肢体经络病证

七章  肢体经络病证

概述

肢体经络病证是由于外感或内伤等因素，导致机体病变，出现肢体经络相关症状，甚或肢体功能障碍、结构失常的一类疾病。

肢体--即四肢和外在的躯体，与经络相连，具有防御外邪，保护内在脏腑组织的作用，在生理上以通利为顺，在病理上因瘀滞或失养而为病。

经络--是经脉和络脉的总称。经脉纵行人体上下，沟通脏腑表里；络脉横行经脉之间，交错分布在全身各处。《灵枢?海沦》篇说："经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。"揭示了经络与人体的有机联系。《灵枢?本脏》篇云："经脉者，可以行气血而营阴阳，濡筋骨

利关节者也。"概括了经络的功能作用。

生理--经络在人体，内联五脏六腑，外络四肢百骸，是沟通内外，联系上下，运行气血，输布营养，维持机体生命活动的网络系统。经络与脏腑，骨骼、筋脉，肌表等有机相联，既是躯体各部的联络系统，运行气血的循环系统，主束骨而利关节的运动系统，又是疾病传变的反应系统，抗御外邪的防卫系统。

病理--经络受邪，痹阻不通；脏腑戕伤，脉络受病，均可导致疾病的发生。

肢体经络病证涉及范围较广，本章仅就痹证，痉证、痿证、颤证、腰痛展开讨论。而与经络肢体相关的其它病证，将在本书相关章节或有关学科中讨论。第一节  痹证

定义

痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。

历史沿革

1．关于病名与分类

（1）《内经》不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归，预后等均作了较详细的沦述。

行痹、痛痹、着痹、热痹、阴痹

五痹：骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹

因感邪季节、患病部位及临床症状的不同，《内经》又有五痹之分。

《素问?痹论》曰："以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。"

（2）张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹、历节之名，

（3）历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名

"历节风"--巢元方《诸病源候论》

"白虎病" --王焘《外台秘要》

"白虎历节"-- 严用和《济生方》

"痛风"-- 未丹溪《格致余沦》

"鹤膝风"-- 膝关节肿大者      （王肯堂《证治准绳》）

"鼓槌风"-- 手指关节肿大者     （同上）

2．关于辨证论治

《金匮要略》提出历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。

王焘《外台秘要》述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称白虎病。

李中梓《医宗必读?痹》阐明"治风先治血，血行风自灭"的治则。

叶天士对痹久不愈，邪人于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。

范围

本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，

常见疾病如：

风湿性关节炎、类风湿性关节炎，反应性关节炎，系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、硬皮病、混合性结缔组织病、肌纤维炎、强直性脊柱炎，骨软骨炎、慢性纤维组织炎、腰肌劳损、肌腱炎、痛风等，它如增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现时，均可参考本节内容辨证论治。

病因病机

历代医家对病因病机的认识

（1）《素问?痹论》指出："风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。"

《素问?四时刺逆从论》云："厥阴有余病阴痹，不足病生热痹"。 《素问?痹论》还以整体观阐述了痹与五脏的关系："五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺"。并在预后方面指出："其人脏者死，其留连筋骨者痛久，其留连皮肤者易已。"

（2）《诸病源候论》在病因学上提出了"由血气虚，则受风湿，而成此病"。

（3）《丹溪心法》提出了"风湿与痰饮流注经络而痛"的观点。丰富了痹证的病机理论。

（4）清代温病学的形成，对热痹的病因病机有更充分的论述。

病因病机

痹证的发生与体质因素、气候条件，生活环境及饮食等有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件。邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。

一、病因

1．外因

外因为痹证发生的条件。

(1)感受风寒湿邪：久居潮湿之地，严寒冻伤，贪凉露宿、睡卧当风，暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等→风寒湿邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨→气血痹阻→风寒湿痹。

由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹，痛痹、着痹之别。

若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪--从阳化热；或风寒湿痹经久不愈--亦可蕴而化热。

(2)感受风湿热邪：久居炎热潮湿之地→外感风湿热邪→袭于肌腠，壅于经络→痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨→风湿热痹

