严格执行急诊首诊负责制。确保院前急救设备齐全完好，人员到位，保证接到“120”急救指令后5分钟内出车。 6.要严格实行就近、就地抢救的原则。急、危、重病人，生命体征不稳定时不得转院；因病床、设备和技术条件所限确需转院而病情又允许的患者，由首诊医生负责与转往医院联系，妥善安排后方可由专人护送至转往医院。双方医护人员必须书面进行病情交接。 7.急救指令任务执行完毕后，要将出车情况、病人病情及抢救经过如实详细记录并及时电话反馈给市急救中心指挥调度室。 8.急诊抢救领导小组每半年召开一次由医院各科室急救网络负责人参加的急救指挥调度协调工作会议，通报、研究、解决工作中存在的问题，并以书面材料上报县卫生局业务股。 【监督检查】 1.加强急诊科的建设，要有固定的人员编制，充实技术骨干，配备必需的抢救设备，提高应急能力。 2.建立健全急诊规章制度，制定急诊诊疗规范和技术操作规程。 3.对违反规章制度及技术操作常规、推诿病人、不建立留观病历或记录不详细等违规人员要坚决给予行政或经济处罚。 4.医院急诊抢救领导小组每年对各科室的急救调度工作和急救应急能力进行不定期抽查。
第三节 医疗事故及医疗差错内部通报制度
【制 度】 1.各科室对本单位发生的医疗事故及医疗差错应及时上报医院管理委员会，并对当事人进行相应的处理。 2.医院对发生的医疗事故及严重医疗差错作为医疗工作质控的一部份，以内部文件的形式通报。 3.通报发至各科室。 4.通报列为秘密级文件，可在医院内部会议宣读，但不得外传。 【监督检查】 1.被通报的科室应对自身存在的问题进行整改并在接到通报之日起７个工作日内将整改措施上报医院行政管理办公室。 2.各科室应组织学习通报内容,认真讨论、总结经验教训，以利提高质量。医院管理委员会要定期抽查学习讨论情况。
第四节 医务工作例会制度
【制 度】 1.医院每半年召开一次医务工作例会。 2.医疗质量管理领导小组应提前二天通知开会内容和地点。 3.会议主要内容： (1)讨论制定、修订医疗质量管理计划； (2)医院医疗质量现状及存在的问题； (3)各种投诉及纠纷的处理情况； (4)日常医疗质量管理工作中存在的困难和对策； (5)医疗质量控制工作的开展情况； 4.各参加人员必须根据会议通知的要求内容准备好书面总结或发言材料。 5.医院对医疗质量管理领导小组的工作给予综合评价并通报。 【监督检查】 1.医疗质量管理领导小组相关人员要认真学习医疗质量、医疗安全有关文件及法规。对目前医院存在的问题应有客观公正的态度。 2.医疗质量管理领导小组要有计划、有步骤地抓好医疗质量。 3.医疗质量管理领导小组有关人员必须定期下科室督查，并有督查记录备案。
第五节 医疗质量通报制度
【制 度】 1.医院对各科室医疗质量状况实行不定期通报制度。 2.通报内容： (1)经市、县医疗事故技术鉴定委员会鉴定，结果不是医疗事故，但院方确存在着医疗质量、医德医风或医院管理等方面的问题，这些问题虽然不是造成病人不良后果的直接原因，但事实上对病人的不良后果也负有一定责任的病例。 (2)对于反映各医院有关医疗质量问题的投诉，经调查确定的病例。 (3)院方与病人家属协调解决而未提请医疗事故技术鉴定的医疗纠纷。 (4)经卫生行政主管部门检查或由其它途径发现的医疗安全隐患。 (5)经本院检查或由其它途径发现的医疗安全隐患。 3.通报形式： 以文件或会议形式通报。 4.通报范围： 医院各业务科室。 【监督检查】 1.通报原则上每半年一期，特殊情况随时通报。 2.发现上述有关问题后，必须由医院“医疗缺陷鉴定委员会”对事件的性质做出鉴定，对有关当事人做出严肃处理。并在接到通报后15天内将处理意见报医院管理委员会。 3.组织有关部门及科室学习，吸取经验教训并有记录备查。
第二章门、急诊管理制度
第一节 门诊工作制度
