控制心室率是房颤治疗的基本目标之一。室率控制的优点是安全、有效,病人易于接受。药物控制室率的成功率在80%左右。迄今为止的多项研究结果显示,节律控制和室率控制在房颤患者全因死亡、心血管死亡、脑卒中、心力衰竭进展及生活质量改善等方面无明显差异。所以2014英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)房颤指南指出目前无证据显示在预防卒中及降低死亡率方面控制心律治疗优于控制心率,因此治疗的主要目的是控制症状,对于大多数房颤患者,心率控制为一线治疗策略,除非是经过临床评估更适合节律控制策略的患者(如新发房颤和可逆原因导致的房颤)。
关于房颤心室率控制的目标,2010年发表于《新英格兰杂志》的RACE II研究入选了614例持续时间超过12个月的房颤患者,均采用控制心室率治疗。将患者随机分为心室率宽松控制组(静息心率<110次/分)和心室率严格控制组(静息心率<80次/分,中等度运动心率<110次/分)。结果表明,3年时宽松控制组和严格控制组主要终点的累积发生率是分别为12.9%和14.9%(90%CI 7.6-3.5; P<0.001)。宽松控制组较严格控制组有更多的患者达到了心率目标或靶心率[(304 (97.7%) vs.203(67.0%);P<0.001],并且只需较少的门诊探访[(75(中位数为0)vs. 684(中位数为2); P<0.001]。两组患者的症状及不良事件发生率相似。该项研究表明,在永久性心房颤动患者,宽松的的心率控制与严格的心室率控制同样有效并且更容易实现。 最新的2014 AHA/ACC/HRS房颤指南对于房颤心室率控制的推荐如下:
阵发、持续、永久性房颤患者,推荐使用β- 阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率(证据级别:B)。无预激的急性期房颤患者,推荐静脉使用β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,以减慢心室率;血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗(证据级别:B)。活动时出现房颤相关症状的患者,应该进行运动时心室率控制评价,按需要调整药物治疗以维持心室率在生理范围(证据级别:C)。
对房颤症状的管理治疗,心率控制(静息心率< 80 次/min)策略是合理的(证据级别:B)。无预激的危重患者,静脉用胺碘酮对心室率控制可能有用(证据级别:B)。当药物治疗不能充分控制心室率以及节律控制又无法实现时,房室结消融联合永久性心室起搏治疗可合理控制心室率(证据级别:B)。
只要患者保持无症状以及左室收缩功能正常,宽松的心室率控制策略(静息心率< 110 次/min)可能合理(证据级别:B)。当其他措施失败或禁忌时,口服胺碘酮对心室率控制可能有用(证据级别:C)。
有害:以前未曾尝试用药物进行心室率控制时,不应进行房室结消融联合永久心室起搏而改善心室率控制(证据级别:C)。失代偿性心力衰竭患者,不应使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂,由于可导致血流动力学障碍进一步恶化(证据级别:C)。房颤合并预激的患者,禁用地高辛、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂或静推胺碘酮,由于其可能增加心室反应,并可能导致心室颤动(证据级别:B)。永久性房颤患者,不应使用决奈达隆控制心室率,因为其增加卒中、心肌梗死、全身性栓塞或心血管死亡联合终点的风险(证据级别:B)。
作者:首都医科大学附属北京朝阳医院 刘兴鹏 来源:365心血管网 |
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