2．内因

内因为发病的基础。

(1)劳逸不当：①劳欲过度，将息失宜→防御机能降低，汗出肌疏，外邪乘袭。②精气亏损，卫外不固；或激烈活动后体力下降

(2)久病体虚：①老年体虚，肝肾不足→肢体筋脉失养；②病后、

产生气血不足，腠理空疏，→外邪乘虚而入。

如《济生方?痹》所云："皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。"

（3）①恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物→脾运失健→湿热痰浊内生；②跌仆外伤→损及肢体筋脉→气血经脉痹阻→亦与痹证发生有关。

二、病机

1．基本病机

风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节，肌肉，经脉

闭阻，不通则痛

患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒湿、

热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉，肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚，麻木，或肢体活动不灵。

2．邪气从化，证分寒热

外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。

（1）素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。

（2）阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴

化寒，而成为风寒湿痹。

3．病位

主要在肌肉、经络、关节、筋骨。与五脏相关，重在肝、脾、肾

肝--肝主筋，为疲极之本

脾--主肌肉，为气血生化之源

肾--主骨，藏精，内寄元阴元阳

病久则可累及心肾，甚则内舍于五脏

痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。

邪痹经脉，脉道阻滞，迁延不愈，影响气血津液运行输布。

（1）血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血，痰浊瘀血阻痹经络→皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症；

（2）痰浊瘀血与外邪相合，阻闭经络，深入骨骱→关节肿胀，僵硬，变形。

（3）痹证日久，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部→关节肢体肿胀。

（4）痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着→病程缠绵，顽固不愈。

4．病理演变

病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，

日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；

痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见，临床常见心烦、惊悸，动则喘促，甚则下肢水

不能平卧等症状。

《素问?痹沦》："心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。"

诊查要点

一、诊断依据

1．症状：临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大，强硬、变形。

2．诱因：发病及病情的轻重常与劳累以及季节，气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关：

3．年龄、性别：本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。某些痹证女性多发。

二、相关检查

1．病变相关部位的骨关节x线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。

2．实验室检查如抗溶血性链球菌"O"、红细胞沉降率、C-反应蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病

的诊断与鉴别诊断。

3．心电图，有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍人心。

三、病证鉴别

痹证与痿证的鉴别：

痹证                      痿证

是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠   因湿热毒邪浸淫，肺热叶焦

经络，痹阻筋脉关节而致。         或精血亏损，肌肉筋脉失养

以关节疼痛为主症                 肢体力弱，无疼痛症状

是由于疼痛甚或关节僵直不能活动， 痿证是无力运动，

日久废而不用导致肌肉萎缩。       部分痿证病初即有肌肉萎缩

辨证论治

一、辨证要点

1．要辨邪气的偏盛

临床痹痛游走不定者为行痹--属风邪盛；

痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹--属寒邪盛；

关节酸痛、重着，漫肿者为着痹--属湿邪盛；

关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛为热痹--属热邪盛。

关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者--为痰；

关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等--为瘀。

2．要辨别虚实

痹证新发，风，寒、湿、热，痰，瘀之邪明显者--为实；

痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足--为虚；

病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之--虚实夹杂证。

二、治疗原则

痹证以风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻气血为基本病机，故

基本原则--祛邪通络，缓急止痛

根据邪气的偏盛，分别予以

行痹--祛风为主，兼以散寒祛湿，佐以养血活血，即所谓"治风先治血，血行风自灭"；

痛痹--为散寒主，兼以祛风胜湿，佐以温阳补火，即所谓"阳气并则阴凝散"；

着痹--祛湿为主，兼以祛风散寒，佐以健脾益气，即所谓"脾旺能胜湿，气足无顽麻"。

热痹--清泻郁热，祛湿通络

兼有痰、瘀者--燥湿化痰，活血行瘀，宣痹通络

久痹正虚者--应重视扶正，补肝肾，益气血

三、证治分类

1．风寒湿痹

（1）行痹

症状：

肢体关节．肌肉疼痛酸楚，屈伸不利--为风寒湿痹

的共同症状，系由风寒湿邪留滞经络，阻痹气血所致

疼痛呈游走性，可涉及肢体多个关节--风性善行而数变，故风

邪侵袭而疼痛不定，时而走窜上肢，时而流注下肢

初起可见有恶风，发热等表证--外邪袭表，营卫不和

舌苔薄白，脉浮或浮缓--邪气外侵之象

证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。

治法：祛风通络，散寒除湿。

代表方：防风汤加减。本方有发散风寒，祛湿通络作用

常用药：

麻黄、桂枝、防风、秦艽、葛根--温经散寒，解肌通络镇痛

当归、川芎--养血活血通络 ，"治风先治血，血行风自灭"

