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本文作者：Miffery 转自：中国急危重症网 日本重症医学会发布日版脓毒症处理指南。原文出自日语版日本重症医学会杂志，Shigoto等参与了英文版的翻译，Miffery执行中文版的翻译。本文中国急危重症网版权所有，欢迎转载！获取英文版指南请点左下角阅读原文进入原文访问。
一、定义和脓毒症诊断 问题1：脓毒症的定义是什么？ 包括以下要点： 脓毒症定义为由感染引起的SIRS.SIRS的诊断满足以下两条或者两条以上（1C）： ①体温大于38度或者小于36度 ②心率大于90次/分 ③呼吸频率大于20次/分或者PaCO2小于32托 ④白细胞计数大于12000或小于4000立方毫米或不成熟粒细胞大于10% 致病微生物以及相应毒素没有必要在血液中检测出来 感染的确诊还需要在正常无菌的组织，体液或者体腔中发现致病的或潜在致病的病原微生物或者其毒素。但是如果强烈怀疑感染引起的炎症反应，即使没有发现致病病原菌也可以按照感染进行治疗。 问题2：严重脓毒症/脓毒症休克是否作为脓毒症严重程度的划分？ 严重脓毒症/脓毒症休克作为脓毒症严重程度的划分（1C） 严重脓毒症：存在器官功能不全，器官关注减少或者脓毒症患者出现低血压。（灌注不全包括乳酸酸中毒，少尿，神智改变）。多器官功能障碍评分或者序贯器官衰竭评分用于判断器官功能不全（1C）。 脓毒症休克是指严重脓毒症出现低血压：在充分复苏的情况下SBP<90mmHg，或者较正常水平下降>40mmHg，但是当使用血管活性药物时，低血压可能不会出现（1C）。 问题3：是否存在诊断脓毒症的有用生物指标？ CRP,IL-6以及PCT都是可以用于诊断的补充指标。但是目前还没有确定的用于脓毒症诊断的指标（1C）。
二、感染的诊断 问题1：微生物标本如何采集？ 我们推荐在开始使用抗生素前收集血标本（1D） 我们推荐在怀疑感染的部位，通过无菌的手段采集标本，迅速送检进行革兰染色，培养以及药敏试验（1D） 问题2：血培养标本怎么采集？ 我们推荐对抽血部位进行消毒，使用酒精洗必泰，含酒精的10%的碘伏或者先用酒精再用10%的碘伏（1B） 我们推荐至少应该采集两组20ml的血标本（如果怀疑感染性心内膜炎，则要至少采集3组样本）（1C） 问题3：最常见的感染部位以及最常见的致病菌？ 最常见的感染部位包括：腹腔气管，呼吸道，血源（导管相关），皮肤软组织以及泌尿道。最常见的致病菌包括：金黄色葡萄球菌（耐或不耐甲氧西林），大肠杆菌，克雷伯杆菌，假单胞菌属，肠杆菌属（1C） 三、抗生素治疗 问题1：什么时候开始经验性治疗？ 在确诊后的1h内开始经验性抗生素的使用（1C） 问题2：什么样的抗生素作为经验性使用的选择？ 我们推荐使用广谱抗生素（1C） 问题3：严重脓毒症/脓毒症休克患者明确抗生素的使用如何选择？ 一旦致病菌明确，根据药敏结果，抗生素方案应该由原来的广谱抗生素转换为合适的抗生素（1D） 除了特殊情况，严重脓毒症/脓毒症休克明确性治疗，建议使用单一用药（2B）。 对于MRSA或者念珠菌血源性感染，应该咨询感染专家（2D） 问题4：对于多重耐药菌如何治疗？ 建议咨询感染专家（2D） 问题5：在抗生素使用中如何应用药代动力学/药效学？ 在抗生素使用中应用药代动力学/药效学是合理的。对于BETA内酰胺类药效主要看维持在最低抑菌浓度之上的时间长短，其他氨基糖苷类，喹诺酮类以及糖肽类则主要依靠最低抑菌浓度的大小以及浓度曲线中，最低抑菌浓度以下的曲线面积（1C） 问题6：如何实施降阶梯治疗？ 我们推荐当致病微生物明确之后，停止广谱抗生素的使用，开始使用特异性的抗生素。我们推荐当可以排除细菌感染时，可以停止抗生素的使用（1C） 问题7：停止使用抗生素的决定如何做出？ 当生命体征稳定以及感染器官功能得以提高后，可以决定停止抗生素的使用（1D） 对于不同的致病微生物，应该有标准的抗生素使用时间（1C） PCT指导抗生素的停止，可能是合理的（2A） 四、影像学检查 问题1：什么时候开始使用影像学检查寻找感染的部位？ 