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来源： 好大夫在线 发表者：上海市公共卫生临床中心 胸外科 宋言峥 肺结核与肺癌并存诊治 【定义】 肺结核和肺癌并存是指先后在病人同侧肺或不同侧肺内出现病变，经痰结核菌检查和病理学检查确诊为肺结核和肺癌，两种病同时存在(concomitant或concurrent或coexistent)的疾病，其中结核病可以是活动型肺结核，也可以是不活动肺结核。近几十年来，随着结核病化疗的进展，结核患者寿命延长、老年肺结核增多，而肺癌发病率亦呈上升趋势，两病并存机会增多，所以肺结核与肺癌之间的关系也日益受到人们的重视和警惕 【发病机制】 早在1810年Bayle曾有关于肺结核合并肺癌的记载，其后Rokintansky提出肺结核很少合并肺癌的说法。近几十年随着肺结核患者和肺结核死亡的高龄化，两者的合并在世界各地屡有报道，因而引起肺结核合并肺癌是否偶合的争论。我国于1965年1开始陆续有报道肺结核合并肺癌的病例及有关的研究。 （一）肺结核和肺癌并发的特点： 1．概况：肺结核并发肺癌较少,临床病例不足1%，尸检病例约2%左右,但是肺结核病人发生肺癌率较健康人群发生肺癌高7%～30%;而肺癌并发肺结核较多，临床病例约10%～15%，尸检病例则高达30%左右,肺癌病人发生活动性肺结核率较健康人群高约25%左右，如1973年2莫斯科市对81350名居民拍胸片检查，40岁以上男性，原有肺结核者，发生肺癌的比无肺结核者高4倍；日本资料肺结核并发肺癌为0. 09%～0.9%，肺癌并发肺结核为7.2%；中国于氏报道3肺结核病人发生肺癌的危险度为健康人群的2.5倍以上；李氏报道4肺结核并发肺癌为2. 2%；不少文献资料说明，肺结核并发肺癌与肺癌并发肺结核，都呈现逐年增多趋势，很值得大家警惕和重视。肺癌和肺结核并存发病性别和年龄也有所不同：IIoJIetaeB cⅡ所报道肺结核与肺癌并存的患者中，男性占89. 8%，50岁以上者占84. 6%,说明两病并存男性明显多于女性，年龄以50岁以上为最多。发病部位以同侧同一肺叶多见，对侧肺不同肺叶少见。肺癌与肺结核并存常见的病理类型是鳞癌,未分化癌，腺癌，支气管肺泡癌等,鳞癌居多，小细胞肺癌少见。肺结核与肺癌并存早期很难发现,有78%病例先患肺结核5—20年以上,发现肺结核并发肺癌时，肺癌多在后期，尤其中心型肺癌更是如此。肺结核并发肺癌而又能早期确诊的仅占28. 9%，其余约有25%经3～6个月，30%经6～12个月，14. 8%经1-2年2.6%经2年或2年以上才得以确诊,其确诊成功率只有25.5%，经尸检才获确诊者占18.8%。这些都说明，在肺结核并发肺癌的早期诊断较困难。 （二）肺结核与肺癌并发原因 肺结核并发肺癌与肺癌并发肺结核虽逐年增多的趋势，一致认为与以下原因有关: 1．结核病回升，老年结核相对较多 人类结核病流行中儿童与青年结核病下降快，老年结核病下降慢，结果在年龄段构成比中，老年结核病相对较多，即所谓的结核病向老年人推移。人类寿命延长，人口老龄化逐渐增多，老年结核病人也随之增多。年龄与免疫功能成反比，年龄越大免疫功能越低，老年人结核病越多。结核病化疗的进展与完善，死亡的少，未治愈的结核病人延长寿命也能进入老年期，这些因素都导致老年结核相对较多。 2．肺癌逐年急剧增多 从20世纪20年代至今，全球肺癌的发病率与死亡率均呈逐年急剧上升趋势，目前世界各地区与国家统计报告肺癌的发病顺位，均居所有恶性肿瘤的前三位，多数已居第一或第二位。 3．