|
降胆固醇的他汀类药物已经摇身一变，用做心脏类疾病的治疗。虽然在有心脏病史以及中风史的患者当中，使用此类药物的决定大部分是明确的。但是针对数以千万计的胆固醇高却没明显病史的美国人来说，是否服用他汀类药物却是个更加棘手的问题。 现在来自约翰霍普金斯以及其他地方的心脏病预防专家的一篇报道，为内科医生提供了一系列有用的诀窍，以帮助他们为病人做出正确的决定。这篇报道于3月30日发表在了《美国心脏病学会会刊》（Journal of the American College of Cardiology）。报道结合了专家们先前发表的关于长期服用他汀类药物的效益与潜在风险研究的集体临床经验与智慧。 报告的首席作者，是来自约翰霍普金斯大学医学院以及约翰霍普金斯奇卡罗内心脏病预防中心的助理教授Seth Martin，曾说到：“考虑到心脏病位列美国致死性疾病排行榜的前茅，科被称作头号杀手。医生同患者一样，面对着‘服用或不服用他汀类药物’这一重要的问题。 对于如何与患者进行这项至关重要的讨论，并减少患者在做出这个复杂决定时的不确定性及挫折感，我们的报告为医师们提供了具体建议。” 动脉粥样硬化性心脏病是心脏病最常见的形式。随着时间的推移，发病症状会逐渐进展：脂质聚积在血管内壁，血管变得僵硬、狭窄以及硬化，这极大的降低了血管为心肌及大脑提供富氧血液的能力。他汀类药物通过降低血液中循环胆固醇的含量、阻止或减缓危险脂质斑块的形成而发挥作用。但是，虽然很少见，他汀类药物可能促进一些其他危险情况的发生，比如说肌肉损伤和糖尿病。在确定有心脏病或中风史的患者当中，与心脏病或中风的非常现实的风险相比，这种罕见的副作用风险就是小巫见大巫了。然而，对那些还没实际发病，但却胆固醇过高，并有其他致其成为心脏病或中风易感者风险因素的人来说，评估他们（服药后）的风险-效益平衡却是一个更加棘手的问题。 美国心脏协会和美国心脏学院发布的最新指南表示，对于高胆固醇却没发过心脏病的人群， 决定是否开始预防性服用他汀类药物（通常为终生治疗）时，应该基于一些其他的变量因素评估患者在未来十年当中患心脏病或中风的可能性。报告作者表示，在10年内患心脏病或中风风险几率在7.5%或更高时，该指南虽然建议考虑预防性治疗，但是也为变量留了很大的空间。 研究的主要作者——来自西北大学费恩伯格医学院医学/心脏病学的Neil J. Stone Bonow教授，这样说道：“这一决定应以科学证据、临床判断和病人的偏好为基础综合考虑，但临床医生需要给予个体化的建议。” 专家表示，做出正确的选择，取决于内科医师对他汀类药物的利益与风险的清晰明确的解释以及病人对其正确的理解。因为他们面临的是具体的病人，而不是晦涩不明的统计概念。Martin说：“这个概念很简单：确保我们面对的不是疾病本身，而是患者，尤其是在这种情形下，面对患病风险正在升高的病人。做出正确的决定，才是最好的精准医疗。” 临床医师关于服用他汀类药物的谈话技巧小贴士： 不要“迷信”数字。近些年来，病人的心血管风险分数已经成为临床决定是否服用他汀类药物的指导性因素。测量一个病人是否在未来十年内患心脏病或中风的可能性分数，是根据多种变量一起进行“临床计算”进行的，比如年龄、性别、种族、血压以及胆固醇水平等。然而，专家提醒道，风险分数不应该被用作加速决策的快捷方式。它仅仅应该被用作谈话的“启动器”，尤其是考虑到最近的发现，计算分数的方式会趋向于高估风险。处在边界分数的患者也许可以从其他的检测方式中获益，比如说冠脉钙CT扫描，以便明确他们未来的患病风险。约翰霍普金斯大学团队敦促临床医师在病人问诊之前，先进行风险分数计算，以让患者“带着问题”来问诊。 共享决策并不意味着分裂决策。Martin建议，给予患者选择的机会，并且确保他们拥有对治疗方式的决策权。这种方式是值得称道的。但是研究表明，患者经常希望医师在他们解决这些问题时起引导作用。 如果没有时间，找时间。“谈话时间不超过15分钟”——这样的工作规定下，可能严重地限制临床医师开展一场有意义谈话的能力，并且谈话并不应该局限于一次问诊时间内。对此，Martin表示，“考虑到1/3的病人将会死于心脏病或者中风，所以临床医生找时间，或者通过多次问诊，与病人进行一场关于他汀类药物的全面对话就显得非常的重要。” 明确说明风险。一个病人在没有清晰地理解什么是与之利害相关的事情之前，是无法做出一个正确的治疗选择的。当在与病人讨论其病情风险时，不要仅仅只是抛出一系列的数字。为了提供有意义的观点，一种方式是将病人患心脏病或中风的可能性与同年龄、同种族、同性别中拥有最优化的风险因子的人比较来得出。此外，临床医生应该注意强调风险分数是基于相似风险因素的病人的平均结果获得的，它不能准确完美的预测某一个人的风险。 使用他汀类药物时的5M：在同病人谈话的过程中，临床医师应该讨论到他汀类药物副作用的“5M”：记忆、代谢、肌肉、药物相互作用和对主要器官的影响（memory, metabolism, muscle, medication interaction and major organ effects）。每一项都要单独讲明。用简单的算术来传递表达净收益，即治疗期望值与可能带来伤害间的差值。 他汀类药物与糖尿病。使用他汀类药物与糖尿病高发风险之间有关联。因为该药物可以在易感人群中轻微提高血糖水平。这种效应通常可以被运动或者减掉几磅体重抵消。给病人解释清楚，这类降胆固醇药物可能会揭露潜在的糖尿病，并加速其发作。对于糖尿病前期病人，只有在明显的心脏病发作或中风风险升高的情况下，才可以使用他汀类药物。并需向病人强调：从降低心血管风险的角度，即使在服用他汀类药物后导致糖尿病，(服用药物)也能获得相同甚至更高的收益。 他汀类药物与记忆力。需要消除患者的疑虑，因为仅仅有少量的并且其中大部分都没有明确证据证明，他汀类药物会损害记忆功能。事实上，研究表明，他汀类药物也许可以通过预防中风而保存记忆。 他汀类药物与肌肉。确保病人清楚，由于服用他汀类药物引起的严重肌肉损害是非常少见的。轻微的酸痛是很常见的，但是这是良性的。在开始服用他汀类药物的三个月内，需要重新评估肌肉功能，并嘱咐病人要报告任何新的或者变严重的肌肉疼痛。 关于最大耐受剂量。为了获得最大的收益，对于那些没有明显副作用倾向的人，可以使用最大耐受剂量。对于有副作用表现的患者，可适当降低剂量，或减少可与他汀类药物有相互作用的其他药物服用量 关注新闻媒体。定期浏览关于他汀类药物和心脏疾病的最新研究新闻。 Martin说：“新闻故事可以，并正在塑造病人的风险认知。了解患者所关注的信息，可以为临床医师提供关于患者主要问题和最大顾虑极有价值的见解，并且可以帮助医生为患者解决这些问题。” 喜欢我们的文章吗？欢迎把我们的文章转发到朋友圈哦~ 扫以下二维码，关注我们，您的关注是我们的动力！ |
|
|
