简介谈谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊 《伤寒论》麻黄附子细辛汤，乃治疗太阳、少阴两感证的高效方。原书谓，撋僖醪∈嫉弥捶⑷龋龀琳撸榛聘阶酉?？？ 辛汤主之”。(汤头歌诀)曰，“麻黄附子细辛汤，发表温经两法彰；苦非表里相兼治，少阴发热曷能康”?因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病，故用麻黄发表散寒，附子温肾强心，细辛搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅3味，配伍精当，功专效宏，临床运用机会颇多，远远超出了原书的适应范围，而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。目前临床上存在的主要问题是：有的医者畏惧麻辛附而不敢使用；有的即使遇到适应证，亦不愿单独或仅稍事加味使用(仅加一二味)，而必加减得面目全非，或喧宾夺主。若此者疗效自然降低，其至无效。适至反思之时，不咎思维方法之误，反怨经方难用。俗语云，“工欲善其事，必先利其器”。兹结合若干病例，谈谈运用本方的几种思维方法，以期抛砖引玉。 1．方证对应法 方证对应，又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等，乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则，只要临床特征性症侯与仲景书中的描述相符合，就可将经方信手拈来，而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之，这实际上是在重复仲景当年的临床实践，堪称运用经方的一条捷径。如1992年3月曾治我院某男，62岁。患者周身恶寒，背部尤甚，困倦欲眠，但卧床又难成寐，已历3日。其人形瘦色苍，嗜烟多年，宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影，初疑为肿瘤，经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年均发病3～4次，每次症状均以恶寒思睡为主，且必须住院0.5～1个月，叠经输液(药用抗生素、维生素、肌苷等)、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为摲?？？ 气肿”、“重感冒”。这次本应住院，但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍，便心有余悸，故欲先服中药一试，如不效再住院。刻诊：体温36．8℃，精神萎靡，困倦思睡，纳尚可，舌淡苔薄白，脉沉细。 《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。今患者发病伊始，便周身恶寒，困倦思睡，脉沉细，显系寒邪直中少阴，而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次的同一诊断与治疗的任何束缚，而拟使用方证对应法，投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚，且发病已3日，恐汗多伤正，故不用生麻黄而用炙麻黄，再加炙甘草以匡扶正气。处方：炙麻黄10g，熟附片15g(先煎半小时)，北细辛6g，炙甘草6g。服1剂，并无汗出，但周身恶寒，困倦欲眠等症渐渐消失，精神转佳。随访1年未复发。可见方证对应法，实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。 2．病机推求法 《内经》要求医者“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确地推求病机，即在尽可能详尽地审疾察症，完整地占有四诊资料的基础上，通过由此及彼、由表及里的归纳概括，分析综合，最后作出病机诊断，以利于遣选高效方药。如前所述，在《伤寒论》中，麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病，其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明，临证时只要细心体察，准确地推求出这样的病机并不困难。然而在四诊资料不全时(病人函诊时经常遇到)，就比较麻烦了。如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文(左小腿剧痛25天)之后，于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称：其妻右膝关节疼痛多年(有右膝外伤史10余年)，经X光摄片，诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。该市一医院曾动员其手术治疗，但患者已44岁，估计手术效果欠佳，便予以封闭治疗。因经常复发，特函诊求服中药。笔者读信数遍，茫然无从下手，连拟数方，皆不中意。不得已勉力从俗，寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物；并告以四诊资料不全，无法推求病机以明确中医诊断，希望补充云云。范氏于10月13日来信说：眼药6剂乏效。患者双下肢酸重，局部肿胀，压痛明显，右膝肌肉轻度萎缩，近2天因参加田间劳动，顿觉行走不便……中医四诊：面色少华，舌淡红，根部有少量白苔，脉濡缓，痛处喜温怕冷。笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝，遂寄去重剂麻黄附子细卒汤加味：生麻黄30g，熟附片50g(先煎1小时)，北细辛20g，熟地60g。嘱服6剂，范氏于12月30日来信说，“您寄给我的处方，我爱人服后效果很好!共服6剂，右膝疼痛全部消失，同原来一样。经剧烈的体力活动，或劳动亦无任何不适”。又说“经多次病例验证，麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛病例有特效”。所谓“特效”，故为偏激的美誉，但功；足以说明推求病机法对于遣选高效方药的重要性。而遣方不谙病机，犹如盲子夜行。 3．体质辨证法 人之体质，禀于先天，成于后天。而人禀五行，各有偏重。早在《内经》．上就记载着太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”等，亦属于体质辨证的范畴。历代医家大多重视体质辨证，如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体，且经得起临床验证。他在《医学衷中参西录》中写道，“外感之著人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室同时，而其病之偏凉偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热益甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也”。