复苏完成之后尽早开始（1C） 问题2：应该选择什么样的影像学检查措施？ 除了床边的X线，超声，如果诊断困难，CT全身扫描是有帮助的（1D） 问题3：如果CT没有发现任何感染灶，下一步怎么办？ MRI可以作为一种补充手段，但是在做MRI之前需要咨询影像学专家（2D） 五、一般处理和支持治疗 早期复苏和血管活性药物 问题1：早期复苏什么时候开始？ 当存在进展性代谢性酸中毒或者乳酸水平增高时，应该启动早期复苏（1A） 问题2：早期复苏应该怎么监控？ 放置动脉导管对动脉血压进行连续性监测，同时监测血气分析（1D） 早期复苏的目标是CVP8-12mmHg，MAP>65mmHg，尿量大于0.5ml/kg，混合静脉血氧饱和度大于70%（1A） 每6h对代谢性酸中毒以及乳酸水平进行测量（1A） 通过超声心动图或者其它设备对心功能，心脏前负荷进行评估，使液体管理最优化（2D） 问题3：如何进行早期复苏？ 早期复苏应该基于EGDT（1A）.晶体，白蛋白以及RBC都可以考虑（2B） 问题4：脓毒症休克应该选择哪种血管活性药物？ 对于暖休克，在脓毒症休克的初期，首选去甲（~0.05ugKg-1min-1）（1A） 如果对去甲的反应性下降，考虑联合使用加压素（0.03单位/min）和去甲（~0.05ugKg-1min-1）（2B） 问题5：复苏目标是什么？ 6h内MAP>65mmHg，尿量大于0.5ml/kg，混合静脉血氧饱和度大于70%，乳酸水平下降，酸中毒改善（1A） 呼吸支持 问题1：目标潮气量是多少？ 目标潮气量是6ml/KG（1A） 在平台压没有超过750pxH2O的情况下，将目标潮气量设置在6ml/Kg左右（1A） 问题2：目标吸入性平台压设置多少？ 吸入性平台压设置越高，预后越差，但是最佳的吸入性平台压很难决定（2B） 问题3：PEEP水平应该设置多少？ 合适的PEEP可能可以防止肺损伤，改善预后。但是最佳的PEEP水平很难决定（1B） 问题4：患者在机械通气时，应该采取怎样的卧床方式？ 对于严重的低氧血症（PaO2/F1O2<100），应该考虑俯卧位（2C） 血糖控制 问题1：脓毒症患者如何达到血糖目标水平？ 脓毒症危重症患者应该具备血糖控制的规范性方案，当血糖水平大于180mg/dl时开始胰岛素的治疗（1A） 血糖目标为144-180mg/dl（2A），严格血糖控制，将血糖控制在80-110mg/dl是不需要的（1A） 问题2：脓毒症患者血糖水平应该怎么样进行检测？ 在血糖和胰岛素剂量稳定之前，需要每1-2h对血糖水平进行检测，稳定之后每4h对血糖进行检测（1C） 由于毛细血管血糖测量存在很多测量误差同时缺乏准确性，因此不推荐使用（1B） 应该根据血糖测定仪或者动静脉血气分析对血糖进行测量，如果使用这些设备，需要在中心实验室对其准确性进行验证（1B） 营养支持 问题1：肠内和场外营养如何选择？ 更倾向于选择肠内营养（1B） 问题2：目标热量是多少？ 目标热量的计算可以使用方便的体重转换公式（25kcal/kg/天），或者使用能量消耗的预测公式或者使用间接测热法（2D） 对于肥胖患者（BMI>30，应该使用检测测热法或者按照理想体重进行计算，2D ） 问题3：肠内营养如何开始？ 在入住ICU后的24h内开始，或者尽早开始（1B） 使用血管活性药物不是开始肠内营养的禁忌症，但是在血流动力学患者使用肠内营养时，需多加注意（1C） 推荐在开始的时候不要上足量的热量（1B） 问题4：什么时候开始肠外补充热量？ 除非是在严重并发症发生之前，存在营养不良，同时在脓毒症确证之后7天内使用肠内营养未达到目标水平，可以积极使用肠外营养进行补充（1B） 问题5：免疫营养有效吗？ 没有足够的证据推荐在肠内营养中加入谷氨酸盐（2B） 对于严重脓毒症患者，不推荐使用含有精氨酸的营养液（2B） 使用含有EPA,DHA，r-亚麻酸，以及抗氧化物质的营养液可以考虑（2B） 问题6：目前关于选择性消化道去污以及选择性口咽部去污的疗效和证据？ 两者均报道可以减少危重症患者的死亡率。但是这些方法还是不推荐积极使用的，因为其对抗耐药菌载体的有效性还有待确定，而且发生耐药菌的可能性还会增加（2B）