茯苓、生姜、大枣、芍药、甘草--健脾渗湿，调和营卫，

缓急止痛

备用方： 露蜂房、乌稍蛇、土鳖虫、蜣螂虫--通经活络

威灵仙、羌活、秦艽、防风、希莶草、青风藤--

①宣痹达经汤                                 疏风祛邪

当归--养血活血

穿山甲--化瘀通络导滞

②蠲痹汤加减： 羌活、独活、桑枝、桂枝、秦艽、海风藤、当归、川芎、木香、乳香、甘草

加减：①疼痛以上肢关节为主者--羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎；②疼痛以下肢关节为主者--选加独活、木瓜、川牛膝、防己、川萆解；③疼痛以腰背关节为主者--杜仲、桑寄生、川续断、淫羊藿、巴戢天；④痹证日久，气血不足（体倦乏力，面色少华，舌淡脉弱）--加党参、黄芪、白术、鸡血藤；⑤有化热之象（关节肿大，舌苔薄黄）--桂枝芍药知母汤（桂枝、芍药、知母、麻

黄、炙甘草、防风、白术、炮附子、生姜）

痹证初起，风寒湿痹阻，有汗表虚者，可合用桂枝附子汤；无汗表实者，可合用麻黄加术汤。

（2）痛痹

症状：肢体关节疼痛，痛势较著，部位固定--风寒湿邪闭阻经络，而以寒邪较甚，寒为阴邪，其性凝滞

得热则痛缓--得热则气血较为流畅

遇寒则痛甚--遇寒则血益凝涩

关节屈伸不利--寒凝经脉，气血不畅

局部皮肤或有冷感--寒盛失温

舌淡，苔薄白，脉弦紧--属寒属痛之征

证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经络，闭阻气血

治法：散寒通络，祛风胜湿

代表方：乌头汤加减  本方重在温经散寒止痛，适用于痹证寒邪较盛，关节疼痛明显

常用药：制川乌--大辛大热，祛风除湿，温经散寒

麻黄--温阳散寒，通络止痛

苍术、白术--健脾祛湿

姜黄、当归--活血通络

芍药、甘草--缓急止痛

蜂蜜--解乌头之毒

黄芪--益气固表，利血通痹

诸药合用，则祛邪不忘扶正，治风不忘治血，共奏温经散寒、祛湿通络之目的。

备选方：验方温经痛痹汤

附子、干姜、川椒--温阳祛寒

乌稍蛇、露蜂房、土鳖虫、螳螂、羌活--活络通经

当归、丹参--和营以活血化瘀

希莶草--疏风祛邪

加减：①若寒湿甚者，制川乌改用生川乌或生草乌；②关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子、细辛、桂枝、干姜、当归、温经散寒，通脉止痛。病在上肢--桑枝、桂枝；病在下肢--独活、牛膝；肌肤麻木--路路通、鸡血藤、木瓜；关节肿胀--蚕沙、海风藤

临证备要：川草乌、附子等药祛寒止痛效果较好，为治疗寒痹要药，但均具有一定的毒性，应用时用量一般在9~15之间，且先煎1小时以上，以解其毒性，同时可兑入白蜜。如用量需再加大，则先煎时间需延长至2小时，一般最大剂量不超过30为宜，应从小剂量开始，逐渐递增，侵入出现舌麻、头晕或脉结代等症状，即应停药。黄芪、炙甘草、当归补养气血，《本草纲目》载黄芪去"诸证之痛"，当归治"一切风"，白芍"除血痹，止痛"，均能补益气血，又能祛风湿，止痹痛。

