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医生这个职业决定了我们要以救死扶伤为天职。相比其他职业，医生一辈子可能要见识到各式各样的死亡。作为一名肿瘤科医生，当你从鬼门关口拉回一条生命，当你送别一位久治不愈即将离世的患者，常有机会看到听到他们对自己的回顾。这些比小说和电影还感人的故事往往能映照出自己的某个侧面，并共振出绵长的回味与思考。 “非让我说你是肺癌才当个事吗？” 铁打的营盘流水的兵，从医十余年来，能在我的记忆长河中留下名字的患者屈指可数，但张峻是其中的一位。“身在地狱，心在天堂。笑傲癌魔，永不言弃，”这是张峻在新浪微博上的签名。现在想来，除了药物之外，或许正是这十六个字，赋予了她极大的精神力量，支撑她在抗癌之路上走到现在。 我还记得张峻初次就诊时的情景，那是 2011 年 3 月的一天，当时的她因为刺激性干咳想来医院开点止咳药，当值医生正好是我。药不能乱开，我先让她去拍张胸片，结果发现有胸腔积液。这就可大可小，令人不得不防了，没的说，留院观察先。那会儿张峻还嚷嚷着说晚上有重要约会，不想呆在医院。我一句“非让我说你是肺癌才当个事吗？”终于噎住了她，谁料到最终竟然一语成谶：在清除胸腔积液后取切片送病理科检查，很快就确诊为晚期肺腺癌。 【医生手记一】 随着医学的进步，癌症的总体死亡率在世界范围内虽有所下降，但肺癌却逆势上升。尤其是我国肺癌的发病率持续增高，目前每年新发病例已达到 60 万例，预计未来数十年，有可能上升到 100 万例/年。值得关注的是，女性肺癌发病率和死亡率上升更为明显。 尽管肺癌的基础研究、诊断和治疗已取得重要进展，但 5 年生存率不到 10% ，如能早期发现1期肺癌，并及时进行手术切除，5 年生存率可达到60% - 70% ，因此找到灵敏高效的肺癌筛查和早诊手段，是医学界极为关注的问题。 事实上，据张峻主诉，癌症的早期症状其实一直伴随着她，刺激性干咳和背部放射性疼痛，这些都是身体的求救信号，只可惜当时未能及时重视，一直将病情拖到了晚期。 痛彻“心肺” 张峻立刻开始了治疗，一线治疗方案是化疗。遗憾的是，对于“杀敌一千，自损八百”的化疗药物，副作用在她身上体现的尤其明显。首先是她的胸膜积液无法有效地控制，而且比较严重，因此需要反复抽液，持续抽了 10 个月，很辛苦，生活质量很差。 整整二十个疗程，张峻历了胸膜炎、胸膜粘连、长达十个月的恶性血脓胸腔积液、心包积液、肺不张、大面积堵塞性肺炎、感染性休克、双肺肿瘤侵犯心包纵隔肺门胸膜，撕心裂肺的肺粘连疼痛，胸穿休克。 在治疗期间，化疗手段一停，病情就会快速发展，造成两肺下叶肺不张，以至于无法行走，所以化疗的两年期间张峻一直呆在轮椅上，即使稍微好转也没有办法说话或者走路，没有办法支撑正常的活动。这样的痛苦是常人难以忍受的，但是她在求生欲望和家人的支持下，坚持了下来，直到肿瘤对药物产生了耐受。此时，肆无忌惮的肿瘤病灶在迅速扩大，整个左下肺融合成团，整个人已处于呼吸衰竭的状态并伴随着剧烈的疼痛。 【医生手记二】 化疗是治疗肺癌的主要手段，尤其是对于失去手术机会的晚期肺癌患者，能有效延长其生存时间，但化疗的毒副作用大，患者在化疗期间可能出现一系列不良反应。有研究显示，肺癌患者在确诊后约 31% 合并焦虑，45% 合并抑郁。 另外，肺癌癌痛是一个非常影响患者生活质量的因素。并不是所有肺癌患者都会发生疼痛，在肺癌的早期，疼痛往往并不出现。病情发展到了晚期，由于肿瘤侵犯胸膜，大都伴随疼痛，实施自控镇痛术可提高生活质量。 “筛”出希望 此时的张峻挣扎在死亡线的边缘，在这千钧一发之际，克唑替尼的出现，挽救了滑向死亡深渊的她。 其实病情确诊之初，张峻就已了解到 ALK 基因小分子抑制剂克唑替尼。这是一款新型靶向药物，需有相应的靶点存在，方可使用。经医生介绍，她得知 ALK 融合基因阳性率与 EGFR 相比相对较低。另外，由于张峻体内的肿瘤细胞呈弥漫性生长，气管镜取样量少，活检难度比较高，加之克唑替尼并未上市，因此并未进行相应的筛查。 