高钠血症

好看的书馆 2015-04-07

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1 病因

　　病因分类

　　在临床高钠血症较低钠血症少见日常生活中高钠血症常见于：

　　（一）水摄入不足

　　见于水源断绝昏迷的患者不知饮水也无入帮助进水或疾病所致吞饮障碍一日停止进水（包括食物中的水）体液的丢失占体重的2％完全断水7－10 d即体液的丧失达到体重的15％可致死亡

　　（二）水丢失过多

　　常见于尿崩症渗透性利尿腹泻呕吐溶赂入过多尿浓缩功能障碍而水分补充不足

　　（三）钠排泄障碍

　　肾上腺皮质功能亢进患者钠排出减少常伴有血钠增高钠排出减少还见于此种患者其释放ADH的能力并无障碍只是释放ADH的“渗透压阈值”提高了即当体内的渗透压增高到比正常入更高的程度时才释放ADH临床上称此为“特发性高钠血症”

　　机理

　　当细胞外液渗透压升高时刺激下丘脑的渗透压感受器使ADH释放ADH使肾小管对水的通透性增加促进水分的回吸收细胞外液渗透压增高还将兴奋下丘脑口渴中枢促使饮水因此神志清醒的患者在保证水供应的情况下很少发生高钠血症（高钢高渗综合征）低渗液（如汗液）大量丢失可致高渗而等渗液（如烧伤渗液胃肠道的消化液）大量丢失如果得不到适当的水分补充也可致细胞外液高渗因为机体每日通过体表丢失蒸发水和经肺呼出水这些水是低渗水和纯水二者总量接近1L不论有无水分的摄入这些水还是要丢失的此外机体进行新陈代谢不断产生代谢

产物（溶质）保证这些溶质的排出排出的尿液每日也不得少于500 ml

　　尿崩症患者是由于ADH缺乏肾小管重吸收水分发生障碍排出大量稀释尿使血浆渗透压升高肾性尿崩症则不同患者体内ADH并不缺乏是由于肾小管功能有缺陷对ADH不起反应所致此外肾间质疾患或肾脏疾病导致肾浓缩功能障碍时ADH分泌虽正常也可致高钠血症

　　原发性醛固酮症或皮质醇增多症由于类固醇激素分泌增多导致体内钠循留静脉滴注甘露醇山梨醇也可因渗透性利尿导致高钠血症

2 临床表现

　　高钠血症主要临床表现为神经精神症状。早期主要症状为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高；体征有失水。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷；体征有肌张力增高和反射亢进等，严重者因此而死亡。

3 诊断

　　（一）病史

　　应注意询问有无大量体液丢失的病史如腹泻呕吐高温大量出汗气管切开合并高热性疾病等应特别注意水分的补充情况患者烦渴多饮多尿为尿崩症的表现有尿崩症表现的患者伴有头痛呕吐视力障碍颅脑外伤者应考虑为继发性尿崩症的可能此外还应注意静脉输注液体的情况有无应用脱水剂利尿药类固醇激素和其他药物

　　（二）体格检查

　　高钠血症早期突出的症状是口渴重症患者由于脑细胞脱水而主要表现神经系统的症状如烦躁嗜睡健反射亢进肌张力增高后期出现抽搐惊厥昏迷

查体时应注意患者神志表现皮肤脱水的症征有无循环衰竭

　　（三）实验室检查

　　血钠浓度增高一般多在 150 mmol / L以上血浆渗透压也增高要进行每日尿量尿常规及尿相对密度的测定肾功能的检查包括尿素氮肌配PSP及尿的浓缩和稀释试验等对可疑有糖尿病原发性醛固酮症Cushing综合征的患者还要进行有关内分泌功能的测定