而麻黄附子细辛汤证的体质病理便是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感，常存一“素体阳虚”之念于胸中，使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如1991年冬治一男患，47岁。其人反复感冒1个月余，曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等，均无显效。刻诊：眠食尚可，能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷，头面畏风，流清涕，舌淡红苔薄白，脉稍弱。似无明显阳虚之象，缘何以上方药无显效呢?细询之，方知其人经常腰痛绵绵，脾胃素畏寒凉，夏季也不敢吃生冷之物，属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤：生麻黄15g，熟附片30g(先煎半小时)，北细辛15g。仅服1剂，诸恙霍然。 回忆30年前，笔者在成都读书时，我校刘教授颇善医道，惟自身常年失眠一证，遍用诸方，疗效平平，深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病，无论男女老幼，亦无论所患何病，开手便是麻黄附子细辛汤，竟尔门庭若市，门诊人次逾百，且经年不衰，于是“火神菩萨”声名鹊起，便往一试之。既至，老医令其伸舌，随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然，又转思不姑妄从之，遂抓药2剂。不意服完l剂，当夜竟然安睡!笔者因讶其异，曾访问过一些病者。据说此老中医经年累月如此开方，债事者偶尔有之，但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是：凡舌质不现明显热象者，便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病，凡无热象者便赏用温补药物，岂非如出一辙?笔者附记及此，绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”，只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广，运用机会多而已。若能讲究临证思维方法，其效必彰!
临证运用经验： 1．根据原方主证病机中表寒、阳虚、里寒等侧重，在调整方中药量配比的基础上适当加味，如表寒重见恶寒无汗，选加桂枝、苏叶、生姜；里寒重见肢冷形寒，加肉桂、干姜、吴茱萸；阳气虚甚见神疲脉微，选加人参、黄芪、甘草。 2．随病证加减：①肺系疾病：感冒属于阳虚感寒见发热、肢冷神疲，加桂枝、黄芪、炙甘草；支气管炎属风寒阻肺见咳喘苔白，加杏仁、紫菀、制百部，寒饮聚肺见咳唾稀痰、背冷加干姜、半夏、五味子；急慢性风疹属于风寒郁滞见皮疹色淡、遇冷痒重，加荆芥、防风、川芎。②心系疾病：病态窦房结综合征或窦性心动过缓属于少阴阳虚见胸闷心悸、脉迟，加栝楼、制薤白、三七（痰瘀阻滞），或人参、桂枝、当归（气血不足），或补骨脂、仙灵脾、菟丝子（肾阳虚甚）；房室传导阻滞属于阴阳两虚见心悸气短、脉结代，加人参、麦冬、五味子。③肾系疾病：肾炎早期属于肺肾气化受阻见咳嗽、水肿尿少，加桑皮、茯苓皮、生姜皮、车前子；慢性肾炎属于肾阳虚衰见水肿、腰痛畏冷，减麻黄量，加熟地、菟丝子、怀牛膝、泽泻；阳痿属肾虚寒滞见小腹不温、神疲脉弱，加苁蓉、巴戟天、仙灵脾、炒乌药。④关节类疾病：风湿性关节炎属于肝肾虚寒见腰脊冷痛，加熟地、巴戟天、肉桂；胯膝疼痛，加杜仲、牛膝、威灵仙；肩肘疼痛加姜黄、当归、羌活；肿瘤骨转移属寒痰瘀结见骨痛剧烈，或伴麻木，加制南星、露蜂房、威灵仙、白芥子。⑤头面口齿病：急性咽炎属于寒客少阴见喉痛失音、舌苔白润，加射干、制半夏、桔梗；慢性咽炎属于寒痰内阻见咯痰不爽，舌苔白腻，加半夏、陈皮、苏叶；过敏性鼻炎属寒阻肺窍见鼻塞不通、清涕量多，加辛夷、制苍耳子、鱼脑石；血管或神经性头痛属寒客经脉见头痛剧烈，遇冷加重，加白芷、川芎、制地龙；面神经麻痹属风寒滞络见局部麻木、畏风怕冷，减麻黄量，加全虫、乌梢蛇、天麻；牙痛或口腔溃疡属于寒凝郁火加石膏、栀子、肉桂，或黄连、丹皮、木蝴蝶。 总之，本方运用当以“阳虚寒滞”见畏寒形冷、舌淡或胖、苔白润、脉迟缓为辨证要点。阴虚内热者本方禁用，亡阳危急之候也不宜使用。使用中注意方中炮附子须先煎半小时，细辛用量3~10克，治疗痛证时可重用浅析“麻黄附子细辛汤证” 《伤寒论》原文：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”可知少阴病，当无热恶寒，而此处却“反发热”。这是此汤证之立法准绳。“反发热者”可知其既不能类同于太阴，也不类同于少阴，但又不能摒弃太阳和少阴之法。三阴之病必以温经之药为表，而方中麻黄解太阳、少阴之寒，细辛、附子温少阴之经。既可使深入之外邪外出，又可使内在之阳气不乘邪而外越。由此可知麻黄附子细辛汤证乃少阴同太阳同病的处方原则。少阴本是水火的交会之处，生命的元气之根本，人体的生命存在之主宰。疾病发展到少阴病时，也预示着人体元气衰惫之极，正气剥至于根，阳气始衰，欲有竭其泉源之势。《伤寒论》的少阴病脉证云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”从其脉证提纲可知，病如少阴之主症为脉搏动无力，形 态细小，似睡非睡的迷糊状态。有何缘故导致此证侯出现，是探究的重点。“脉微细者”，是阳气衰弱，营血不足之证候，也是阳不足而阴有余的表现。郑氏解为“阳主开故寤，阴主阖故寐。寤则从阳，寐则从阴，故知邪入少阴也。”也就是说阴阳的开阖失司可导致神志不清的类似证候，以至于出现似睡非睡的病理状态。 少阴病，可有直中与传经两种传变形式。前者是寒邪直接侵袭少阴，病发直接就为少阴症状，后者是由他经发病而直传至少阴。且他经之邪为太阳经邪居多。因为太阳与少阴相为表里，太阳受病，机体正气充盛，邪可从太阳之表而解，正气不足，邪即乘虚入里，病发少阴。也可由太阴传入，少阴病是虚寒性的全身证侯，较太阴中焦脾胃阳虚更盛一筹，显现为心肾阳虚，阴霾之气弥漫内外，故厥逆怕冷，下利清谷，精神困倦等阴盛阳微出现。可是少阴本阴标阳，既可以从阴化寒，又可以从阳化热，这也是麻黄附子细辛汤证需注意的。 在搞清了少阴病的脉证提纲机理，我们就可较易理解麻黄附子细辛汤证。首先对其方药配伍有一个明了的认识。方中麻黄发汗解表，能驱外寒，附子温经扶阳，以逐里寒；麻附配伍，可使正气充盛表邪易解而无损于心阳；再兼以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，又可以佐麻黄以散外寒。三者合用，微发其汗，无损阳气，太阳侵入之寒仍由太阳作汗而解。 通过上述明析麻黄附子细辛汤证的条文，汇通汤证机理，我们还要圆融活法，明白此汤证在临床上的病证范畴。由以上的分析，和参考前贤之经验，本人觉得其可以治疗以下病证。一、可以治疗喷嚏不已。因为肾通络于鼻，嚏属肾，知病在少阴，故可治之。二、可治腰痛难转于侧。虽然腰痛可由各种原因导致，但是兼见难以转侧，可知是肾脏不温，阴寒凝滞之故，故可用麻黄附子细辛汤温经散寒治愈。三、可治周身皮肤浮肿，内冷身重。由于先天之阳衰于内，无力蒸腾气化，导致寒湿内生，内冷身重，阳虚水泛，全身浮肿。麻黄附子细辛汤大辛大热，温肾扶阳，振奋阳气，鼓动气化，则可消退诸证。四、可治慢性咽炎。