老年肺结核与肺癌的好发年龄互相偶合肺结核向老年推移，老年是肺癌的好发年龄，部分肺结核与肺癌的发病年龄互相偶合。 由于老年肺结核相对较多，肺癌又逐年急剧增加，肺结核与肺癌的发病年龄相互偶合，导致肺结核并发肺癌与肺癌并发肺结核逐年增多。 （三）肺结核与肺癌并存之间的关系 从1854年至今100多年的研究讨论，肺结核与肺癌之间尚未得出明确的因果关系，目前对肺结核与肺癌并存之间的关系的认识，可归纳为三种观点。 1．肺结核与肺癌拮抗论，持这种观点的依据有： (1)与肺结核紧密相接的肺区不易发生癌，反之，肺癌多发部位结核病较少；结核与癌衔接处血管交通支被结核病变破坏时，不利于癌的发生、发展及转移。 (2)有人用卡介苗作为肺癌的免疫治疗，认为接种卡介苗可激活网状内皮系统，从而抑制癌的生长。 (3)有人观察发现肺癌手术后结核病的疗效，认为合并肺癌者比单纯肺结核者为佳。 (4)据病理解剖学资料，认为同一肺叶内肺结核与肺癌并存时，两者病灶相距较远；结核肉芽组织细胞可吞噬肿瘤细胞。 (5)结核病变可以阻止癌细胞的早期淋巴结转移，并能推迟癌细胞向胸膜侵犯。 2．肺结核与肺癌无关论，持这种观点的依据有： (1)从流行病学观点认为肺结核与肺癌并存增多，是由于肺癌发病率上升与老年肺结核增多之故，而两者在发病学上没有什么特殊关系。 (2)据大量切除的肺结核标本病理检查发现，虽有不同程度的支气管上皮病理性增殖和变形，但均未发现癌变。 (3)在瘢痕癌病理检查中，分析瘢痕形成多数是由于矽尘或炭末沉着，而结核钙化灶极少。 (4) Jnider对肺结核并发肺癌130例，与单纯肺癌154例对比癌的发生部位，探索结核与癌的关系，其结果癌组织类型和发生部位两组很相似，证明结核存在的局部因素与肺癌发生无关。 (5)国内也有一些学者认为，肺结核与肺癌两者之间无因果关系，肺结核不是肺癌的病因因子，认为肺结核与肺癌并存是一种机遇和巧合。 3．肺结核与肺癌有关论，持此观点的理由有： (1)关于肺结核与肺癌的流行病学研究，认为与以下因素有关： 1)肺结核患者并发癌、特别是肺癌，为高发。 2)肺癌患者既往患肺结核者多。 3)从流行病学模式看，两者可能存在某种程度的数量化关联，两者若关联密切，有必要查证是否有共同的原因。例如，外因：吸烟，职业性接触、放射线、医疗、饮食；内因：内分泌、代谢或免疫的紊乱和改变等。报道有免疫功能不全者，肺结核与肺癌合并发生的多，其他宿主原因，家族因素也不能忽视。 (2)陈旧性肺结核钙化的淋巴结能直接刺激邻近的支气管而导致恶变。 (3)结核性瘢痕阻碍淋巴引流，导致致癌物质局部浓度升高，促进肺癌的发生。 (4)结核病灶纤维化所致的局部支气管扭曲、扩张、支气管纤毛上皮破坏，滞留焦油中的苯并芘和含有胆固醇致癌物质，长期刺激肺组织而发生癌变。 （5）结核性空洞壁的柱状上皮，或囊状扩张的支气管壁的柱状上皮，均发生增殖性改变，导致鳞状上皮化生，继之恶性变。 (6)有人认为抗结核药物利福平(RFP)有致癌作用，引起肺腺鳞混合癌多见，但应有更多的实验材料证实。 (7)肺癌患者由于营养障碍和精神负担，接受手术治疗、化疗，放疗后，机体免疫力减弱，可以促进结核感染，或使已静止的结核病恶化，认为癌对结核菌或结核病变有话化作用，可以侵蚀陈旧性结核病灶而释放出结核菌。反之，肺结核病灶的干酪样坏死，空洞形成、纤维化乃至癍痕形成，均可使正常组织细胞减少，引起细胞免疫功能下降，增加并发肺癌的机会。因此，肺结核与肺癌可互为诱发因素。 总之，认为肺结核是造成肺癌的诱因，或肺癌可以使已静止的肺结核复发。 尽管上述观点相互间有分歧，但目前多认为结核性瘢痕发生癌变可能性大。