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这次我回到渭南小驻，恰巧赶上“正安青年医师培养计划”的师带徒活动，虽然计划中的学生只有四个，可是老师那里学习的人很多，跟我去年去的情景相仿，屋前屋后总是熙熙攘攘的学生。 自从上次孙老师累病了后，在大家的极力劝说之下，孙老师每天只看上半天，晚上就不看病了。即便如此，结束上午的门诊最迟也要到下午一两点钟。紧接着便是由一位师兄主持讲解的“医案分析”，主要是讨论当天的4-6个医案，从医案书写、病史、有效信息的提取，到医案的辩证思路等方面进行，也让在座的学生都各抒己见，我在的那几天是由台湾陈师兄主持的。接着每天晚上7点再开始讨论医案、包括孙老师每日专题。 短短的这几天，我有幸学习了“通降阳明法和叶氏茯苓饮的专题”、“麻杏石甘汤极其类方专题”、 “柴胡汤及其类方专题”、以及“杂病中湿热证的治法和胡黄连应用专题”。 现在就最后一个专题的学习知识点回顾温习。“学而不厌熟”“温故而知新”说的就是这种方法。 孙老师说湿热形成的直接原因是脾气加相火。“如油裹面”是形容湿热的难治。热因湿而缠绵不易去。老师说热代表一张生长、膨胀、浮，湿代表重浊和缠绵，容易阻滞气机。对于湿热的危害，老师比喻成酵母的性质，在热的环境下自然生长，就如同热的性质是浮长一样。凡是能自行长大的东西都是热，因为寒性是收敛，凝滞的。比如说妇科肿瘤、囊肿以及炎症引起的增生等，往往都是湿热，至少是热。再如皮肤上的痘痘，是湿热加风的居多，白癜风一般是风，而高出于皮肤的那就是湿热。红、湿、流水、瘙痒等都归于湿热，包括体重的急剧加重也是。因此，对于湿热病人，饮食一定要清淡，不能助长体内的湿热环境。对于湿热的治法是分离湿热。当然湿热也要看是热重于湿，还是湿重于热，治疗有所不同。对于湿而言，风能胜湿，芳香化湿，淡渗利湿、苦能燥湿等，一般在上焦用风药和芳香化湿；在中焦用苦温燥湿，如苏叶梗、苍术、厚朴等，加上苦寒药，这属于辛苦温法。湿热病中避免使用甘凉。 湿热的病理表现一般是“胀”，是气不通形成的一种症状。因此可以使用理气药的陈皮、大腹皮、槟榔、厚朴之类。在中上焦表现是恶心、呕吐、纳呆等用芳香化湿。在下焦则需要淡渗利湿如茯苓、泽泻、薏米之类。其根本目的还是为了分离湿和热。湿热的分离以小便的增加（尿多了或者尿量多了）为标志，小便未增加说明气机仍然未通。湿阻气机则阳气不得宣通。因此叶天士说通阳不在温，而在利小便，说的就是湿阻气机的道理。因此，归纳起来，上焦治法为芳化、中焦为苦温，下焦为淡渗。 对于湿重于热还是热重于湿，可以这样鉴别：如湿重则可能表现出虚寒的假象，如唇舌淡；如热重则可能表现阳热的假象，如脸红，手红，等。对于湿重，可以用蚕沙、枳壳、大腹皮、槟榔、化湿、泽泻、厚朴，苍术等；对于热重则以苦寒药居多；对于湿热胶结，可用大黄、胡黄连、山栀子、木通，皂角子等。 对于湿热为何要攻下，叶天士如是看待： “再论三焦不得从外解，必致成里结，里结于何？在阳明胃与肠也，亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。伤寒邪热在里，劫烁津液，下之亦猛，此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下，湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥无湿也。”-----叶天士《外感温热篇》 对于胡黄连的用法，《本草正义》说与川黄连同功效。唯沉降之性尤速，故清导下焦湿热，其力愈专，其效较川连为捷。内热痢脱肛，痔漏疮疡，血痢血淋，溲血泻血及疽疮等症，湿火结聚，非此不能直达病所，而小儿病积腹之实证，亦可用之。盖苦降直坠，导热下趋，最为迅疾，且不致久留中州，妨碍脾胃冲和之气耳。 胡黄连使用后容易开胃气，出现较强饥饿感。但是服用胡黄连期间，绝对要忌口生冷、肥腻。因生冷增湿，肥腻增热。如未忌口湿热不易除，反而容易腹泻。在使用胡黄连时，谨慎使用风药包括青蒿，因为风药升提，容易使大便成形；谨慎使用温补药，温升药物如黄芪，亦是如此。三焦为水液代谢的通道，湿热要从三焦水道而退。 湿热的形成主要在中焦脾胃，主要原因是脾虚或者饮冷所致，湿热下注后则在下焦。当然湿邪久居容易化热，也是湿热。
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