因为少阴经循于咽喉，挟舌本。疼痛多由“不通则痛”而引发，所以咽喉疼痛多是少阴痹阻不通则发痛居多。麻黄开玄府而宣通肺气；细辛可温经通络，使经脉通而疼痛愈，药到病瘥。 综上所述，麻黄附子细辛汤证是针对少阴病反发热脉沉者，太阳与少阴同病，里阳虚而外寒束诸证，以发表温经，表里两解立法处方遣药。总之，经典条文的研究还待各位医学同仁共同深入探究创新，裨益临床! 日期：2014年1月14日 - 来自[临床讨论]栏目 麻黄附子细辛汤可这样用李某，男，78岁，2011年11月13日初诊。患者有糖尿病史30余年，高血压病史20余年，长期使用胰岛素、降血压药维持治疗。近2年精神欠佳，反复“感冒”，要求中医治疗。 诊见：少气懒言，体胖汗多，鼻流清涕，晚上口干、足热。舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。 证属：阳虚阴盛，卫表不固。治则：温振阳气、祛邪固表为法，方用麻黄附子细辛汤加减。 处方：桂枝9克，生白芍9克，细辛3克，制附子（先煎）15克，炙甘草3克。7剂水煎服。 药后精神有所好转。上方持续服用28剂，精神明显好转。之后间断服用，虽然仍有汗多，但生活质量较好，不再反复“感冒”。 分析：本案症见少气懒言，脉见沉细，可辨为“但欲寐，脉沉细”之少阴病。结合反复鼻流清涕，笔者首先想到的第一个方证是麻黄附子细辛汤证。但麻黄附子细辛汤证属麻黄剂，症当见无汗。而患者平素汗多，用麻黄剂显然不合适。笔者又想到了有汗用桂枝。于是，仍然取用麻黄附子细辛汤方，以桂枝、白芍、炙甘草取代方中麻黄，变麻黄剂为桂枝剂。 日期：2013年8月6日 - 来自[临床验案]栏目 温阳散寒开喑窍治暴喑咽痛冬季为一年中的最后一季。冬季气候寒冷，流水结冰，寒水的太过则为淫邪。其时间为：阴历十月至十二月的六个节气。冬三月属寒水，是冬令的主运与主气，其气运严寒冷洌，《素问·四气调神大论》说：“冬三月，此谓闭藏，水冰地拆，无扰乎阳。”所谓“闭藏”，其特征为：天气寒冷，生机潜伏，阳气内藏。冬季大气沉降收藏，大寒前后，阳气沉潜，人与天地相应，内有阳气虚弱的人，感大气寒湿之气，内外合邪，容易发生少阴兼太阳感寒的暴喑证。笔者临证30余年，对少阴兼太阳感寒暴喑证，用仲景麻黄附子细辛汤加味屡收捷效。 王某某，女，41岁。2010年12月16日初诊。患者3天前因受寒气侵袭后，引起暴喑并咽痛，手、足、膝冷痛，在外经过输液抗炎治疗，服用清热利咽等药，声音嘶哑反而加重，转我处求治。有类风湿关节炎、白细胞减少病史。诊见：声哑不能够发出来声音，咳嗽咽喉不爽，扁桃体无肿大，咽后壁淡黄、有少许淋巴滤泡增生，手触冷感，舌淡苔白，脉沉而紧。此乃少阴虚寒之体，复感太阳风寒所致。证属少阴兼太阳感寒，而致阳气凝滞不能升腾滋濡，声窍为之闭塞，则声嘶音哑的暴喑证。当治以温阳散寒开喑窍，予麻黄附子细辛汤：麻黄10克，制附子30克(先煎30分钟)，细辛6克，甘草10克，百部10克，桔梗10克，蝉蜕6克。2剂，水煎服。 服完2剂后，声音恢复，疼痛缓解。继以当归四逆汤加减3剂，手、足、膝冷痛诸症亦随之消失。随访2年未见复发。 暴喑咽痛之证，辨证必须分清阴阳。临床多以阳热论治，药用甘寒、苦寒之品，而附子大热药往往视为大忌。本例声哑咽痛，参之舌脉诸症，与风热、燥热邪实上犯之咽痛有本质区别。此患者有类风湿关节炎病史，久服抗类风湿关节炎的药物更损阳气，导致白细胞减少，体内阳气防御功能明显降低，风寒外邪极易乘虚而入少阴，寒邪闭束少阴，寒客咽喉而致暴喑咽痛，此乃为本虚标实，阳虚寒凝，太少两感之暴喑咽痛。故太阳少阴两经同治。用麻黄附子细辛汤扶阳解表，通达内外，发中有补，于扶阳中促进驱寒，于散寒中不伤阳气，以致邪去正安。由此亦见，咽痛非阳热独有，临床上属阴寒证屡见不鲜。 麻黄附子细辛汤原为素体阳虚，外感风寒，所谓太少两感证而设。阳气素弱，多有内寒相兼；复感风寒，病位也较深，且阳弱而无力鼓邪外出。治宜助阳扶正与解表散寒开喑窍兼顾，以祛邪不伤正。方中麻黄辛苦温，发散风寒；附子温经散寒，温肾助阳；细辛通达内外，助麻黄以驱表寒，助附子以温阳逐痼寒，此方有强大的温通肾阳、宣肺散寒、开窍启闭的功用。故不论临床表现怎么千变万化，应用该方抓住阳虚感寒这一病机，就能很好地应变。这其中阳虚可能因素体羸弱，或者医者错投发汗及苦寒剂以致伤阳，此均为阳虚之因。在临证过程中，除暴喑咽痛之证及《伤寒论》中少阴病“发热，脉沉”，“脉微细，但欲寐”等表现外，尚可见口淡不渴，神形憔悴，畏寒怕冷，恶寒发热，阳痿尿频，四肢欠温、舌质胖大多白嫩水滑或暗红（此因寒凝血滞故）等全身症状，同时注意详细询问病史，查找有无受寒病史及既往阳虚体质的可能，为正确使用麻黄附子细辛汤提供详尽的依据。 值得强调的是，现在很多病人在病起初期，多求助输液抗炎药或自服清热解毒药，此皆寒凉之品,易伤阳气，如久治不愈反会有加重趋势，应结合时令、体质、脉证考虑使用麻黄附子细辛汤。 日期：2013年1月30日 - 来自[临床验案]栏目 小青龙汤治过敏性鼻炎李某，女，44岁。2011年9月1日初诊。患者于2006年因发作性喷嚏、流清涕诊断为“过敏性鼻炎”，近几年呈全年性发作，于每年8月至10月加重。近2周来发作性鼻痒、喷嚏、流大量清水涕，鼻塞、咽干，时有咽痒、咳嗽，晚上气喘、痰鸣。纳食尚可，大便正常。1月前因“宫外孕”行手术治疗，术后精神欠佳。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦缓。证属寒饮停肺，治以温肺散寒化饮为法。方用小青龙汤加减。处方：生麻黄5g，桂枝6g，干姜3g，细辛3g，五味子6g，生白芍10g，射干10g，吴茱萸3g，生甘草3g。7剂，水冲服（用免煎中药），每日1剂，2次分服。 2011年9月7日二诊：药后鼻痒、喷嚏、流清涕减轻，晚上痰喘渐平，周身舒服许多，鼻塞明显。舌、脉同前。证属阳虚饮停。治以温阳化饮，祛风通窍为法。方用麻黄附子细辛汤加减。处方：生麻黄5g，细辛3g，制附子6g，干姜3g，五味子6g，僵蚕10g，蝉蜕6g，葶苈子10g，辛夷6g，炙甘草3g。10剂，水冲服，每剂分2次服，每日服3次。 2011年9月14日三诊：诸症已愈，偶有咽痒，精神好转，尚有疲乏感。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细缓。健脾益气佐以温化寒饮善后。四君子汤合理中汤加减。处方：党参10g，生白术10g，茯苓10g，干姜3g，细辛3g，五味子6g，葶苈子10g，炙甘草3g。14剂，水冲服，每日1剂，2次分服。 按：治疗过敏性鼻炎，小青龙汤和麻黄附子细辛汤为笔者常用的两张方剂。理论上讲，小青龙汤治疗太阳病，麻黄附子细辛汤治疗太阳、少阴合病，二方证鉴别不难。但在实际应用中，当二方证临床表现包括舌象、脉象不典型时，鉴别是有一定难度的。何况，临床加减中，小青龙汤常可加附子，麻黄附子细辛汤常加用干姜、细辛、五味子。笔者在使用麻黄附子细辛汤时，也常以桂枝、芍药易方中麻黄。证有常与变，方有加与减，这样使得临证选方具有了一定的难度。笔者临证体会，当二方证表现不典型而选方出现困难时，通常单纯过敏性鼻炎选用麻黄附子细辛汤加减，伴有咳、喘、哮时选用小青龙汤加减，疗效较好。本案中，前两诊舌象、脉象无多大差别。首诊选用小青龙汤缓解咳喘效佳，次诊选用麻黄附子细辛汤缓解鼻塞效佳。加用射干取其利咽，加用僵蚕、蝉衣取其祛风止痒，加用葶苈子取其泻饮，加用辛夷取其通窍。二诊方中实际含有四逆汤方意。