但对结核性瘢痕发生癌变原因也有不同看法。有的认为瘢痕内缺氧是形成上皮细胞癌变原因；瘢痕内弹力纤维促使上皮细胞发生异常增生；有的还认为瘢痕内胆固醇和沉着炭末有致癌作用。 【病理变化】 1．肺结核与肺癌并存从病理上可分为两种类型。 (1)混合型：为两种病变位于同一肺叶，互相混杂存在，即癌细胞与干酪坏死灶，结核性肉芽组织和瘴痕组织等相互交织成索状物的瘤体，结节中心常有钙化。 (2)非混合型：为两种病变孤立存在，分布于同侧肺叶不同部位或对侧肺叶。 从组织类型分析，混合型以腺癌和肺泡癌多见，非混合型以鳞癌为多。 2．肺结核与肺癌并存从肺结核活动程度上观察，在病理上亦可分为两种类型。 (1)非活动性肺结核并发肺癌：约61.1%残余结核病变没有活动性，有明显的纤维化陈旧硬结病灶者占53.1%，肺或肺门淋巴结钙化者占31.5%，肺硬化或纤维化者占13. 6%，有1.8%胸膜等硬变。 (2)活动性肺结核并发肺癌：则以慢性纤维增殖性结核为多见，空洞或纤维空洞型占38. 9%，纤维局灶型占32.1%，其他类型少见。病人往往有明显的结核中毒症状。 在结核瘢痕组织，陈旧性结核病灶，结核性肉芽肿或厚壁空洞内，肺泡上皮呈显著增生和癌变。癌变组织分化程度较低，细胞呈索状覆衬于瘢痕组织条索的边缘，越远离瘢痕其分化程度越高。当癌变侵及结核病灶或使其恶化时，可见明显炎症反应，主要呈现以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润 【临床表现】 肺结核和肺癌临床上都可有咳嗽、咳痰、咯血或痰中带血、胸痛、呼吸困难、发热、疲乏及消瘦等症状,并取决于其发生部位、类型、发展阶段和并发症而有不同的症状和体征。肺癌早期常有刺激性咳嗽和痰中带新鲜血丝,肺结核的咳嗽无特异性,常为整口痰血,并有低烧,盗汗,乏力症状.肺结核和肺癌早期可无任何体征，后期一般可有持久不变的局限性哮鸣音,呼吸音较低（支气管全部阻塞后则呼吸音消失）。继发感染时局部可闻及湿啰音。晚期患者肿瘤压迫附近脏器时可产生相应的体征：如常可发现患侧肺不张、胸腔积液、上腔静脉压迫综合征、颈交感神经麻痹综合征或骨转移等体征。浅表淋巴结以颈部、锁骨上和腋窝淋巴结肿大最为常见。 肺结核合并肺癌时，常出现刺激性咳嗽或呛咳，持续性剧烈胸痛，反复咯血；症状加重，未合并糖尿病但体重锐减，贫血，消瘦；有的病人可能会出现阻塞性肺炎，引起高烧不退，或者出现胸腔积液，特别是大量血性胸腔积液；有的活动性肺结核抗结核治疗后，结核病灶好转，痰菌阴转，在继续化疗中，症状却加重。有些病人长期X线观察为非活动性肺结核，但却出现新病灶者；还有些病灶发生在肺结核好发部位的肺结核患者，正规治疗后，未见明显疗效，这些均应考虑到肺结核是否合并结核的可能性， 肺癌合并肺结核时，往往是肺癌病例，出现典型的低烧、盗汗、乏力等结核中毒症状，胸片显示同侧其它肺叶或对侧肺出现新病变；另外肺癌经过手术或化疗、放疗后，在好转或经过良好的病程中，突然高热，有呼吸道症状，X线片显示肺部弥漫性病变，要考虑肺癌并发血行肺结核或无反应性结核。