名老中医经验：寒痹与寒痹方（李家增）  寒痹的辨证要点是肢节冷痛，患处不红不热，喜热畏冷，舌淡苔白，脉弦细或沉紧，针对寒痹的病因病机，仿仲景乌头汤及附子甘草汤之意，自拟寒痹方治疗，经多年临床应用，疗效满意。组成：制川乌5~10  淫羊藿叶10~15  雷公藤15~20  黄芪15~20  当归身8~15  白芍10~15   炙甘草10~15，水煎1小时以上，日1剂，分2次饭后服。寒重加熟附子；气虚加党参、白术；肝肾不足加熟地、肉苁蓉；挟湿加薏苡仁、苍术、木瓜；下肢痛加独活；上肢痛加桂枝。

本方适用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、增生性关节炎、坐骨神经痛等病属寒痹范畴者。

(3)着痹

症状：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛--感受风寒湿邪

而以湿邪偏盛，因湿性重着粘滞

肿胀散漫，手足沉重，关节活动不利，肌肤麻木不仁--湿留

肌肉，阻滞关节，经脉气血不畅

舌质淡，苔白腻，脉濡缓--湿邪偏盛之象

证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经络，闭阻气血

治法：除湿通络，散寒止痛

代表方：薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作用，适用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重着。

常用药：薏苡仁、苍术、甘草--益气健脾除湿

羌活、独活、防风--祛风除湿

麻黄、桂枝、制川乌--温经散寒

当归、川芎--养血活血通脉

生姜、甘草--健脾和中

加减：①若关节肿甚者，加萆解、木通、姜黄以利水通络；②关节肌肤麻木，加海桐皮、希莶草以祛风通络；③小便不利，浮肿，加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿；痰湿偏盛者，加半夏、南星。

久痹风、寒、湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。

常用祛风散寒止痛药物：适用于外感风寒之邪，痹阻经脉而致关节疼痛，通过辛温发散，温经散寒，达到祛邪通脉止痛作用，常用药物如羌活，独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。

2．风湿热痹

症状：

游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便--

风湿热邪痹阻经络关节，气血淤滞不通，风邪阻络

局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒--邪热壅于经络，热为

阳邪，与湿交阻于经络关节

可有皮下结节或红斑--湿热痰瘀阻结

常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状--

热盛伤津或扰心

舌红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数--皆为湿热之象

证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通

治法：清热通络，祛风除湿

代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热宣痹为上，适用于风湿热痹，热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，关节疼痛明显者。

常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘--清热养阴--黄芩、黄

连、栀子、公英

桂枝--疏风解肌通络

羌活、当归--祛风活血通络

防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂--清利湿热，通络宣痹。--苦参、防己、茵陈蒿、土茯苓

备选方：①五味消毒饮合犀黄九。适用于热毒炽盛，化火伤津，深入骨节： 症见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛。

②四物五藤汤：生地黄、赤芍、当归、川芎、丹皮、姜黄、忍冬藤、活血藤、鸡血藤、青风藤、络石藤、川牛膝

加减：①若皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀；②若发热，恶风、咽痛者，加荆芥，薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；③若热盛伤阴，症见口渴心烦者，加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津。

临证备要：若属热毒痹阻，症见关节赤肿灼热，疼痛剧烈，痛不可触，触之发热，得冷则舒，伴壮热烦渴，或见皮下结节，关节不得屈伸，或肿胀有波动感，面赤咽痛，溲赤便干，甚则神昏谵语，舌红或红绛，苔黄或黄腻，脉滑数或弦数。治宜清热解毒，凉血通络。方用犀角汤加减：水牛角、黄连、栀子、升麻、茵陈蒿、金银花、连翘、生地黄、防己。

清热消肿止痛：主要适用于湿热蕴结，痹阻经络，流注关节，或热毒炽盛，脏腑气机失宣，热壅血瘀，导致关节疼痛、肿胀等，通过清热解毒药物祛除热毒之邪，达到祛邪止痛目的，常用药物如金银花、连翘、黄柏，丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、革藓、木防己等。此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。