诸症缓解后，治从脾胃收功，也属笔者常用方法之一。 日期：2012年4月28日 - 来自[临床验案]栏目 麻黄附子细辛汤医案三则麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》，由麻黄、附子、细辛三药组成，主治“少阳病始得之，反发热、脉沉者”，具有扶阳解表之功。笔者临证用治多种疾病取得良好疗效。 案1 牙痛 缪某某，女，39岁。2010年5月23日初诊。右侧牙龈肿痛连及面颊2月，每因刷牙、洗脸，局部受凉而牙痛复发。西医诊断为牙龈炎、智齿冠周炎。肌注青霉素、庆大霉素稍效，继转中医治疗，服清热泻火之剂10余天无效，症状时轻时重。刻诊：精神差，面色少华，右上侧牙龈肿而暗红，轻压痛，纳差，倦怠乏力，形寒肢冷。舌淡红，苔薄白，脉弦细。综观脉证，结合病史，辨为过用苦寒而伐阳气致阳明经脉空虚，寒邪凝滞而痛，当以扶阳温经，散寒止痛为法。处方：麻黄10g，附片15g，细辛10g，升麻10g，牛膝15g，细辛10g，升麻10g，牛膝15g，白芷10g。2剂，水煎温服。 药后牙痛明显缓解，继进2剂牙痛消失。3月后随访牙痛未再发作。 按：本病西医认为是因炎症所致，常用抗菌消炎之品，有些中医亦为炎症所惑而用清热之剂乏效。寒凉之品多伐阳气，以致形寒肢冷，牙痛遇冷或受凉而复发，故温阳散寒而获捷效。 案2 郁证（癔病） 袁某某，女，35岁。2009年6月3日入院。1天前因与家人争吵后突发昏厥，牙关紧闭，入院后经针刺人中、涌泉、合谷，其神志渐清，但昏昏欲睡，惊惕易恐，倦怠乏力，喜向隅而卧，时感胸闷，舌淡苔薄白，脉微细，证属阳虚气郁，邪中寒凝，故药用麻黄、细辛、菖蒲各10g，附片、郁金各15g，益智仁12g。3剂，水煎服。 药后精神转佳，食欲复常，继用上方冲服逍遥丸调理1周出院。 按：本例患者有明显受凉史，平素少动，阳气少生，喜向隅而卧，而知阴气较盛，参合脉证“脉微细，但欲寐”，乃为少阴病寒证，故用麻黄附子细辛汤取效。 案3 痹证 苟某某，男，44岁。2008年8月4日初诊。胸脘痞闷，身重乏力5年，加重半月。入院时精神不振，面色少华，身重倦怠，少气懒言，口苦，大便溏薄。舌淡红，苔薄黄中根部厚而黏腻，脉沉细无力。胃镜：慢性浅表性胃炎。B超示：慢性胆囊炎。此属寒痹，治以蠲痹散寒，温经止痛，处方：麻黄、细辛、桂枝各10g，附片、独活、羌活各15g，淫羊霍30g，如桂枝汤法服之。4剂，水煎服。 药后感身暖，微汗出，身重乏力等症有减。上方稍事加减，更进20余剂而病愈出院。 按：本例首先惑于辅助检查，失治于胸脘痞闷，口苦苔腻。患者病史奇特：20年前在东北当兵时经常露卧雪地,外侵风寒；回内陆工作也常处高楼凉爽之地，得天之阳气较少；复因患者性格内向，懒言少动，阳气少生；加之诸医治“胸脘痞闷、口苦苔腻”常用清热除湿之剂而伐中阳。三因相加，阳气虚于内，寒湿浸于外。虽时值盛夏患者也有形寒肢冷，关节疼痛之时，此阳虚寒痹证，胸闷苔腻，大便溏薄是湿从内生之表象，病本在阳虚，温阳则收全功。 日期：2012年4月7日 - 来自[临床验案]栏目 名方运用——麻黄附子细辛汤组成：麻黄6克，炮附子6克， 细辛3克。 用法：水煎，分2~3次，温服。 功效：助阳解表，温经散寒。 主治：阳虚外感证。发热，恶寒重，虽得厚衣重被仍恶寒不减，神疲，脉沉弱。 制方要义：本方原为素体阳虚，外感风寒，所谓太少两感证而设。阳气素弱，多有内寒相兼；复感风寒，病位也较深，且阳弱而无力鼓邪外出。治宜助阳扶正与解表散寒兼顾，以祛邪不伤正。方中麻黄辛温，开泄皮毛，发散风寒；附子辛热，补肾助阳，温经逐寒；此君臣相伍，内外兼顾。佐以细辛，既外助麻黄解表，又内助附子温里，通彻表里。三味相合，有温里助阳、发汗解表之功。 效用特点：从本方的原主病证来看，本方以温肾助阳、解表散寒为其功用特点。但从药味性能及配伍来看，麻黄宣肺气能止咳平喘，畅皮毛能散邪退热，开上焦能利水道；附子温命暖肾而扶阳，温经逐寒而通脉，化气行水而消肿；细辛辛温而归肺、肾，其辛香祛风通关窍，温肺化饮治咳喘，温经通络止痹痛。全方合之，宣上温下，通彻表里，有发汗解表、利水消肿、化饮止咳、温经定痛、通阳复脉、开窍利咽等多种作用，其中以“温散宣通”四字为要。 临床应用：本方现代较多用于感冒、流行性感冒、支气管炎、急性肾炎早期、慢性肾炎水肿、血管神经性水肿、风湿性关节炎、三叉神经痛、过敏性鼻炎、荨麻疹、喉炎等病，其中有些病证已不限于中医阳虚外感证。 用方原理：本方所主脏腑为太阴、少阴二脏。足少阴肾位于下焦，司气化，主骨与作强，与足太阳膀胱相表里；其经脉上行，入肺中，循喉咙，夹舌根；其支脉出肺络心，注胸中。手少阴属心，上夹咽喉，入目连脑系。手太阴肺位于上焦，上连咽喉，外通皮毛；司宣降，为水上之源。若少阴阳衰，内不能温脏腑而易生内寒，外不能御表而易感外寒。寒客于心则心阳痹阻、脉道涩滞而见胸闷或痹痛；阻于肾则寒水不化，聚津成饮而见咳嗽痰涎；滞于肺则肺失宣降，水道不行而见肿胀尿少；寒客所属经脉，则可见阳痿、阴缩、胸痛、舌强、喉痹、齿痛、暴盲、头痛等。本方既能温助阳气，又能通脉宣痹、化饮行水、逐寒止痛，故除用阳虚表寒证外，还常用于阳弱里寒诸证。现代临床根据其“温通”的功用特点，较多用于心血管和关节系统的疾病属于寒凝痹阻之痛证的治疗。 临证运用经验： 1．根据原方主证病机中表寒、阳虚、里寒等侧重，在调整方中药量配比的基础上适当加味，如表寒重见恶寒无汗，选加桂枝、苏叶、生姜；里寒重见肢冷形寒，加肉桂、干姜、吴茱萸；阳气虚甚见神疲脉微，选加人参、黄芪、甘草。 2．随病证加减：①肺系疾病：感冒属于阳虚感寒见发热、肢冷神疲，加桂枝、黄芪、炙甘草；支气管炎属风寒阻肺见咳喘苔白，加杏仁、紫菀、制百部，寒饮聚肺见咳唾稀痰、背冷加干姜、半夏、五味子；急慢性风疹属于风寒郁滞见皮疹色淡、遇冷痒重，加荆芥、防风、川芎。②心系疾病：病态窦房结综合征或窦性心动过缓属于少阴阳虚见胸闷心悸、脉迟，加栝楼、制薤白、三七（痰瘀阻滞），或人参、桂枝、当归（气血不足），或补骨脂、仙灵脾、菟丝子（肾阳虚甚）；房室传导阻滞属于阴阳两虚见心悸气短、脉结代，加人参、麦冬、五味子。③肾系疾病：肾炎早期属于肺肾气化受阻见咳嗽、水肿尿少，加桑皮、茯苓皮、生姜皮、车前子；慢性肾炎属于肾阳虚衰见水肿、腰痛畏冷，减麻黄量，加熟地、菟丝子、怀牛膝、泽泻；阳痿属肾虚寒滞见小腹不温、神疲脉弱，加苁蓉、巴戟天、仙灵脾、炒乌药。④关节类疾病：风湿性关节炎属于肝肾虚寒见腰脊冷痛，加熟地、巴戟天、肉桂；胯膝疼痛，加杜仲、牛膝、威灵仙；肩肘疼痛加姜黄、当归、羌活；肿瘤骨转移属寒痰瘀结见骨痛剧烈，或伴麻木，加制南星、露蜂房、威灵仙、白芥子。⑤头面口齿病：急性咽炎属于寒客少阴见喉痛失音、舌苔白润，加射干、制半夏、桔梗；慢性咽炎属于寒痰内阻见咯痰不爽，舌苔白腻，加半夏、陈皮、苏叶；过敏性鼻炎属寒阻肺窍见鼻塞不通、清涕量多，加辛夷、制苍耳子、鱼脑石；血管或神经性头痛属寒客经脉见头痛剧烈，遇冷加重，加白芷、川芎、制地龙；面神经麻痹属风寒滞络见局部麻木、畏风怕冷，减麻黄量，加全虫、乌梢蛇、天麻；牙痛或口腔溃疡属于寒凝郁火加石膏、栀子、肉桂，或黄连、丹皮、木蝴蝶。 总之，本方运用当以“阳虚寒滞”见畏寒形冷、舌淡或胖、苔白润、脉迟缓为辨证要点。阴虚内热者本方禁用，亡阳危急之候也不宜使用。使用中注意方中炮附子须先煎半小时，细辛用量3~10克，治疗痛证时可重用。 