【实验室检查】 1．痰液检查怀疑肺结核并发肺癌的患者，应进行痰抗酸杆菌及癌细胞检查。 (1)痰抗酸杆菌检查注意事项 1) 一般肺结核并发肺癌时，痰菌阳性率较高。由于已接受抗结核药物治疗．痰菌阳性率降低。因此痰菌阴性不能排除肺结核，痰菌阳性也不能排除肺癌。 2) 肺结核并发肺癌时空洞的引流支气管被癌灶压迫时，痰菌可阴性。若引流支气管通畅，痰菌阳性率较高。 3)当肺癌转移至肺外围部时，可使结核病灶恶化排菌或癌直接侵及邻近结核病灶，使其溶解恶化排菌。 4)癌组织可侵及破坏纤维瘢痕组织，使陈旧性结核病灶复发、排菌。 (2)痰癌细胞检查注意事项 1)当怀疑肺结核并发肺癌时，应反复检查痰癌细胞，以期及早发现。 2)近肺门区的癌性空洞，痰癌细胞阳性率较高，若引流支气管受压，痰癌细胞常呈阴性。 2．胸液检查注意事项 （1）胸液细胞学和抗酸杆菌检查：癌性胸液细胞学检查阳性率较高，而结核性胸液结核菌检出率较低，但癌性胸液多呈血性，液量较多，抽液后回升快；结核性胸液多呈草黄色渗出液，液量较少，抽液后回生较慢，一般不难做出鉴剐。 (2)胸液腺苷脱氨酶(ADA)和癌胚抗原<CEA)的测定：ADA水平>50u/l.，胸液ADA与血清ADA比值>1，有利于结核性胸液的诊断，如<50U/I。，胸液ADA与血清ADA比值<1，则提示是恶性肿瘤或其他非结核性疾病。ADA是诊断结核性胸膜炎有价值的指标，对鉴别恶性肿瘸和结核所致胸腔积液具有较重要的意义。腺癌性癌性胸液中CEA值明显增高，有作者提出胸腔积液中CEA含量>10～15ng／ml为诊断癌性胸腔积液的标准。若胸液中CEA增高的同时，血清CEA也相应增高，诊断意义更大。 3．PPD皮肤试验对可疑肺结核或可疑肺癌的病例，都必须作PPD皮肤试验，对两病的鉴别诊断有一定参考意义。 4，特殊检查 （1）纤维支气管镜检查对有肺不张、阻塞性肺炎、支气管结核、弥漫性阴影的肺癌、肺结核或粟粒型肺结核等病例，经纤维支气管镜剧检或恬检常可确诊。病因诊断率可高选95.4%。 （2）经胸壁肺穿刺活检对肺野孤立性阴影，外围型肺癌患者，经痰菌或细胞学检查仍束确诊时，可进行经胸壁肺穿刺活检辅助诊断。病变部位难以确定者，可在X线、B超或CT引导下进行活检。 （3）胸腔镜检查胸腔积液诊断困难时，可做胸腔镜检查进行胸膜活检以明确组织学诊断，诊断率可达93%～96%。胸腔镜检查的优点；①取活检标本的部位准确；②取检物大，创伤小；③合并气胸机会小；④未能明确病因的胸液诊断的病例，经胸腔镜检查大部分可以确诊。 （4）电视纵膈镜检查：电视纵膈镜是诊断疑难纵膈性疾病的常规方法，是肺癌分期、结节病和不明原因纵膈淋巴结增大等的金标准。在肺癌和肺结核的常规鉴别诊断方法仍不能凑效时，如纵膈淋巴结第1，3，4，7组淋巴结增大时，电视纵膈镜检查可做首选。 【影像学表现】 1，X线特征 肺结核与肺癌并存的X线表现虽然错综复杂，但仍有如下的X线特征。 1）.在高效抗结核药物治疗下病灶增大或增多。 2）．在抗结核药物治疗过程中出现纵隔阴影增宽，肺叶或全肺不张。 3）．单侧肺门区或肺叶内出现直径>3cm孤立块状或球形阴影，典型者边缘呈短毛刺或脐状凹陷或分叶征。 4）．除肺结核病变外，并有不规则偏中心的厚壁空洞，内壁不规则或有岛屿样突起，痰菌反复检查均呈阴性。 5）．在抗结核药物治疗下，出现胸腔积液征，反复抽水处理，症状未见好转，胸腔积液增长迅速，经X线检查在大量胸腔积液中或能见到浓密块状阴影，纵隔无明显向对侧移位。 6）．病变在抗结核药物治疗下未见吸收，或大部分病变已有吸收而阴影反而增大，或出现新病灶。 7）．肺结核并发肺癌，常因有结核病变存在而延误肺癌的发现。为防止漏诊误诊，必须仔细系统地阅读既往胸片进行比较，必要时进行胸部CT、MRI检查，辅助诊断。 2，胸部CT诊断 肺结核与肺癌并存CT诊断较为困雄，特别是在肿瘤的早期，两者的 CT表现缺乏特征性，笔者通过本组病例CT表现极其病程进展情况，认为下列征象应疑有肺癌与肺结核并存之可能。 1）.