名老中医经验  三妙丸浅见（陈国恩）余常以《医学正传》中的三妙丸加清热凉血、活血化瘀之品治疗热痹疗效较好。方剂组成：黄柏20g  苍术20 g 牛膝15g  薏苡仁30g   知母15g  防己10g  丹皮10g  桑枝25g  赤芍15g  炙没药10g。临床上凡遇关节红肿热痛，起病较急，或伴发热、头痛、多汗、舌红赤，或干或润，脉沉弦、滑数等热痹者，均可用上方加减，多获良效。

风湿合剂（俞才钧）防风、薄荷（疏风退热，防风为退热要药）、秦艽、桑枝（祛风湿，通经络，秦艽能除肢肿、防风能消肢麻，在风寒湿痹中可除胀消麻）、黄芩、黄柏、连翘、忍冬藤、海风藤、石膏、知母（清热通络燥湿）、苍术、薏苡仁、白茄根（除湿消肿）、丹皮（凉血且能降血沉）。

3．痰瘀痹阻证

症状：

痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗，

按之较硬--痹证日久，肌肉、关节、经脉痹阻，气血

运行不畅，血液凝滞 ，不通则痛

关节肿胀，肢体顽麻或重着--痰浊为水湿津液凝聚而成，

痰浊流注关节，痹阻经络

关节上下、头部枕后、骶部尻骨或兼痰核结节--痰浊为患，

聚散无常

或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑--痰瘀互结，

留于肌肤

面色黯黧，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩--瘀血内阻之象

眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌苔白腻--痰浊内阻

证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉

治法：化痰行瘀，蠲痹通络

代表方：双合汤加减。本方有活血化瘀，祛痰通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛者。

常用药：

桃仁、红花、当归、川芎、白芍--活血化瘀，通络止痛；

炮山甲、白花蛇全蝎、僵蚕、地龙--搜风通络

茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁--健脾化痰。

备选方：身痛逐瘀汤、活血效灵丹合阳和汤加减：桃仁、红花、丹参、五灵脂、当归、没药、香附、川芎、麻黄、鹿角胶、白芥子、茯苓、半夏、秦地龙、川牛膝

加减：①痰浊滞留，皮下有结节者，加胆南星、天竺黄；②瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，可加莪术、三七、乌稍蛇、地鳖虫、伸筋草、金毛狗脊、鹿角霜；③痰瘀交结，疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道；④有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮。

临证备要：若属王痹，症见肢体关节疼痛，屈伸不利，关节肿大、僵硬、变形，甚则肌肉萎缩，筋脉拘紧，肘膝不得伸，或尻以代踵，脊以代头而成废人，舌暗红，脉细涩。治宜补肾祛寒为主，佐以活血通络，方用补肾祛寒治王汤：补骨脂、川续断、、制附子、熟地黄、骨碎补、淫羊藿派、桂枝、独活、威灵仙、白芍 、露蜂房、乌稍蛇、伸筋草

活血化瘀止痛：主要适用于瘀血阻滞筋脉引起关节疼痛，常用药物如丹参、红花，赤芍，三七、川芎，三棱，莪术、桃仁、水蛭等。此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。

搜风止痛法：适用于痹证久病人络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物，深入隧络，攻剔痼结之痰瘀，以通经达络止痛，常用药物如全蝎、蜈蚣，地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇，乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止：其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。

名老中医经验：顽痹治径漫谈（赵国仁）  消散止痛：常用制马钱子，身兼通补，寒热咸宜。入煎剂可用3克。药虽苦寒而不伤胃，且有强壮筋骨作用。此外，麻黄、川乌、草乌也属常用之品。活血化瘀："久痛属瘀"，"治风先治血，血行风自灭"。痹乃气血阻滞，不通则痛。且风药多燥，易伤气血。常用地黄、生地、当归、芍药、丹参、鸡血藤、桃仁、姜黄等。通络止痛："久痛入络"，顽痹日久，邪深入络，多用虫类。"虫蚁搜剔"有"钻透驱邪"之功。在治痹药中加入虫类药物可收通络止痛之效。且虫类血肉有情，更具滋补强壮作用。如全虫、蜈蚣、地鳖虫等。词类药物研粉吞服效佳。也可用蕲蛇干、乌稍蛇干、白花蛇干等。清热凉血："暴痛属寒，久痛属热"。或由风寒湿蕴遏化热，或温燥太过伤阴化热。因此多用清热之品。如石膏、知母、丹皮、地骨皮、玄参、忍冬藤等。益气补肾："久病多虚"，虚者，气血虚也。可用当归、黄芪等补之。"久病及肾"，症见筋骨萎弱，盖肾主骨，肝主筋，乙癸同源，母病及子，肝肾俱虚。阴不足者，用地黄、山萸肉、枸杞子、首乌、女贞子类。阳不足者，用仙灵脾、杜仲、桑寄生、补骨脂等。