日期：2010年1月14日 - 来自[临床验案]栏目 少阴伤寒【病人基本资料】 日期：2010年1月14日 - 来自[临床验案]栏目 麻黄附子细辛汤临床运用体会近6年来，笔者用麻黄附子细辛汤治疗病态窦房结综合征、急性喉炎等疾病，多获佳效，现举例介绍如下。 1 病态窦房结综合征 案例1：患者，女，75岁，2006年12月5日初诊。患者心悸胸闷、气短，动则加重半年余，在某省级医院诊断为病态窦房结综合征，曾用西药治疗(具体用药不详)，上述症状无明显变化。刻诊：胸闷、气短，动则尤甚，伴全身乏力、头晕，时有心悸，舌质淡紫，苔薄，脉弦迟。动态心电图示：窦性心动过缓，窦房阻滞，房室传导阻滞。听诊：心率42次／min。中医诊断为胸痹，证属心阳虚衰、寒凝血瘀。治以温补心阳、散寒通脉、活血化瘀。方以麻黄附子细辛汤加味：麻黄10g，制附片10g，细辛3g，党参20g，桂枝10g，当归12g，炒白芍12g，川芎10 g，丹参20g，麦冬10g，五昧子10g，甘草6g。5剂，每日1剂，水煎服。药后症状明显减轻，心率50次／min。药证相合，守方稍作加减，续服30剂，症状全部消失，随访1年未见复发。按：病态窦房结综合征属中医“胸痹”、“心悸”范畴，临床表现为心胸憋闷、心悸、气短、舌瘀黯、脉迟等，多因心阳虚衰、寒凝血瘀而引起。治宜温阳散寒、活血通脉。方中麻黄辛温散寒、宣降肺气，肺气宣降可助调节心血运行；制附片补火助阳、温运心脉；细辛散寒通脉；加以党参、甘草、桂枝益气散寒通脉；当归、川芎、丹参活血化瘀：白芍、麦冬、五味子养心阴、补心血，同时反佐麻黄、附子、细辛、桂枝之燥热，使全方温而不燥、补而不腻。诸药合用，共奏温补心阳、活血化瘀、散寒通脉之效。 2急性喉炎 案例2：患者，男，42岁，2007年2月3日初诊。3 d前，患者大汗后不慎受寒，突然出现声音嘶哑，全身疼痛、发热，在本院耳鼻喉科住院治疗。喉镜示：声带淡红水肿。诊断为急性喉炎。经用抗感染、肾上腺皮质激素等治疗无显效。现患者声音嘶哑，咽喉胀紧，全身疼痛，阵阵恶寒，无汗，咳痰清稀，时时胸闷，舌质淡，苔白，脉弦紧。中医诊断为急喉痦，证属阳气虚弱、风寒袭肺。治以疏风散寒温阳、宣肺理气开音。方以麻黄附子细辛汤加味：麻黄10g，制附片6g，细辛3g，桂枝10g，厚朴10g，炒杏仁10g，川芎10g，甘草6g，生姜5片，大枣5枚。2剂，每日1剂，水煎服。药后声音嘶哑、咽喉紧胀明显减轻，全身疼痛、恶寒、咳嗽、胸闷基本消失。药证相合，效不更方，继服3剂而愈。 按：急性喉炎属中医“急喉痦”范畴，临床上因感受外邪性质不同及患者体质差异，有风寒、风热、肺热壅盛之分。该患者素为阳虚之体，复感冬季寒邪，致风寒束表，肺气郁闭，失于宣降，肺气不利而见诸症。方中麻黄、细辛、桂枝疏风散寒宣肺；制附片补火温阳以祛寒：厚朴、炒杏仁宣降肺气；川芎行气活血；生姜、大枣调和营卫;甘草调和诸药。全方共奏疏风散寒温阳、宣肺理气开音之效，药证相合而获良效。 3结语 麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》，由麻黄、附子、细辛组成，具有温阳散寒、疏风宣肺之功效。该方原用于治疗“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”，即少阴兼太阳之阳虚外感证，临床表现为恶寒重，发热轻，四肢欠温，咳吐清稀痰涎，胸闷喘息，舌质淡，脉沉迟等。笔者用于治疗的病态窦房结综合征、急性喉炎，分别属于中医“胸痹、心悸”、“急喉瘩”范畴，二者的病机均为心肾阳虚、外感风寒。二者病机相同，故均用该方治疗而获效，体现了中医学异病同治的学术思想。 麻黄附子细辛汤新用 麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》，由麻黄、附子、细辛组成，具有助阳解表之功。用治平素阳虚又外感风寒之证。笔者临证用于治疗小儿肺系病证，每能应手取效，兹举验案如下。 1 过敏性鼻炎 李某，男，7岁，1998年5月17日初诊。患儿有过敏性鼻炎史3年，经常遇冷风打喷嚏，流清涕，鼻塞，曾用中西药治疗未效，近日着凉症状加重。诊见：形瘦，面色（白光）白，舌淡、苔薄白，脉沉紧。询知患儿平素怕冷，手足发凉，纳差，时常腹痛，大便不成形。证属阳虚外感，肺窍失和，予麻黄附子细辛汤加味。处方：麻黄、炙甘草、细辛各5g，熟附子3g，黄芪15g，蝉蜕6g，茯苓12g，防风、大枣各10g。每天1剂，水煎分3次温服。5月20日二诊：服药2剂，即感鼻炎症状明显减轻，原方续进5剂，症状消失，且面色转红润，怕冷感减轻，胃纳好转，大便成形，舌质转红润，苔薄。嘱间断服香砂养胃丸、附子理中丸月余。1年后随访，未见复发。 按：过敏性鼻炎，以反复发作性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为特点。《秘传证治要诀》曰：“清涕者，脑冷肺寒所致，宜乌、附、干姜之属”。可见阳虚是过敏性鼻炎的病因之一。本例为阳虚之体，复外感寒冷所致，切合麻黄附子细辛汤主治，故3年之疾获愈。 2 喉源性咳嗽 谭某，男，12岁，1999年12月5日初诊。喉痒干咳5天，稍受凉或异味刺激则加重，时发出清咽样干咳声。曾服头抱氨苄、牛黄益金片、咳必清等药3天未愈。诊见：阵发性喉痒作咳，无痰，遇凉风或大声说话则呛咳不止，咽部不爽、不红，扁桃体无肿大，咽后壁淡黄、有少许淋巴滤泡增生，舌淡略胖、边有齿痕、苔白滑，脉浮。听诊心肺无异常，血常规及×线胸透亦无异常。诊为喉源性咳嗽，证属阳虚外感，寒凝肺系，治宜温经散寒，利咽止咳，方以麻黄附子细辛汤加味。处方：麻黄、橘红各5g，熟附子、细辛、甘草各3g，百部、桔梗各10g，蝉蜕6g。3剂，每天1剂，水煎少量多次温服。12月8日二诊：服药2剂，即感咽部明显舒适，药毕咳止，畏风怕冷感减，又以桂技人参汤加减温里和表，行气健脾以善其后。随访1年，未见复发。 按：本例患儿素体阳气不足，阴寒内盛，复感外寒，直中少阴，循经上窜于咽喉，寒邪客于肺系而成。方用麻黄、细辛温散其寒，附子振奋阳气，增强散寒之功，酌加百部、桔梗、橘红、蝉蜕以治其标，切合病机，故收效迅捷。 3 支气管哮喘 王某，男，8岁，1999年12月18日初诊。患儿有支气管哮喘病史3年余，咳嗽气喘反复发作，每因受凉、进食寒凉生冷及吸入异味粉尘而诱发。面色少华，毛发细软，形体瘦弱，食欲不振，小便频且常有遗尿。近日感寒诱发，咳嗽频频，气喘，喉中痰鸣，时而咯出少量夹有泡沫稀痰，伴鼻塞，流清涕，打喷嚏，舌淡、苔白滑，脉浮紧。查：两肺满布喘鸣音，心率92次／分，律齐，无杂音。血常规示：WBC8.2×109／L，Hb110g／L，N0.54，L0.37，E0.08，M0.01，RBC4.0×1012／L，X线胸透示：两肺纹理增多紊乱，未见片状阴影。诊为哮喘发作（寒喘型），治以温肺化饮，止咳定喘。处方：射干、地龙、麻黄各5g，熟附子6g，大黄、蝉蜕、细辛各3g，黄芪10g。3剂，每天1剂，水煎服。12月20日二诊：服上药1剂，喘憋咳嗽缓解，呼吸平稳，肺部听诊呼吸音粗，仍可闻及哮鸣音，深呼吸时明显。活动及稍劳累则出现喘憋。守方去大黄加丹参10g，桃仁5g，续服3剂。12月24日三诊：喘咳缓解，听诊肺部哮鸣音消失，呼吸音稍粗，X线胸透示肺纹理稍紊乱。血常规示：E0.03，余指标基本同前。后用柴胡桂枝汤加减，以和解表里，调和营卫，温肾健脾活血，调治半年停药。随访1年，未再复发。 按：本例哮喘反复发作，遇寒凉及食生冷而易发，且平素小便频时有遗尿、面色少华等，均为阳虚之征。又伴鼻塞，流清涕，为寒邪束肺，肺窍失和所致。