【制 度】 1.门诊部主任应在主管院长领导下负责门诊的业务管理、组织协调、督促检查各科室的门诊工作。各科室主任则负责本科门诊的业务技术指导和考核。 2.门诊部的医疗、护理、医技、收费等各类人员由各科派出并相对固定。各科应派有一定经验、责任心强、服务态度好的人员出诊。必须配置足够的医护人员，保证门诊病人的及时就医。门诊人员调换时由科室与门诊部共同商定。 3.建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制、会议制度、“三查七对”制度、收入院制度、传染病报告制度等。要严格执行消毒隔离制度。门诊人员一律佩戴胸卡上岗。 4.对重病员、65岁以上老人、军人、残疾人等病员，优先安排就诊。 5.应尽量简化手续，方便病人。要有解决门诊“三长一短”及节假日医护人员不足的措施。对病人要做好分诊工作，认真诊治，做到科学治疗，合理用药，尽可能减轻病人负担。要认真书写门诊病历、处方及门诊日志。对病员要做到关心体贴，态度和蔼，耐心地解答问题。对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊不能确诊者，应及时请上级医生诊视。 6.门诊检验、B超、放射等各项检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定的范围。医师需加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。对病情不适于在门诊处置的病人要收入院或转院治疗。 7.门诊各科与住院处、病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，及时收容病人住院治疗。 8.门诊禁止吸烟，保持环境整洁、安静、秩序良好。 9.开展便民活动，为病人提供优质医疗服务。经常开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病及计划生育等知识。 10.门诊大厅公开设立病人意见本、意见箱及投诉电话；建立专门处理投诉的规章制度，接受群众的监督。 【监督检查】 1.医疗质量管理领导小组要协调、督查派赴门诊医护人员的落实，对不按协调要求保证门诊医护人员的科室负责人要追究责任，已派遣但漏岗误时的医务人员要承担相应责任。 2.检查内容包括： (1)制度落实情况； (2)解决门诊“三长一短”及节假日医护人员不足的措施是否有效； (3)各种便民、利民服务工作开展情况； (4)环境卫生是否整洁、良好。 3.医疗质量管理领导小组与门诊部主任、护士长必须每月一次检查门诊的医疗、护理质量，对存在的问题要及时登记处理。 4.对患者的投诉和来访要热情接待，及时登记，并在一周内拿出处理意见。病人不满意度调查，门诊部每月进行一次，医院每季度进行一次。 5.由医院管理委员会进行突击检查，每年不少于二次，并将检查情况在全院进行综合通报。
第二节 门诊导诊工作制度
【制 度】 1.门诊导诊人员必须熟悉本院、本门诊各科就诊情况及常规开展项目情况，保证能正确引导病人就诊。 2.导诊人员必须佩带胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁。必须准时上下岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。 3.要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，主动介绍医院概况、科室组成、医院设备及门诊各科情况等。 4.经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查。 5.见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供车床、轮椅服务；对年老体弱，行动不便者应搀扶到诊室就诊，合理安排优先检查。对用担架抬来的急危病人，应立即协助送急诊科处理。 6.负责发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为病人提供方便。 7.为病人免费提供开水及一次性水杯。免费发送《就诊指南》《健康教育处方》等卫生宣教资料。 【监督检查】 1. 2.检查内容包括： (1)是否有导医人员工作制度及职责和言行规范； (2)劳动纪律、考勤情况； (3)医德医风、服务质量等。 3.设立导诊人员检查登记本，公开接受患者监督。有奖惩措施及处理记录。