激素治疗 问题1：脓毒症患者什么时候开始激素治疗？ 激素的使用是为了促进对液体复苏和血管活性药物没有反应的脓毒症休克患者，尽早从休克状态恢复（2B） 促肾上腺皮质激素试验是没有必要的（2B） 关于激素治疗的副作用，需要注意的时脓毒症和脓毒症休克的再次发生，而不是高钠血症以及高糖（2B） 问题2：激素治疗什么时候开始？ 在休克出现的早期使用激素（2C） 问题3：激素使用的方法以及疗程？ 推荐使用低剂量，长期激素治疗，例如每天氢化可的松小于300mg，持续5天以上（1A） 对于氢化可的松，将200mg/天的剂量等分为4次剂量，或者在使用100mg负荷量之后维持10mg/h（2B） 问题4：应该使用什么样激素？ 氢化可的松可以使用（1A），甲泼尼龙可以是一种替代（2C），地塞米松以及氟氢可的松不要使用（2B） 问题5：激素应该使用多长时间？ 计算需要慢慢的停药，直到不需要血管活性药物（2D）
弥散性血管内凝血（DIC）的救治 问题1：脓毒症并发DIC需要救治吗？ 脓毒症患者发生DIC，会增加器官衰竭的可能性，需要救治（1C） 问题2：脓毒症DIC怎么诊断？ 根据日本急诊医师学会的JAAM，DIC评分对脓毒症DIC进行诊断（1B） 问题3：什么时候开始DIC治疗？ 一旦诊断，立即治疗（2C） 问题4：使用什么制剂治疗脓毒症DIC？ 普通肝素（2D），低分子量肝素（2C），达纳肝素钠（2D），抗凝血酶III(2C)，重组人类血栓调节蛋白（2C） 问题5：蛋白酶抑制剂对于脓毒症DIC有效吗？ 合成的蛋白酶抑制剂，包括加贝酯，甲磺酸萘莫司他和普通肝素的功效是等同的（2D）；所以如果预测可能发生活动性出血或者出血并发症时，可以使用（2D） 问题6：脓毒症DIC患者需要输血吗？ 这类患者输血常常是不推荐的。但是如果因为三系减少而具有明显出血倾向时，在使用抗凝剂的同时输血（1D） 紧急血液净化 问题1：对于脓毒症急性肾损伤什么时候启动肾脏替代治疗？ 目前根据肾脏功能指标，例如BUN,Cr等还不能得出明确的开始RRT的时间（2C） 但是如果在充分液体复苏的情况下，尿量不能恢复，推荐早期开始RRT（1C） 问题2：应该使用什么模式的RRT，是连续性还是间断性？ 目前还没有明确的证据提示CRRT优于IRRT（2A） 但是对于血流动力学不稳定的患者，考虑到液体平衡的问题，推荐使用CRRT，或者持续低效透析（1C） 问题3：脓毒症DIC透析的力度需要多大？ 目前还不清楚（1A） 问题4：对于严重脓毒症，血液透析有效吗？ 需要选择具有吸附作用的透析膜，或者孔径大的透析膜，或者增加透析的量，才能足以清除介质，包括细胞因子（2C） 根据上述方法，可能可以改善血流动力学（2C），但是没有证据证实可以改善预后（2C） 问题5：固定多粘菌素B纤维(PMX)灌流器对于脓毒症休克有效吗？ 对于脓毒症休克患者需要紧急腹部手术的，使用固定多粘菌素B纤维(PMX)灌流器可以改善血流动力学和呼吸功能（2C） 但是对预后的影响还没有足够的证据（2C）
免疫球蛋白 问题1：对于脓毒症患者使用免疫球蛋白的指证是什么？ 目前还没有足够的证据提示使用球蛋白可以改善预后（2B），但是从可以缩短呼吸机使用时间和提高ICU存活率来说，可能还是应该推荐使用球蛋白（2C） 问题2:什么时候开始使用免疫球蛋白？ 在脓毒症早期可能就需要考虑使用球蛋白（2C） 问题3:使用免疫球蛋白的剂量和疗程？ 总的免疫球蛋白应大于0.2g/Kg，持续使用3天以上（2C） 问题4：免疫球蛋白制剂应该注意什么？ 建议使用完整分子型的免疫球蛋白（2C）
蛋白酶抑制剂 问题1：使用蛋白酶抑制剂的指证？ 乌司他丁：目前证据不够充分（2D） 西维来司钠：对于发生ALI/ARDS的脓毒症患者可以考虑
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