综析脉证，为阳虚外感，内伏寒痰随气而升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，宣降失常所致。方中麻黄解在表之寒邪，使肺气得宣；熟附子温少阴之里，以补阳气之不足；细辛通彻表里，内散少阴寒邪，外解大阳之表，且温肺化饮，止咳平喘；黄芪补益脾肺之气，扶正祛邪；蝉蜕、地龙解痉平喘；射干开结消痰，善治痰鸣气喘；大黄苦寒，通腑降浊，以利肺气肃降。共奏温肺化饮、止咳定喘之功，使痰消气顺，气道畅通，咳喘得解。 日期：2010年1月14日 - 来自[老药新用]栏目 麻黄附子细辛汤临证运用举隅麻黄附子细辛汤，出自张仲景《伤寒论》，由麻黄2两、细辛2两、炮附子l枚组成，主治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”之“太少两感证”，有温经散寒、助阳解表之功，后世以之为治疗阳虚外感之方。笔者在临床中，针对阳虚外感的病因病机，遵仲景之法，随证加减治疗阳虚感寒的各种病症，获得显著效果。现举验案数例，以飨同道。 1 过敏性鼻炎 女，35岁。2005一05—03初诊。患者素体虚弱，患过敏性鼻炎近10年，近年来每日晨起则突发鼻痒、流涕、喷嚏不休，长期门诊中西医治疗，可间歇控制症状，稍遇风寒或油烟刺激即会诱发或加重病情。诊见：神疲乏力，形体消瘦，面白无华，畏寒，四末不温，鼻涕清，纳可眠差，大便溏，夜尿多，舌淡边有齿痕，苔白稍润，脉细沉。脉证合参：证属素体阳虚，卫外失司，风寒侵袭留滞鼻窍，治以温阳解表，散寒祛风，宣通鼻窍，佐以培土生金固窍。处方以麻黄附子细辛汤加味：麻黄、蝉蜕、苍耳子、辛夷花、防风各10 g，熟附子15 g(先)，细辛5 g，补骨脂20 g，炒白术30 g，黄芪30 g，生甘草5g，生姜6片。3剂后晨起鼻痒、喷嚏症状明显减轻，续服12剂后已无晨起喷嚏、流清涕，精神疲倦及畏寒肢冷等其它症状亦明显好转。以后嘱患者每周进服3剂，随访6个月后无复发。 男，33岁，2006-01-08初诊。患者2周前5点晨起骑摩托运货，未带头盔及面罩，寒风吹于头面双目，凛冽刺痛，仍坚持30 min。至下午17，18点时，觉双眼胀痛不适，不可视物，久视则干涩胀痛不适，需反复按压揉搓眼部周围稍舒，或以热毛巾外敷亦可减轻症状，第2日至西医眼科门诊检查诊断为病毒性角膜炎，给角膜宁、阿昔洛韦眼药水滴眼治疗2周无效。诊见：神疲，微恶风寒，无汗，白睛红赤，双眼干涩胀痛，久视某物或迎风则症状加重，局部热敷后稍可缓解，舌淡红，苔薄白，脉沉。追问病史，发病前晚曾酒后与妻子同房。脉证合参：证属少阴肾阳亏损、头面诸窍失于濡养温煦固卫、风寒邪气留滞肝经眼窍。治当温。肾助阳、解表散寒、祛风通窍。处方以麻黄附子细辛汤加味：麻黄、蝉蜕、白芷、防风、荆芥、柴胡各10 g，熟附子15 g(先)，细辛8 g，吴茱萸8 g，炒白芍10 g，黄芪30 g，生甘草5 g，生姜6片。1剂汗出，诸症减轻，5剂后，白睛红翳散尽，已无畏风及双眼干涩胀痛等症。 3 室性早搏 男．3l岁，2006—07一16初诊。患者平素易感冒，2周前空腹劳累后汗出，因正值盛夏午时。，自觉烦热异常，当汗出未尽时，即以凉水从头至脚冲之，至午后即出现心悸，夜间休息时更加明显，自觉心脏忽停忽跳，心中惕然而不安。至外院查24 h动态心电图提示：频发室性早搏，继发性T波改变，经给予对症治疗后效果不佳，即来我院就诊。诊见：精神萎靡，倦怠乏力，形寒肢冷，心悸不安，短气少言，动则汗出，夜卧难眠，口淡不渴，小便清长，舌淡暗边有齿痕，苔薄白，脉沉细而结。脉证合参：证属正气不足，汗出腠理疏松之时受寒，寒邪直中少阴心。肾两经，寒邪痹阻及损耗导致心肾阳气不振，故见上述诸症。治当益气温阳、振奋心阳、通阳散寒、安神定惊。处方以麻黄附子细辛汤合桂甘龙骨牡蛎汤 合真武汤加味：麻黄、防风、细辛各10 g，熟附子、生龙骨、生牡蛎各30 g(先)，炒白术、云苓各20 g，黄芪30 g，炒白芍、桂枝、炙甘草各15 g，生姜6片。6剂后复诊，已无心悸感，其余诸症亦明显好转，脉已不结，复查动态心电图未见早搏。继以桂甘龙骨牡蛎汤合真武汤加味调治2周而停药。随访3月症状未见复发。 4 感冒失音 男，41岁。2006一04—12日初诊。患者1周前因受凉后出现咽痛、干咳、恶寒发热、声音嘶哑，经服桑菊饮、银翘散、抗病毒口服液、板蓝根颗粒等清热利咽解毒中药及以西药抗炎治疗后未见好转，声音嘶哑加重难以言语。诊见：倦怠乏力，厚衣畏寒，面色白，咽喉痛，声哑不能言，头身酸楚，无汗，干咳少痰，口淡不渴，小便清长，舌淡胖，苔薄白而润，脉沉紧。咽部检查：双扁桃体未见充血肿大，咽后壁稍充血；体温37．1~C，血常规检查及胸部x线检查未见异常。脉证合参：证属少阴阳虚受寒，寒邪客于会厌，闭阻气道，仍属太少两感之证。治当助阳解表，宣肺散寒，利咽通闭。处方以麻黄附子细辛汤加味：麻黄、防风、细辛、荆芥、桔梗、木蝴蝶各10 g，熟附子15 g(先)，生甘草6 g，生姜6片。服l剂后微汗出而声音嘶哑减轻，2剂后干咳、身体酸楚及畏寒大为减轻，5剂服毕，声音已不嘶哑，言语清亮，诸症消失而病愈。 5 嗅觉丧失 女，51岁。2006—09—30初诊。患者形体偏胖，平素易感冒。2006-09初不慎受凉后出现头晕头痛不适，头痛以两侧为甚，伴疲倦乏力，畏寒肢冷，中西医抗感冒治疗后未见明显缓解，近日又出现伴嗅觉消失，香臭不分。诊见：疲倦乏力，面色白光白，少气懒言，鼻塞流涕，嗅觉消失，两侧头痛，腰膝酸软，喜热饮，畏寒肢冷，舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细弱，尺脉尤甚。脉证合参：辨证考虑为素体阳虚，正气不足，外感后风寒之邪直中三阴经(手太阴肺经、足太阴脾经及足少阴。肾经)；肺开窍于鼻，外感风寒，肺气闭郁，肺气不宣，鼻窍不利，鼻气不和，故见鼻塞流涕、嗅觉消失；寒邪直中足少阴肾经、太阴脾经，故见恶风怕冷、腰膝酸软、畏寒肢冷等不适；仍属阳虚外感之证。中医病机为肺脾。肾虚、风寒阻窍；治以温补脾肾、宣肺散寒、辛温通窍。处方以麻黄附子细辛汤加味：麻黄、细辛、辛夷花、白芷、桂枝、炙甘草各10 g，党参、炒白术、云苓、石菖蒲各20 g，熟附子30 g(先)，生姜8片。3剂后已略知香臭，疲倦乏力、畏寒肢冷明显好转，面色转红润，头痛及腰膝酸软亦明显减轻。继以上方中加入麝香0．1(冲)以“通诸窍之不利，开经络之壅遏”，续服3剂后，则觉香奥分明．余症悉除而病愈。 6 体会 麻黄附子细辛汤药虽3味，但组方严谨，方中麻黄宣肺开窍．散寒，解太阳之表邪；附子大辛大热之品以峻补肾阳，补命门之火而温阳散寒；细辛辛温走窜为少阴表药，通达内外，内可助附子以温阳，外可助麻黄以解表，3药合用，共奏温阳散寒、解表开窍之功。通过临床的摸索与运用，我们发现，本方补散兼施，可上可下，可表可里，可通可利，可升可降，临证运用关键在于抓住“少阴本病，外感寒邪”这一基本病因病机，对明确外感病因者，当据风寒之所停滞处辨证用药，所谓邪留之所，正虚之处也。除以本方常规酌加防风、荆芥、苏叶等疏风散寒解表之品，针对肺阳虚弱，风寒停滞鼻窍所致的鼻窍失利，可在本方加辛夷花、苍耳子以辛温散寒、宣通鼻窍；如嗅觉不灵者可加麝香以辛香通窍，并可加玉屏风散益气补肺，祛风固窍；对肝气不足，风寒停滞肝经眼窍所致目睛红赤，干涩胀痛者，可加吴茱萸以补肝散寒；对寒邪客于会厌，咽喉不利，气道闭阻者可加桔梗、木蝴蝶等开窍利咽之品；对心阳不足，寒中少阴的心悸不安者，可加黄芪、桂枝以补心、肺之阳，并以龙骨、牡蛎、炙甘草安神定惊。 