4．肝肾两虚证

症状：痹证日久不愈，关节屈伸不利--肝主筋，肾主骨，

肝肾阴虚，筋骨失于濡养

肌肉瘦削，腰膝酸软--肾精不足之象

或畏寒肢冷，阳痿，遗精，舌苔薄白，脉沉细弱--偏于阳虚

或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，或少津，或细数--偏于

阴虚

证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。

治法：培补肝肾，舒筋止痛，

代表方：补血荣筋丸加减。本方有滋补肝，肾，祛风湿，舒筋通络止痛作用，用于久痹之肝肾不足，筋脉失养证。

常用药：熟地黄、肉苁蓉、五味子--滋阴补肾，养血暖肝

鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲--补肝肾，壮筋骨；

桑寄生、天麻、木瓜--祛风湿，舒筋通络止痛。

备选方：①独活寄生汤加减：独活、桑寄生、秦艽、防风、杜仲、牛膝、桂枝、细辛、当归、地黄、芍药、川芎、人参、茯苓、甘草

②生脉散合黄芪桂枝五物汤：适用于痹证日久不愈，气阴（血）两虚者，症见骨节疼痛、肿胀、僵硬、变形，甚则筋肉挛缩，形体瘦弱，低热，气短乏力，心悸汗出，或肌肉酸楚，疼痛无力，活动后加重，指甲淡白，头晕目眩，食少便溏，口干不欲饮，皮肤不仁或板样无泽，皮肤结节或瘀斑，舌胖淡或质红，或有裂纹，苔薄白或少苔、无苔，脉沉细或细弱无力。治宜益气养阴，活血通络，药如：人参、黄芪、桂枝、生白芍、麦冬、五味子、生姜、大枣、甘草 。

加减：①肾气虚，腰膝酸软，乏力较著，加鹿角霜、续断、狗脊；②阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子干姜、巴戟天，或合用阳和汤加减；③肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加龟板、熟地、女贞子，或合用河车大造丸加减。

临证备要：本证病程日久，服用上方多在半月以上始见效果，如在治疗过程中复感外邪，须先解表。此外，痹证反复发作，可内舍于脏腑，出现五脏痹，其中尤以心痹多见，可见心悸、浮肿等证，可参照心悸治疗。

补虚止痛：适应于痹证日久，阴虚血少，筋脉失养，"不荣则痛"，常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参，芍药、甘草等。此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物。

各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，祛风除湿，蠲痹和络。

名老中医经验：历节病与肝肾（孟如）  根据病历节者肝肾不足与"久痛入络"的理论，采用调补肝肾兼活血通络以扶正达邪、宣畅气血。选用骨质增生丸（长春中医学院方）：地黄、骨碎补、大云、鸡血藤、鹿衔草、淫养藿、莱菔子，加土鳖虫、乳香、没药等为基础方。兼寒湿者加附子、桂枝、细辛、苍术、茯苓；兼湿热者加苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、秦艽、忍冬藤；湿热兼骨节红肿热痛者加用金黄如意散外敷。

其它疗法

1．敷贴疗法

伤湿止痛膏、东方活血膏、南星止痛膏、麝香镇通膏、精制海马追风膏

2．中成药：大活络丸、天麻丸、天麻片、夏天无片、骨刺丸、腰痛片、消络痛、国公酒

3．单验方

（1）在树上做巢的大黑蚂蚁烘干研粉，蜜为丸，成人每日服3次，每次5g。治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎。