第三节 院前急救工作制度
【制 度】 1.院前急救值班人员必须准时接班，并熟悉了解上一班救护情况。 2.认真作好院前急救的准备工作，急救箱及常用急救器材完好率必须保证达到100％，并经常保持救护车车厢内的卫生。 3.值班人员接到呼救电话后立即通知出诊医生、护士和司机在5分钟内出诊，不得拒绝出车。 4.值班人员应坚守岗位，不得擅离职守。出车执勤时，对病人应有高度负责的精神，到达现场应立即检查病人，动作迅速，处理果断。对病人及家属要态度热情，文明礼貌，严禁争吵现象发生。 5.根据病员情况可就地抢救，待病情好转后再送回医院。若病情允许应尽快将病员护送回医院进行抢救。 6.出诊医生到达现场后，如病人已死亡，应详细询问病人家属或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属或在场人员。出诊医师不能开具死亡证明。 7.急救出诊途中不准擅自改变救护对象，若出现新的救护对象且病情确实危急，须经科室同意后，方可改变。遇有救护车辆损坏或交通事故不能行驶时，应及时向科室或120指挥中心汇报，请求另派救护车。 8.转送过程中，出诊人员应在病人身旁密切观察生命体征变化。如遇危急情况时，可送就近医院抢救。 9.医护人员出诊后，由院内相应科室当班医生负责增援急诊。如全部出诊或非专科医师值班，人员安排有困难，白天报医务科，夜间报院总值班安排有关科室医护人员增援急诊。 10.详细填写院前急救病历及已完成急救处理的措施，力求完整、清楚、准确、扼要，送转医院急诊室后应作详细交接。完成急救出车任务后及时向市急救中心指挥调度室（电话“120”）或有关部门报告。返回后及时作好补充抢救药物、更换物品等工作。 11.若遇突发性灾害事故（如集体食物中毒、重大交通事故、塌方、火灾等），科领导应组织足够力量亲临组织抢救，并及时将现场情况报告急救中心指挥调度室，通知有关医院做好接诊准备，或要求现场增援。并与公安、消防等部门进行协调，尽力完成院前救护任务。 【监督检查】 1.院前急救人员要对照工作制度执行情况自查、自纠。 2.科主任每周、护士长每日检查一次，发现问题及时解决，并建立检查登记制度。 3.科主任、科护士长需经常随车出诊，了解实际运作情况，听取病人及家属要求、建议，以便改进工作。 4.科领导要认真对待病人及家属的投诉或意见，妥善予以解决，并制定相应的奖惩措施。 5.主管院领导需每月检查、指导院前急救工作。 6.对各类人员定期进行技术考核，至少半年一次。
第四节 急诊室工作制度
【制 度】 1.急诊室工作人员，应以高度的人道主义和责任心，严肃、认真、迅速、敏捷地救护病人。急诊医师须由具有3年以上临床经验的医师担任。 2.急诊值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守，如有正当理由需短时间离开时，应有人替班，并应向值班护士说明去向。 3.护士接诊危重病人时必须要测量体温、呼吸、脉搏和血压。 4.急诊病人到院后由分诊护士根据病情安排就诊。值班医师必须坚决执行首诊负责制，不得无故拒绝接诊。 5.危重病人到院后，值班人员必须在5分钟内开始处置，需其它科室会诊时，可先口头邀请会诊，后补写会诊单及病历；需立即手术治疗的严重创伤病人应立即配血并直送手术室。 同时在转送过程中通知相关科室马上到手术室会诊手术。有手术条件的急诊科，应在急诊科就地处理。 6.遇有危及生命的急诊，必须分秒必争，在最短时间内集中医力进行抢救，同时报告上级。当职人员有权决定抢救费用签字。任何部门均不允许以任何理由延误抢救时间。 7.病情较重的病人应由急诊值班医师决定收留观或收住院，相应科室不得拒收病人。急诊留观病人观察时间一般不超过3天，需住院者应在24小时内收入院。 8.医护人员出诊后，由院内相应科室当班医生负责增援急诊。若人员安排有困难，或遇有大批急诊，须多方面配合抢救的，白天应向医务科报告，夜间则报院总值班，以便组织有关科室人员协助处理。 9.严格执行交接班及查对制度。急诊及留观患者应在床旁交班。