此外，笔者认为运用本方时，如阳虚阴寒较甚，可加重附子、细辛用量，附子宜30 g以上，细辛宜lO g左右，以增强温经助阳、宣散风寒之功，并可加生姜同煮，一可协助麻黄、细辛解表散寒，一可监制附子毒性。综观目前l}缶床报道：本方应用已不仅仅限于伤寒之太少两感症，如再以它药或它方适当配伍，则可广泛应用于阳虚感寒的多种病症。故认为凡有外感之因而症见精神萎靡，倦怠乏力，畏寒肢冷，大便溏泄，小便清长，口淡不渴，喜热饮热食，舌淡胖，苔白润，脉沉细等阳虚阴盛之候，无论有无外感症状，均可大胆运用本方，只要辨证准确，往往可取殊效。 日期：2010年1月14日 - 来自[药物与临床]栏目 少阴病麻黄附子细辛汤证少阴病麻黄附子细辛汤证 日期：2010年1月14日 - 来自[经典研习]栏目 麻黄附子细辛汤临证运用(阳虚感冒、梅核气)中华医药版与香港注册中医学会合办《辨证论治》专栏，邀请本地中医师撰写临证心得，与读者及同业分享、交流。专栏逢隔周五刊出，公众假期顺延，敬请留意。 《伤寒论．辨少阴病脉证并治》云：「少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。」少阴病，肾阳虚之谓。「反」者，非常也。肾阳素虚之人，本不易发热。但内寒者易招外寒，肾阳素虚之底子再逢外寒入侵，则太阳少阴表里经同时受邪，而致发热。因少阴水脏，肾阳内虚，故其脉沉而不浮。此时，若单纯温少阴里寒，则太阳表寒无以汗解，而表热不退，甚或留邪。若以麻黄汤发汗解太阳之表，每易汗出伤阳，而引邪内陷，故法当扶正除邪同用。原方药仅麻黄、附子、细辛三味，温阳散寒，温经解表，使两经并解。笔者在临床中，紧紧把握住阳虚寒袭的病机，遵仲景之法，随证加味治疗多种病证，颇获良效。 阳虚感冒 郭某某，女，38岁，2007年12月8号初诊，患者平素体弱，汗较多，易患感冒，背部易有冷感。自诉两天前感冒，微恶寒，身微热，全身酸楚不适，以头颈尤甚，无汗，鼻塞，流清涕，纳稍欠佳，大便正常，小便清，舌略淡，苔薄白润，脉沉无力。此属典型的太阳少阴两感证，治当温阳散寒，麻黄附子细辛汤加味治之。 处方：生麻黄6g，熟附子12g（先煎1小时），细辛3g，羌活10g，苍耳子8g。水煎服。上方2剂后，身微汗，寒热消，全身酸楚减轻，已无鼻塞、流涕。脉仍沉，以熟附子12g（先煎1小时）、北芪30g，白朮20g，防风12g。3剂，以温阳固表，诸症悉除。
梅核气 锺某，男，48岁，2007年6月15日初诊，有慢性咽炎史，平素畏寒，近日因家庭因素致情绪压抑，时觉胸闷，一周前感冒，使原有的喉间不适加重，咽中如有异物，吞之不下，吐之不出，喜饮温水，痰白，查咽后壁不红，舌淡有齿痕，苔白微腻，脉沉细。诊为「梅核气」，阳虚气郁痰阻，外感诱发，以麻黄附子细辛汤加味治之。处方：生麻黄4g，熟附子12g（先煎1小时），细辛3g，制半夏12g，厚朴12g，茯苓15g，桔梗12g，甘草6g，2剂。药后喉间异物感顿减，去麻黄，熟附子减为8g，余药如前，继服3剂，气顺痰去寒消，继以逍遥散调理10天，安适如常。 按：本案例之病机较为复杂，患者平素畏寒是少阴阳虚之征，肾经「入肺中，循喉咙」，阳虚则易有痰伏，在情绪压抑下气郁则痰阻，再兼外感寒邪，寒性凝滞，加重气郁痰阻而产生本病证，患者胸闷、咽中有异物感，此为痰气交阻之征，故取半夏厚朴汤治之。方中以制半夏、厚朴、茯苓顺气祛湿、化痰散结。阳虚之质，有感寒之因，仍合麻黄附子细辛汤之意，只是表证不显，故麻黄仅用轻量，证减即去。合而看之，半夏厚朴汤方意虽有顺气化痰散结之力，但缺助阳行津之功。以麻黄附子细辛汤助阳散寒，温经通窍，以复之肺肃，肾之气化；再以桔梗甘草汤宣肺利咽，合半夏厚朴汤方意以升降气机。三方相合，则凝聚之痰气可一击而溃。在气顺、痰去、寒消后，再以疏肝健脾祛湿的逍遥散以善其后，使获良效。 日期：2009年9月16日 - 来自[临床讨论]栏目 麻黄附子细辛汤新用举隅【关键词】 麻黄附子细辛汤 笔者在临床诊疗活动中，屡以“麻黄附子细辛汤”治疗疑难杂症，颇有心得，今仅举数例，以供同道参考。 1 胸痛 患者，女，52岁，农民，自诉患肺心病7年，复发加重伴胸痛9天。刻诊：心悸，胸满闷痛，甚则痛引彻背，咳嗽喘息不得平卧，痰多，呈白色泡沫状，口唇发绀，舌质淡，边青紫，苔白厚腻，脉滑数。辨证：痰瘀互结，胸阳失宣，气机闭阻。治以温阳益气，豁痰化瘀，以麻黄附子细辛汤化裁。拟麻黄9g，制附子15g，细辛3g，紫丹参18g，姜半夏9g，杏仁9g，松贝6g，金银花30g，红参6g，炙甘草15g，3剂后，胸痛心悸咳喘症状缓解，守原方，随症加减，共服药16剂，诸症悉平。 2 水肿 患者，男，62岁，煤矿工人。患慢性肾炎5个月，久治不愈，反复水肿。症见：颜面及下肢浮肿，形寒怯冷，腰痛脚弱，神疲乏力，食欲不振，脘腹微胀，尿少，阳事不兴，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉迟无力。小便常规：尿蛋白：（++），白细胞：（+）。辨证为脾肾阳虚，水湿泛滥，治以温阳健脾，利水散寒。用麻黄附子细辛汤加味：麻黄9g，制附子15g，细辛5g，白术10g，茯苓15g，生姜10g，山茱萸10g，泽泻20g，黄芪30g，木瓜15g，怀牛膝12g。服4剂后，水肿渐消，再随证辨治，共服中药42剂，水肿尽退，3次尿检均正常，乃愈。 3 寒厥 患者，女，54岁，教师。患甲状腺功能减退症6年。长期手足发凉，间断性水肿，冬季尤甚。诊见：面色萎黄，形体消瘦，精神疲乏，身酸痛，骨节疼痛，腹胀食少，喜卧，夜尿频多，手掌淡黄，指甲苍白，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨证为脾肾两虚，阳气郁遏致不达四末所致。治以温脾补肾，通阳化气为法，以麻黄附子细辛汤加减：麻黄10g，制附子18g，细辛5g，肉桂10g，白术12g，当归15g，川芎10g，白芍20g，茯苓15g，砂仁6g，檀香6g，大黄10g，鹿角片10g，服药7剂，四肢渐温，腹胀好转，饮食增加，夜尿次数减少，守方治疗30剂，自觉已好转而自动停药。随访1年，冬季再未发生水肿，手足已温。 按：麻黄附子细辛汤为《伤寒论》名方，原为“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”之证而设，具有助阳益气，散寒解表之功效。用治阳虚感冒风寒之证。方中麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪，附子温少阴之里，以补命门之真阳，又以细辛散少阴之浮热，为标本并治之剂，为历来医家所尊崇。笔者长用此方，对此颇有兴趣，且累有收获。究其原方，配伍虽精，但却简略，随证加减，实属必要。其实在临证成方活用中，何止上述三则，故不揣冒昧，以荐同仁。 (编辑：海 涛) 作者单位：404700 重庆，重庆市巫山县中医院 日期：2008年5月30日 - 来自[2007年第3卷第1期]栏目 仲景麻黄附子细辛汤三方剂组成 麻黄去节, 细辛, 各二两. 附子, 一枚, 炮去皮, 切八片 日期：2008年5月22日 - 来自[古方八阵]栏目 麻黄附子细辛汤治疑难病经验麻黄附子细辛汤，出自《伤寒论》之少阴篇。伤寒病传变至少阴，病位在心、肾两脏。少阴病有寒化和热化两端。《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”其方为：麻黄二两 细辛二两，附子一枚炮去皮，破片上三味以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。