肺结核患者CT复查时，应与前片对比，一旦发现有病灶扩大，不管是否抗痨治疗都应高度警惕以区别是结核的恶化还是并发肺癌。 2）.对于有多年肺结核病史且已达癌龄的患者虽经治疗， CT显示胸部病灶反而增大或出现新的阴影，不能简单认为是结核的耐药性所致。 3）.在抗结核化疗的过程中，肺内某一部位的浸润性病灶吸收，而其它部位的浸润性病灶持续存在或扩大倾向，此时应做痰菌检查，如痰菌阴性，则应考虑与癌并存的可能性。 4）.肺部原有的结核灶经复查无变化，但一侧肺门影增大，经复查有持续增大倾向时应疑有癌的发生。 5）.结核病灶愈合过程中由于纤维瘸痕组织的牵拉收缩，易导致肺不张，如肺部病灶纤维化不明显，或在非结核部位出现肺不张，应考虑肺癌的可能 【诊断及鉴别诊断】 对一个可疑肺癌患者，在肺癌很多的检查诊断方法中，临床医师普遍存在着盲目性，紊乱现象，造成很多漏检，重复检查与过检现象。要避免这些现象，临床必须建立一套高效、快速的肺癌早期检查诊断方法与步骤，作为肺癌的检查诊断常规，按制度遵照执行。 肺结核的早期诊断其实不易，痰结核菌涂片和培养是诊断肺结核的金标准，然而痰涂片的阳性率只能达到30%，也就是说70%的肺结核病人早期得不到诊断，需要经血清免疫学检查、经皮肺穿和纤支镜检查，才能确诊，甚至有些病人需要开胸肺活检确诊。这类结核病我们称之为菌阴结核病。其诊断要点是：①具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④（支气管肺泡灌洗液BACF）检出抗酸杆菌；⑤支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变；⑥结核菌皮肤试验（PPD 5 u）强阳性；血清抗结核抗体阳性；⑦痰结核分支杆菌PCR加探针检测阳性；⑧肺外组织病理检查证实结核病变。诊断菌阴肺结核以1～5项为主要指标，6～8项为参考指标。具备1～6中3项或7～8条中任何1项可确诊 肺结核与肺癌并存的临床及X线表现错综复杂，早期诊断相当困难。只有依靠病史、临床表现、X线所见、实验室检查和特殊检查综合分析，才能提高诊断的准确性。尤其是肺结核并发肺癌或肺癌并发肺结核的早期诊断，只有早期诊断、早期治疗，才能提高存活率，提高生活质量。特别是结核病防治人员要提高肺癌的认识，对肺结核患者的症状、体征或X线检查结果有疑点，用肺结核不易解释者，要高度怀疑肺癌的可能。 1，早期诊断路径： 1)疑似肺癌或肺结核的早期诊断路径: 疑似肺癌或肺结核早期检查诊断的三个步骤：即第一步常规检查，第二步非手术活检，第三步手术 活检。除少数病例外，多数病例应按步骤检查，即检查方法宜采用先简单、后复杂，先无创性、后有创性，先损伤性小、后损伤性大的方法，循序渐进，分三步进行。 第一步常规检查：常规检查包括：①常规x线检查：肺癌的常规x线检查依据条件又有两种情况，一是无CT条件者，拍正位、侧位与断层胸片；二是有CT条件者，拍正位胸 片与胸部CT片，CT片可以代替侧位片与断层片。胸部常规X线检查的目的在于：确定肺部有无病变，病变定位在何肺叶或肺段，将可疑肺癌分型为中心型、周围型或弥漫型，定 位与分型后，可给第二步非手术活检提供选择检查方法的依据。②痰细胞学检查：可以达到定性诊断目的。③结核菌素试验：凡是可疑肺癌或可疑肺结核病例，都必须作结核菌素 试验，对两病的诊断作用很大。常规X线检查、痰细胞学检查、结核菌素试验是每个可疑肺癌病例必不可缺的、最简单的、无刨性的常规检查。④可疑肺癌患者若有胸腔积液，必须 抽胸液送细胞学检查以及胸水ADA检测和胸水中查找结核杆菌，如有可做培养加药敏，如未找到胸水结核杆菌，可用PCR扩增技术来检测胸水中结核杆菌DNA，同时胸膜穿刺活检作组织学检查。