急诊病人及抢救病人的抢救经过都应及时详尽地进行登记，做到项目完整、字迹清楚、准确无误。 10.护理人员应认真执行医嘱，严格执行“三查七对”等制度。值班护士交接班时，应检查一切急救用品的性能、数量及放置位置。如有缺损或不适用时应立即补充更换，并随时做好一切抢救病人的准备工作，保证急需。 11.重危病人入院时，由护士亲自护送，并与病区护士做好交接班。 12.多部位损伤或有多种疾病共存的患者，应先由病情最危重的科室负责诊治，其他科室密切配合。 13.急诊抢救设备、药品应保证完好、充足；急救车必须保持车况良好，定时保养维修；并建立有相应的规章制度。 14.对传染病患者或疑似传染病患者，应做好登记及报告工作，并按常规做好消毒隔离。 15.遇有交通事故、吸毒、自杀等患者涉及公安、司法情况时，应由值班人员报告院总值班，通知有关单位。 16.任何部门或人员不允许以任何理由延误危及生命的抢救及拒收病人，违者承担相应责任后果。 【监督检查】 1.对急诊室各项制度执行情况，主管院长每月检查一次；急诊室主任每周检查一次；抢救设备、药品、救护车由护士长每天检查一次。必须建立检查登记本，及时记录每次检查情况。 2.科主任、护士长或副主任医师每天必须进行一次常规查房，遇特殊情况随时查房。重点对危重病人及（或）留观病人的诊治作出明确指导，同时对值班医护人员的在岗情况、病历、处方质量、医嘱执行情况等进行检查。 3.医院管理委员会进行突击检查，每年不少于一次，并将检查情况在全院通报。
第五节 急诊观察制度
【制 度】 1.急诊观察室实行24小时医师、护士值班制。凡需留观病人应由接诊医生开出留观医嘱，建立观察病历。 2.留观察患者，应由值班医生负责观察处理，及时写好留观病历及填写观察记录，并向值班护士详细交代病情、观察项目和注意事项。值班护士应认真巡视病室，做好护理观察记录。病人结束留观时由当班医生写出留观小结。 3.留观患者的医嘱，均须开具医嘱单(抢救时除外)，不执行口头医嘱，抢救时执行的口头医嘱必须及时补开。 4.严格交接班制度，交班时应在床旁共同查看患者。 5.留观时间一般不超过3天，病情好转或加剧时应及时处理。 6.留观期间必须严密观察病情变化，一经确诊立即收入院。留观病人诊断不明者要组织科院会诊，不允许因留观延误病情。 7.凡确诊传染病、精神病患者不得收入观察室，应及时与有关科室或专科医院联系住院或转院治疗。对疑似传染病患者，应及时报告，并尽快确诊，同时按常规做好消毒隔离作和登记报告工作。 8.值医生每天至少查房2次，重病人随时查房，科主任每天查房1次。 【监督检查】 1.科主任每周检查一次留观制度执行情况。 2.医疗质量管理领导小组及主管院长应对观察室工作情况每月检查一次。
第六节 急诊抢救工作制度
【制 度】 1.急诊抢救工作必须组织健全，分工周密，做到随时能投入抢救工作。院、科应根据实际情况逐步建立并完善各种急危重症的抢救程序。 2.参加抢救的医护人员要严肃认真，分秒必争，工作紧张而有序。由在场的最高职称医生组织抢救，必要时科主任、院有关人员共同组织抢救。各级人员应听从指挥，明确分工，密切协作。当抢救需要有关科室支持时，有关科室必须积极、及时地给予配合。病人需要转入病房时，要及时收治，严禁推诿。 3.抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等困难时，应及时请示上级医师，迅速予以解决。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，并及时记录。凡经抢救的患者，有详细病案及抢救记录，抢救工作告一段落时，应作小结。 4.抢救室是危重病人急救的场所，设备要齐全，制度要严格，一切急救用品必须实行四固定制度：定数量，定地点，定人管理，定期检查、消毒及维修，保证各类仪器材料性能良好。值班护士要详细交接班，并作好记录。 5.抢救中急救药物的空安瓿、输液空瓶、输血空瓶等要集中存放，以便统计与核对。 6.病人经抢救后，如病情稳定或允许移动时，应迅速送入病房、监护室或手术室继续治疗。若需继续抢救或进行手术者，应预先通知病房或手术室做好准备。