4 鉴别诊断

　　（一）尿崩症

　　又称垂体性尿崩症是垂体后叶分泌ADH缺乏其发病原因不明临床特征为烦渴多饮多尿（日尿量可达5－10 L）尿相对密度低（1.001一1.005）尿渗透压低（50～200mmol / L)临床上又分为特发性尿崩症和继发性尿崩症后者是由于下丘脑垂体的肿瘤脑部创伤手术炎症引起当病变累及下丘脑口渴中枢而丧失口渴感时往往因不能及时补充水分而致严重脱水甚至死亡当怀疑尿崩症时应鹏饮加压素试验及血浆ADH测定以明确诊断必要时应做头颅CT和X线检查以排除垂体肿瘤

　　（二）肾性尿崩症

　　为遗传性疾病临床表现与尿崩症相似患者多为男孩出生后数月发病此病注射加压素后尿量不减尿比重亦不增加血浆ADH浓度明显升高可与垂体性尿崩症相鉴别

　　（三）间质性肾炎及肾浓缩功能严重障碍

　　引起的病因众多除肾盂肾炎外药物（理盐去甲金霉素等）低钾高钙尿路梗阻痛风等都可引起本病表现高钠血症多尿脱水根据病史肾功能检查及血清电解质测定可鉴别诊断

　　（四）糖尿病高渗性昏迷

　　多见于老年患者发病前有轻度糖尿病甚至不知有糖尿病常因感染应用利尿剂或糖皮质激素等诱发临床表现除有高钠血症脱水外主要为神经系统症状如神志不清嗜睡偏瘫失语抽搐等易与脑血管意外相混淆本症应与渗透性利尿剂所致的高钠血症鉴别

　　（五）特发性高钠血症

　　病因不明临床少见其诊断标准为：①持续性高钠血症；②无明显脱水和口渴感；③禁饮时尿液变为高渗说明机体仍有分泌ADH的能力；④肾小管对ADH仍有反应应用加压素时可致水潴留有入认为本病为ADH释放“阀值升高”征症侯群

　　此外还应与原发性醛固酮症皮质醇增多症等分泌性疾患相鉴别

5 治疗

　　1.首先是尽可能去除病因或针对病因进行治疗。如缺水应立即让患者饮水即可纠正高钠血症。对于失水过多性和钠排泄障碍所引起者则采取不同的方法治疗。 1.失水过多性高钠血症除病因治疗外，主要是纠正失水，失水量可按下列公式计算：男性：缺水量=0.6×体重×［1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人所测得的血钠浓度)］。女性：缺水量=0.5×体重×［1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人所测得的血钠浓度)］。此公式内的体重是指发病前原来的体重。计算所得的缺水量是粗略估计，不包括等渗液的欠缺、每天生理需要补充的液体(每天约1500ml左右)和继续丢失的液体在内。如果不知道病人原来的体重，则可按下列公式计算所需补充的水量：男性：所需补充水量=4×现有体重×欲降低的钠量(mmol/L)。女性：所需补充水量=3×现有体重×欲降低的钠量(mmol/L)。

　　2.补充液体的溶液首选等渗盐水与5%葡萄糖液，按1/4∶3/4或1∶1比例混合配制。葡萄糖进入体内后很快被代谢掉，故混合配制的溶液相当于低渗溶液。也可选用0.45%盐水或5%葡萄糖溶液。

　　3.补液途径有经口饮入，不能自饮者可经鼻胃管注入，一般用于轻症病人。此途径安全可靠。症较重特别是有中枢神经系统临床表现者则需采取静脉途径。在采取静脉补液时应当注意的是：补液速度不宜过快，并密切监测血钠浓度，以每小时血钠浓度下降不超过0.5mmol/L为宜，否则会导致脑细胞渗透压不平衡而引起脑水肿。

　　4.对钠排泄障碍所致的高钠血症的治疗主要是排除体内过多的钠，可输5%葡萄糖液，同时用排钠利尿药以增加排钠，可用呋塞米(速尿)或依他尼酸钠(利尿酸钠)。这些利尿药排水作用强于排钠，故使用时必须同时补液。如果病人有肾功能衰竭，则可采用血液或腹膜透析治疗。透析液以含高渗葡萄糖为宜。同样应监测血钠下降速度，以免下降过快而引起脑水肿。