⑤若有表浅淋巴结肿大，质硬，压痛者，应行淋巴结穿刺怍细胞学检查，或淋巴结摘除作组织学检查。这种方法比纤支镜活检和经皮肺活检风险小、诊断正确率高。不过。临床医生要仔细触摸，即使是很小但很硬的淋巴结也有意义，这种方法尤其适合不能耐受纤支镜检查和经皮肺穿风险者。以上5项检查应当同步进行．部分 肺癌快者可以在1周内确定诊断。第一步常规检查结果不能确定诊断者，则进行第二步检查。 第二步非手术活检：根据X线检查的解剖分型确定活检方法：①中心型和弥漫型：首选纤支镜检查，即经纤支镜支气管活检，经纤支镜肺活检、刷片及BALF作细胞学检查； ③周围型：首选经皮穿刺肺活检。文献报告经过第一，第二两步检查后，80%—90%的肺癌能在2周内确诊，仅有10%～20%的病例仍不能确立诊断，需要进行第三步检查。 第三步手术活检：过去一贯的传统认识，开胸活检是肺癌最后的临床诊断方法，在所有其它的检查方法不能确立诊断时，才作开胸活检。但当今一致主张：凡是肺内孤立球形病灶，直径在3cm以下，难以进行经纤支镜肺活检和经皮穿刺肺活检者，或特别是病灶直径在3cm以上者，提倡尽早剖胸探查（局限性开胸肺活检），无论是良性或恶性病变，均有早期诊断和治疗的双重意义。 2)已确诊为肺结核,怀疑并存肺癌的早期诊断路径 肺结核患者如出现刺激性咳嗽或呛咳，持续性剧烈胸痛，反复痰中带新鲜血丝者，或者是肺结核在正规抗结核治疗下，症状却加重，体重锐减，贫血，消瘦，胸片或胸部CT显示出现新的病灶，尤其伴有肺不张，出现阻塞性肺炎，或胸腔积液，特别是大量血性胸腔积液病人，应该想到肺癌可能性，首先仔细询问病史，特别是吸烟病史，再次仔细触摸表浅淋巴结是否肿大、质硬和压痛，如有可和病人及家属沟通后行淋巴结穿刺和活检。同时根据新出现病灶的位置，安排纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺活检；这些检查如仍不能明确诊断，不能解释新的症状和病灶出现的原因，可考虑观察一月后，再做复查上述检查，必要时可剖胸肺活检，剖胸入路可用电视胸腔镜辅助或小切口，术中可行快速冰冻切片，根据结果决定手术方式。但是值得注意的是，这类病人如决定手术活检，则须全面考虑。 3)已确诊为肺癌,怀疑并存肺结核的早期诊断路径 。 肺癌病例的同侧其它肺叶或对侧肺出现新病变，并有低热、盗汗、乏力等血沉快等中毒症状应考虑肺癌并发肺结核；或者肺癌经过手术或化疗、放疗后，在好转或经过良好的病程中，突然高热，有呼吸道症状，X线片显示肺部弥漫性病变，要考虑肺癌并发血行肺结核或无反应性结核。此时应积极检查痰结核杆菌，至少3次以上，如发现阳性，即做培养，同时做一些相关检查，如结核菌素实验，结核抗体检查等，虽然这些检查特异性不高，但是可以作为佐证辅助诊断。
2，肺结核与肺结核合并肺癌的鉴别诊断 肺结核和肺癌本身的鉴别就具有一定的难度，特别是和菌阴肺结核病的鉴别。如肺结核和肺结核合并肺癌的鉴别更属不易。由于肺结核与肺癌并存的临床表现及X线表现错综复杂，且两病的症状、体征和X线表现有相同之点，也有不同之点。因此，为避免临床上的误诊，特别是肺结核合并肺癌时的误诊，一定要有如下认识，①认识菌阴肺结核临床表现的不典型和肺癌的多变性，特别是肺腺癌。②掌握肺结核和肺癌的影像学特点。③综合分析菌阴肺结核和肺癌的症状、体症、影像学及实验室检查结果的相关性。④密切进行鉴别诊断，排除其他肺部疾病。⑤诱导痰检查。⑥支气管镜检查：涂片、吸取液、洗涤液、肺泡灌洗液、刷检、活检及术后痰检作细菌学及组织细胞学检查。