病情不允许搬动者，应留在原地抢救治疗。 7.抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充，并保持清洁整齐。 【监督检查】 1.负责抢救室工作的护士每日清查各种急救药品、器材、抢救设备，确保完好、齐全。 2.急诊科主任、护士长需经常到抢救室巡视，检查、了解抢救工作的开展情况，以便及时发现问题，解决问题，并建立检查登记制度。 3.科主任每周，科护士长每日检查抢救室人员到位及工作情况，经常听取患者及家属的意见及建议，不断改进急救工作。 4.主管院领导每月一次进行实地检查、指导急救工作。
第七节 门、急诊为民、利民、便民工作制度
【制 度】 1.积极开展医德医风教育，树立高尚职业道德，严格执行医德规范。 2.门、急诊大厅设有专职导诊人员，主动帮助病人联系解决有关问题。应准备浆糊、笔、纸张等，随时为病人提供方便。 3.门、急诊大厅显眼处应张贴门诊专科、专家出诊排期表、专家介绍、就医指南，并公布各项医疗收费标准。 4.门、急诊大厅应免费供应开水，免费为行动不便患者提供借用车床、轮椅服务；候诊区要配备足够的候诊椅，各种标牌、须知一目了然；门、急诊场所禁止吸烟，配备有公用电话，安装电扇或空调，室内外环境美化整洁，为患者提供良好的就诊环境。 5.急病人所急，想方设法解决门诊“三长一短”问题，如提供分科挂号及预约挂号，划价收费在同一窗口完成等，尽量减少病人等候时间。 6.辅助检查应做到： (1)急诊化验检查项目2小时内出报告，平诊检查24小时内出报告（特殊检查项目除外）； (2)放射科普通平片，急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告； (3)B超、心电图、胃肠镜等常规检查项目应尽量缩短预约时间，争取做到随到随检，并能在检查后２小时内出报告。 7.开设方便门诊。 8.收费备足零钱，不得拒收分币，做到唱收唱付。 9.安装电视宣教系统，免费讲授及发放健康宣传知识和资料。 10.设立患者投诉信箱及电话，建立专门处理投诉的规章制度。 【监督检查】 1.医院领导班子应将“以病人为中心”，开展为民、便民、利民服务的工作摆到重要日程。院务会至少每季召开一次专题会议，门诊则每月召开一次，重点研究优质服务，方便病人就医。主管院长每月检查一次，门诊部主任每周检查一次。 2.检查内容包括： (1)是否有便民、利民服务措施及登记本； (2)门、急诊是否有专职导诊人员，有没有为病人提供咨询、导诊服务； (3)解决门诊“三长一短”措施是否有效，各项检查结果能否按规定时间出报告，并保证质量； (4)是否认真执行各项规章制度，言行规范是否文明礼貌。 3.建立为民、利民、便民工作登记本，接受患者的监督。
第八节 救护车管理制度
【制 度】 1.救护车必须保持车况良好，车容车貌整洁，并随时处于应急状态。值班司机接到急救指令后5分钟内必须出车。 2.使用救护车时值班护士必须详细登记出车时间、事由、人员等。 3.救护车的数量、车牌号和车载通讯设备必须报市急救中心指挥调度室（电话“120”）登记，以备检查和调配。 4.各单位救护车只作医疗救护专用，不得挪作它用。 5.救护车发生故障时，必须立即报告本单位医疗质量管理领导小组和急救中心指挥调度室，同时应尽快排除故障。 6.救护车每行驶5000公里必须进行一级保养（间隔保养），并按规定进行年审、二级保养和车辆的报废。 7.各医院必须服从急救医疗中心指挥调度室的调度，不得以车况为借口拒绝出车。 8.救护车上必须携带必要的抢救设备（详见附件1和2）。 9.救护车离开本院执行任务，须报本院医疗质量管理领导小组同意并上报急救医疗中心指挥调度室，以便指挥中心随时掌握全市救护车动向。 10.救护车出动执行120急救任务返回单位时，须向急救中心指挥调度室报告。 11.救护车在执行任务时，应自觉遵守交通法规，按规定使用警报器和任务灯。 【监督检查】 1.护士长、司机每天检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品，科主任每周检查1次，医疗质量管理领导小组每月检查1次，医院管理委员会随时抽查。每次检查均须登记并由相关人员签名。 2.救护车发生故障时，急诊室主任要督促检查司机及时排除故障或进厂维修。 3.救护车每行驶5000公里，科主任须督促检查司机进行一级保养。 4.科主任、护士长必须随时检查救护车的使用情况，并严防挪用救护车的情况发生。 5.使用救护车违规的人员，将在全院通报，情节严重者根据有关规定给予相应处罚。 6.医院管理委员会每年至少一次对各医院救护车装备及应急能力进行检查。