（2）飞马丹治痹病：制马钱子120g，蜈蚣4条，共研细末，加蜜100g，制丸如绿豆大小。初服3~5丸，常量10~15丸，日服2次。用米酒或糖水送下，10天为一疗程，休息5天。服药后5~6小时内禁食海藻类、鱼、虾、含矾碱食物。

（3）鸡血藤、海风藤、桂枝各9g，水煎服，治疗风寒湿痹。

（4）五加皮10g  忍冬藤30g，水煎服，治热痹。

（5）家传筋骨药酒方（戚欣荣）：生川草乌各10g ，木瓜10g，全当归15g，红花10g，寻骨风10g，川续断10g，络石藤20g。用55高粱酒1000ml，浸半个月后取服。每晚饭前服30，可随酒量大小略作增减。

4．食疗方

（1）蛇肉汤  蛇肉、胡椒、生姜、食盐适量，炖汤，肉汤尽服，早晚各1次。治痹病阴阳两虚兼风湿阻络者，服之可收阴阳两补、祛风散寒之功。

（2）姜葱羊肉汤  羊肉100g  大葱30g  生姜15 g 大枣5枚，红醋30g，加水适量，作汤1碗，日食1次。治气虚畏寒，四肢欠温，关节冷痛。

（3）大枣苡米粥  小米100g  苡米50g  大枣5枚，每日煮食1次代早餐。治湿痹。

5．针灸

（1）体针  上肢：合谷、外关、手三里、曲池、肩贞、肩寥、兼隅；下肢：环跳、承扶、风市、阳陵泉、双膝眼、昆仑、血海三阴交、足三里、商邱；腰碑背：肾俞、大杼、委中、八寥

（2）耳针

（3）点穴（指针）

6．推拿

7．穴位注射  25%当归注射液或5%川芎注射液，按针灸穴位或痛点注射，每次2~4ml，适用于瘀血或痰瘀痹阻证。

8．熏洗法

（1）海桐皮、桂枝、海风藤、路路通、宽筋藤、两面针各30g，水煎，趁热熏关节，每日1~2次，每次20~30分钟。适用于风湿痹阻证。

（2）艾叶9g、透骨草30g、红花9g、花椒6g大戢6g、寻骨风21g，水煎熏洗，每日1~2次，适用于瘀血痹阻证。

（3）土鳖虫2g、苏木30g、大戢6g、寻骨风21g，水煎熏洗，每日1~2次，适用于瘀血痹阻证。

（4）川、草乌各20g、白芷50g、伸筋草60g、羌独活各50g、透骨草50g、细辛10g、川芎30g 、桂枝30g、威灵仙60g，水煎，熏洗关节，每日1~2次，每次15分钟，5~10天为一疗程。适用于寒湿痹证。

9．外敷法

（1）杜松子适量，捣烂外敷。治风湿关节痛。

（2）白芥子泥护膝  白芥子、商陆等量（每膝约用60g），捣泥粉状，用蜜调，1~2天换1次，治疗鹤膝风有积水者。如局部皮肤发痒发红出疹者，则去掉不用，几天后自愈。适用于痰浊痹阻证。

10．热熨法

（1）食盐500g，小茴香120g，炒热，布包熨患处。

（2）棉花子、蚕沙各500g，炒热，加入少量白酒，装入布袋，趁热熨患处。

11直流电药物离子透入法

配方以陈醋500g，威灵仙30g，浸2周后过滤，作药物离子透入。适用于风湿痹阻证

12．红外线照射

照射肿胀部位，1日1次，1次15~20分钟。有活血舒筋、消肿止痛作用。

13．体育疗法

预防调护

本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防风，防寒，防潮，避免居暑湿之地。特别是居住寒冷地区或气候骤变季节，应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时，切勿当风贪凉，乘热浴冷。内衣汗湿应及时更换，垫褥，被子应勤洗勤晒。居住和作业地方保持清洁和干燥。平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。

痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪人脏，病情较重者应卧床休息。行走不便者，应防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生。久病患者，往往情绪低落，容易产生焦虑心理和消化机能低下，因此，保持病人乐观心境和摄人富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。