在连续进行了 20 个周期的化疗后，张峻的身体与病情都到了难以挽回的境地。恰逢 2013 年初，CFDA 批准克唑替尼在中国上市，在这样走投无路的状况下，她决定要抓住每一个扼住死神喉咙的机会。于是，在 2013 年 4 月，张峻进行了 ALK 的 FISH 检测。最终结果显示，不幸的张峻终于触碰到了幸运，她体内的 ALK 融合基因落在了阳性的区间。 接下来，张峻开始进行克唑替尼的治疗。在用药第一天和第二天出现了常见的恶心呕吐的副作用，到了第三天，因为长期疼痛而彻夜难眠的现象得到了显著改善。第五天便能够坐起身子，24 天后左肺融合成团的 11 厘米大小的肿瘤已经基本消散。 很快张峻的身体发生了可喜的变化，肺部大面积感染气管包埋扭曲狭窄肺不张到每日行走六公里，从呼吸近乎衰竭无法说话无法行走到完整的唱一首歌，从几次病危若干次急救到完成瑜伽动作，这一系列变化用她自己的话来形容：“明显感觉到自己身体的能量有如春起之苗日见其增。失守的阵地在一点点收复。二十个月轮椅生活导致萎缩的肌肉又重新恢复了漂亮的线条。连医生宣判不可逆的肺间质增厚也有了好转。” 【医生手记三】 针对 ALK 基因靶点的小分子抑制剂克唑替尼由辉瑞公司研发，是一种 ATP 竞争性酪氨酸激酶抑制剂，可特异性靶向抑制 ALK ，也可抑制 c-MET 和 ROS1 等信号通路。 基于其良好的疗效和耐受性，2013 年初，国家食品药品监督管理总局已批准克唑替尼用于治疗局部晚期或转移性 ALK 阳性的 NSCLC 患者。同期获批的还有 ALK 融合基因状态伴随检测试剂盒，目前已经在欧洲获批用于诊断 ALK 阳性 NSCLC 。由于其在自动化仪器上操作，可使检测流程和结果判读都得以标准化。 随着靶向药物不断给肺癌患者带来获益。在最近十年，对于癌症尤其肺癌的认识已经发生了巨大的变化，癌症已经不是一种疾病，而是由不同基因改变引起的一系列不同疾病。在肺癌患者中发现的基因改变的多样性，以及靶向治疗的有效结果意味着肺癌是一种必须用精细医学对待的疾病，用统一的治疗方案治疗所有患者已经不再合适。 由于肺癌全基因检测只需要通过很少的组织就可以发现所有可能的基因突变，并准确的发现每个患者的独特改变，所以肺癌患者进行全基因检测尤其重要和必要。 生死涅槃 “我记得有次躺在阳台的瑜伽垫上，听着石进的钢琴曲和漱漱雨声混合交替的节拍，仰望着云卷云舒，阵阵茉莉花香扑鼻而来，似乎整个身心都已容入大自然。雨势逐渐大起来，没过钢琴曲的声音，我似乎已变成一只海燕在雨中奋力拼搏。”这段话是张峻在微博里发布的切肤感言。她的身体状态从最初时以轮椅为伴，到现在像瑜伽一样舒展自己的人生，令人感觉到这段历程就像一场凤凰浴火般的涅槃。 或许这段描述有主观的成分，但不能不说，这一系列变化与张峻的选择息息相关。在机体发出预警信号时，她选择了忽视，险些造成难以挽回的后果。在化疗难以维系，生命危在旦夕之际，她选择了坚强地面对人生的hard模式。同样的，克唑替尼的获批上市，为包括张峻在内的许许多多ALK融合基因阳性的肺癌患者提供了新的治疗选择，带来了更多生存的机会。 如今，虽然死亡的阴霾依旧在天际徘徊，但张峻的心态已经变得好了很多，古筝、字画、瑜伽等远离许久的爱好又逐渐捡拾起来。在治疗上，我们根据她的身体状况，改用培美曲塞和贝伐单抗（即化疗+靶向）联合治疗方案。而张峻本人自始至终依从性非常好，在接受治疗的同时，也一直在坚持各种康复锻炼，目前病情控制得还蛮不错。 对于肺癌这种凶险的疾病，彻底治愈依然路漫漫其修远兮，但对于“有时去治愈, 常常去帮助, 总是去安慰”而言，我们做到了。 【医生手记四】 看别人的人生，也加深自己对生命的理解，并融入自己的生活，成为自身人生旅程的一部分。这样的阅历多了，常常会感到，医生与患者同时在品味生死边缘的人生滋味，在这里，祝福张峻，就像祝福我的每一个患者那样。 |
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