附件1： 救护车单元设备及药品的基本配置标准 一、普通型救护车单元设备车载型无线电台 防毒面罩 呼吸球囊 吸氧面罩 急救箱（包） 简易产包（含消毒手套） 听诊器 表式血压计 体温计 氧气瓶 给氧鼻导管（塞） 电动吸引器 口对面罩吹气管 喉镜一套（带电池） 气管导管、铜丝 牙垫 开口器 拉舌钳 环甲膜穿刺针 张力性气胸穿刺针 一次性静脉输液器 心内注射针 头皮针 一次性外导管针 止血带 各种型号一次性注射器 砂轮片 胶布 酒精盒 脱脂棉 敷料（大、中、小） 绷带、纱布 一次性无菌手套 一次性手套 剪刀 真空定型夹板 颈托 导尿包 木夹板 烧伤包 清创包 三角巾 敷料剪 镊子 止血钳 明胶海绵 药勺 针炙针 敷料箱 手电筒 额镜 软担架 二、监护型救护车单元设备 在普通型救护车单元设备的基础上，增加下列监护抢救设备： 除颤起搏心电监护仪 小型定压式人工呼吸机 电脑控制式输液泵 移动式担架推床 抗休克裤
附件2：每急救车单元药品 盐酸肾上腺素 异丙肾上腺素 可拉明 洛贝林 多巴胺 阿拉明 利血平 速尿 立其丁 西地兰 安定注射液 鲁米那注射液 吗啡 杜冷丁 纳络桐 司可林 苯妥英纳 颅痛定 654-2 复方氨基比林 阿托品针 灭吐灵 氨茶碱 止血敏 安络血 地塞米松 解磷定 利多卡因 10％葡萄糖注射液 安乃近滴鼻液 10％葡萄糖酸钙 硝酸甘油针 安定片 潘生丁片 心痛定片 扑尔敏片 异搏定片 麝香保心丸 复方降压片 阿托品片 去痛片 心得安片 50％葡萄糖注射液 硝酸甘油片 20％甘露醇 异搏定注射液 5％碳酸氢钠 林格氏液 外用药 生理盐水 75％酒精（棉球）2.5％碘酊（棉球） 红汞（棉球） 新洁尔灭 伤情识别卡：红卡——危重 黄卡——中重 蓝卡——轻症 黑卡——死亡
第九节 门诊分诊工作制度
【制度】 1.门诊分诊人员必须由有一定临床经验的护士以上人员担任。 2.分诊人员应仪表端庄，衣着整洁，佩戴胸卡，准时上岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。 3.要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，热情做好解释工作。 4.每天协助医师做好开诊前准备工作，如备好血压计、压舌板、各种检查申请单及整理诊台、诊床，并准备好浆糊、笔、纸张，随时为病人提供方便。 5.维持就诊秩序，编写就诊排队号码，依次叫号就诊，指导帮助病人填写病历封面，合理安排就诊及检查，尽量缩短候诊时间。遵守保护性医疗制度，尽量维持一医一患，保持诊室安静及良好的就诊环境。 6.对重病员、65岁以上老人、军人、残疾人等病员，要优先安排就诊。 7.每天登记专科、专家门诊出诊时间、工作量及其它统计工作。 8.发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为病人提供方便。 9.严格执行消毒隔离制度、每天下班前要用消毒剂擦洗台面、清理杂物，每天中午用紫外线消毒2小时，并做好登记，防止交叉感染。 10.下班之前必须关好各诊室、候诊室的电灯、风扇、空调、门窗及各种电器。 【监督检查】 1.护士长应进行一次分诊工作检查。 2.检查内容主要包括： (1)是否有分诊人员工作制度及职责和言行规范； (2)劳动纪律、考勤情况； (3)医德医风、服务质量等； (4)消毒隔离及统计工作情况。 3.设立分诊人员检查登记本，公开接受患者监督。有奖惩措施及处理记录。
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