结  语

痹证是临床常见的病证，其发生与体质因素，气候条件、生活环境有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪为引发本病的外在条件。风，寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留机体筋脉，关节，肌肉，经脉闭阻，不通则痛是痹证的基本病机。痹证日久，常见病理变化，一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大，屈伸不利等症；二是病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。临床辨证应根据热象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。其治疗原则是祛风、散寒，除湿、清热和舒经通络为大法。病久耗伤气血，则注意凋气养血，补益肝肾；痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络；若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之。

本病预后与感邪的轻重．患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关，一般来说，痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深入，由肌肤而渐至筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差。

临证备要

1．止痛药物应用：肢体关节疼痛是痹证的一个突出症状，其病机为经脉闭阻不通或筋

脉失养，即所谓"不通则痛"和"不荣则痛"。临证当根据"标本虚实兼治"原则，在辨证用药的基础上，有针对性地选用具有止痛作用的药物，有助于提高临床疗效。祛风散寒止痛：适用于外感风寒之邪，痹阻经脉而致关节疼痛，通过辛温发散，温经散寒，达到祛邪通脉止痛作用，常用药物如羌活，独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。清热消肿止痛：主要适用于湿热蕴结，痹阻经络，流注关节，或热毒炽盛，脏腑气机失宣，热壅血瘀，导致关节疼痛、肿胀等，通过清热解毒药物祛除热毒之邪，达到祛邪止痛目的，常用药物如金银花、连翘、黄柏，丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、革藓、木防己等。此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。活血化瘀止痛：主要适用于瘀血阻滞筋脉引起关节疼痛，常用药物如丹参、红花，赤芍，三七、川芎，三棱，莪术、桃仁、水蛭等。此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。补虚止痛：适应于痹证日久，阴虚血少，筋脉失养，"不荣则痛"，常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参，芍药、甘草等。此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物。搜风止痛法：适用于痹证久病人络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物，深入隧络，攻剔痼结之痰瘀，以通经达络止痛，常用药物如全蝎、蜈蚣，地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇，乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止：其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。

2．辨病位用药：辨病位用药是根椐痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高治疗效果。痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；痹证腰部疼痛，僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天，淫羊藿、广虫以补肾强腰，化瘀止痛；痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子，薏苡仁，猫爪草以清热利湿，消肿止痛；痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房，威灵仙以解毒散结，消肿止痛。

3．有毒中药的应用：在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌，草乌等祛风除湿，温经止痛的药物。此类药物生用毒性大，一般需经炮制，内服常用量为5-12克，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎，有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸，恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。

雷公藤苦寒，有大毒，有祛风除湿，舒筋活血功效。近年用于类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，强直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒，内服宜慎，常用10-25克，并去皮根心，先煎1小时。雷公藤提取物临床效果／／)；佳。副作用主要是胃肠道反应、肝损害，白细胞及血小板减少、头昏、心悸、心律紊乱、女子闭经等，应注意观察。副作用明显时，应停用并对症处理，马前子苫寒，有大毒，功能强筋通络，消肿止痛。临床多用于风湿痹痛，肢体瘫痪。炮制后人丸散，内服0．2-0．6克，大剂量0．9克。本品有大毒，不宜多服、久服。中毒反应为头昏头痛、烦躁不安、颈项强硬、角弓反张，甚则昏迷死亡。

4．"痛风"病名中医文献早有记载，该病属痹证范畴，又称白虎历节，亦有认为属痛痹或风痹。西医"痛风"是指嘌呤代谢紊乱引起的尿酸过高并沉积于关节，软组织、骨骼、肾脏等处所致的疾病。临床多见下肢足趾关节红肿疼痛，常在夜间发作，久病可有关节畸形，临床可参照痹证内容辨证施治。朱丹溪《格致余编?痛风》提出："彼病风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉水，或立湿地，或偏取凉，或卧湿地，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。"认为本病是自身血分受热，再感风寒湿所发，与一般痹证先外受六淫不同，其描述与西医"痛风"相近。针对西医痛风病的病理特点，可使用凉血，清热、祛风、除湿泄浊等治法。此外，患者应注意控制食用高嘌呤食物，如动物内脏、鱼虾海味等，宜忌酒，避免吹风受寒及过度劳累。