⑦分子生物学诊断：聚合酶链反应（PCR）⑧病理学检查。⑨诊断性抗结核试验治疗，即使有效也不能绝对排除肺癌。其实最为关键的是：1，临床医生在诊断疾病时，思路要开阔，确诊为肺结核后，始终要有肺结核、肺癌并存这个概念2，如发现40岁以上肺结核病人出现剧烈刺激性咳嗽，痰中带血丝的肺癌专属症状，胸片显示有阻塞性肺炎，肺不张影像，胸部CT显示结核病变同侧或病变内部出现和以往不同的块影时，即应考虑到肺癌的可能性。3，经过各种检查仍不能确诊的病人，观察时间最好不要超过1个月，必要时开胸肺活检。
【治疗】 肺结核与肺癌并存的治疗原则：非活动性肺结核患者，以治疗肺癌为主。活动性肺结核或排菌患者，则应进行抗结核治疗，可按初始、复治化疗方案给予治疗，以改善患者机体抵抗力，有利于治疗肺癌各项措施的落实，减轻患者痛苦，提高疗效及生活质量，延长生存期。 1982年前苏联有作者报道肺结核与肺癌并存时，只有13. 8%病例可能外科手术。北京市结核病胸部肿瘤研究所胸外科于1965～1986年发现肺癌合并肺结核27例，能行外科手术者14例(占52.0%)。 我们将肺结核，肺癌并存分为如下几种情况，以利于临床分类治疗： 1，非活动性肺结核并存肺癌：以治疗肺癌为主，治疗肺结核为辅。如病人为非小细胞肺癌，则应先进行TNM分期，后根据分期确定治疗方案。原则上讲，如病人心肺肝肾功能许可，I--IIIa期的非小细胞肺癌可考虑做肺癌根治术；IIIb和IV期的病人则考虑保守治疗，全身情况允许的话，肺癌的化疗和抗结核的化疗同时进行，如病人身体较虚弱，耐受不了肺癌的化疗，则可考虑用中医和免疫疗法。如病人为小细胞肺癌，则建议直接化疗和抗结核治疗。 2，活动性肺结核并存肺癌： 1）如病人为小细胞肺癌，全身状况许可，建议病人直接化疗和抗结核治疗，化疗过程中应密切观察病人的肝肾功能变化和血象。 2）如病人为非小细胞肺癌，按肺癌术前准备常规进行纤维支气管镜、肺功能、血气分析检查，并对肺癌进行分期。如无肺切除禁忌症，可考虑手术。 A,如病人为I--IIIa期，肺癌病变和肺结核病变位于同一肺叶，且无支气管内膜结核者，可考虑行肺癌根治术。 B）如病人为I--IIIa期，肺癌病变和肺结核病变位于同一侧，但不同叶且无支气管内膜结核者，如结核病变轻微而不耐药者，可直接行单叶肺癌根治术，如肺结核病变为大块干酪样变或厚壁空洞或是耐药性肺结核，可行全肺切除术。 C）如病人为I--IIIa期，肺癌病变和肺结核病变分别位于不同侧别，或是具有双肺具有结核病变，如肺功能许可，可行单叶肺切除术，尽量避免全肺切除。年龄大的病人应另作考虑。
总之，不管是肺癌还是肺结核，只要病变局限，都是可以考虑切除的，但是肺结核相对于肺癌的治疗上讲，肺癌对病人的危害更大，因此应放在主要来考虑，但是也应因人，因病而宜。肺癌的应根据病理学类型、病期、病变部位、大小、范围及全身情况等来选择一种或多种治疗方法的综合疗法。最大限度地合理应用包括手术、放疗、抗肿瘤药物化疗、免疫疗法、中药、选择性支气管动脉药物灌注和激光等多种治疗方法，以提高存活率。而肺结核的化疗仍应根据肺结核的化疗原则，完成疗程。 【预后】 关于肺结核与肺癌并存的预后，一般认为是不良的。主要原因是患者高龄、肺功能减低和病处晚期，一般情况差，手术切除率低。但有作者认为较单纯肺癌的预后还略好。这是因为淋巴通路被结核炎症破坏，淋巴结发生纤维化和钙化，使肺癌细胞通过淋巴途径转移受到限制。 |
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