麻黄附子细辛汤，以附子为君，温阳固本；细辛辛热散寒；麻黄辛温发汗，驱邪外出。为少阴病之寒证第一方也。此方药味虽少，但温阳解表力宏，是著名的方剂之一。近代医家对此方的应用更有所发挥。文献报道，本方对寒痹、面瘫、低血压、病态窦房结综合征、房颤并发循环障碍、高原综合征、嗜睡、失音等都能收到较好的效果。笔者亦常用此方治疗阳虚外感、风邪入脑头痛、风寒暴瘖，以及色寒症（伤寒“两感”症）、手少阴本经脉病等，也收到较好疗效。现介绍如下： 1．风寒暴瘖 因感受寒厉之邪，突然失音，咽喉剧痛，吞咽不利者，多称为急喉痹。本证与风热急喉痹相似，所不同者在于，患者形寒脉紧，舌淡苔白，口中和，小便清长，大便不实或溏。处方如下： 麻黄6g，炮附子9g，北细辛5g，人参叶9g，生姜9g，水煎温服。服时逐口慢呷，常收奇效。 按：方中人参叶，苦、甘而寒。入肺、胃经。《纲目拾遗》谓其“补中带表”。对各种失音均有明显疗效。笔者用上方治愈多例风寒失音病人。一般而言，对阳虚而风寒重者效果更佳。 2．风邪入脑头痛 中医古籍中在介绍头痛一证时，有言风邪入脑者。如《寿世保元》（明·龚廷贤）就有风入脑髓之说。据笔者临床观察，这类头痛患者，常以后脑为甚。有时连及巅顶，痛较剧烈。常因外感风邪，或因劳倦而发作。多呈慢性经过，且反复难愈为其特征。与现代医学之神经性头痛（如枕神经痛）比较接近。发作时常有疲乏，烦躁呻吟，出冷汗，恶寒，面色苍白，以手抱头，或用毛巾包札。有的还有周期性发作，普通药物常难以奏效。处方如下： 麻黄9g，细辛5g，炮附子15g，制川乌10g，制草乌10g，制南星10g，川芎10g，全蝎5g，老葱头5个（或葱白代之），水煎服。可对入黄酒一小杯。对特别顽固的病人，可加麝香0.1g吞服。 按：上方依法制成散剂久服，可作巩固治疗。高血压病人上方慎用。 3．色寒证 民间又称马上风、房内风。是一种因性行为引起的以腹痛为主证的急性疾病。一般医籍，包括《中国医学大辞典》均未见记载。目前尚未有统一病名。名老中医冷方南先生在一篇医话里称之为伤寒“两感”症。并介绍了四个病例。此病因在房事时感受风寒，邪气直中少、厥两阴经脉而致病，男女均有。临床表现为：突发性下腹部痉挛性剧痛，下腹部坚急拒按，形寒肢厥。或伴有发热。面色晦黯或苍白。严重者全身颤憟，口唇指甲青紫。脉多弦急或沉紧。舌苔淡白或紫暗。因为此病危急凶险，常被作为急腹症处理。冷方南先生介绍的四例中，除了一例及时就诊外，有两例被误诊为急腹症；一例误诊为尿路感染。此病在诊断上，他强调除了要特别注意发病史外，还重点指出，有无阴中内抽感，这对此病的确诊十分重要。他同时指出，除了房事，手淫也同样可以发生此证，所介绍的四例中就有此一例。 笔者在多年的临证中也经治过一些色寒证病者。今列举两例如下。 例1 黄某，男，60岁，东山人，1984年夏诊。 午夜突然腹部剧痛，自服成药无效，清晨而请出诊。病者恶寒，下腹挛急疼痛拒按。自觉阴茎酸楚，并向腹部引痛。肠鸣减弱，但无腹泻、呕吐，小便较短赤，但不热痛。阑尾区也未找出压痛点。脉弦紧。舌淡白。因未发现急腹症特征，余沉思片刻，告予先肌注罗痛定止痛后再作观察。病人不同意，并摒退围观的亲属。然后对吾耳语曰：病起昨夜房事之后，非为它故，愿以中药求治。余始恍然而悟。对曰：可也。遂拟处方如下：麻黄9g， 炮黑附15g， 北细辛5g， 川楝9g， 桂枝尖15g， 葱白15g， 急煎服。另用葱白一斤，分成两半。轮换加酒炒热，熨下腹部，凉即易之。并嘱忌进生冷食品，注意保暖。并饮热粥辅之。至是日中午，痛即缓解，再剂而愈。 按：本例病人为余临证以来所见首例色寒证病者。因对病史了解不详，险致误治。据笔者老师介绍，本病并非绝无仅有，因误治致死者亦有之。惜历来方书及现行教材未见记述。 例2 杜某某，女，30余岁， 1990年秋诊。 深秋之夜，凌晨约2点，与笔者同住一栋宿舍之李某，突叩门请出诊。云其妻突患腹痛甚剧，经服药不见好转。患者面色苍白，神疲倦卧，全身颤憟，下腹部坚急、疼痛，四肢逆冷。无呕吐及腹泻。脉弦紧。舌淡苔白。问其阴中是否抽痛，曰：然。余遂了解其丈夫，是否病起在房事之后，证实无误后，乃处下方： 麻黄9g， 炮附子15g， 辽细辛5g， 炒小茴9g， 桂枝15g， 生姜15g， 葱白15g， 因患者自己开有中药店，嘱其急急取药煎服。并嘱注意休息和保暖，忌食生冷食物。至当日上午痛止，两剂而愈。 按：本证的治疗，在民间也有些土方法，但疗效难以确定。中药的治疗，原则上以温经散寒为主。但应坚持辨证论治的原则进行加减。如厥阴寒盛，阴冷囊缩，青筋显露者，应加吴朱萸、炒小茴。胀急者加台乌、香附。小便短赤者，可加木通、橘核。外寒内实，舌苔黄而便秘，有阳明腑证者加大黄，也即大黄附子汤之意。再则，凡遇此证，加入桂枝、葱白、生姜以通阳透表，都是适宜的。 4．手少阴本经病 据有关文献记载，其表现为：“目黄，胁痛，上肢内侧后缘疼痛，发冷，手掌热而痛。”笔者曾治疗一例男性56岁病人，因左上肢疼痛三月余求治。患者痛处在左侧乳头周围及腋下极泉穴，沿左手内侧缘至手小指及无名指处疼痛。基本符合手少阴心经的走向。患者自觉经脉所经过处有肿胀发热麻木感，痛时伴有胸闷心烦，患肢抬高时则疼痛稍可减轻，多方治疗未愈。患者除偶有胸闷外，素来自觉身体壮健。脉沉紧，舌苔稍黄腻。心电图检查报告为心肌劳损。处方如下： 麻黄9g，炮附子12g，北细辛5g，琥珀6g，苦参6g，血竭3g 研冲），五剂。 服完上方，病况明显减轻。连服十五剂，疼痛基本告愈。 按：现代医学也介绍过，典型的心绞痛病人，疼痛可从心前区放射至左上肢内侧，直至无名指及小指末端。这与左侧手少阴心经的循行部位基本相符。笔者认为这应该属于一种经络现象。(蔡子华 广东省揭阳市东山医院) 日期：2006年12月16日 - 来自[妙方精选]栏目 【麻黄附子细辛汤】
治少阴病始得之，反发热脉沉，二三日无里证者。 【组成】麻黄一两 附子一枚炮 细辛二两 热微者，以甘草易细辛微发汗。以上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 【集注】柯琴曰：少阴主里，应无表证，病发于阴，应有表寒，今少阴始受寒邪而反发热，是有少阴之里，而兼有太阳之表也，太阳之表脉应不沉，今脉沉者，是有太阳之证而见少阴之脉也，故身虽热而脉则沉也，所以太阳病而脉反沉，便用四逆以急救其里，此少阴病而表反热，便于表剂中加附子以预固其里，夫发热无汗，太阳之表不得不开，沉为在里，少阴之枢又不得不固，设用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子以固元阳，则少阴之津液越出太阳之微阳外亡，去生便远，惟附子与麻黄并用，则寒邪虽散而阳不亡，此里病及表，脉沉而当发汗者，与病在表，脉浮而发汗者径庭也，若表微热，则受寒亦轻，故以甘草易细辛而微发其汗，甘以缓之，与辛以散之者，又少间矣。
麻黄附子细辛汤合桂枝汤治疗寒冷性荨麻疹32例寒冷性荨麻疹系皮肤科常见病，患寒冷性荨麻疹患者近年来有所增加。32例患者中骑摩托车发病21例，3例从事冷藏工作，8例农民接触凉水发病。近2年来，笔者采用麻黄附子细辛汤合桂枝汤治疗寒冷性荨麻疹32例，疗效满意，特报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 随机选择门诊患者32例，男24例，女8例；年龄最小16岁，最大38岁，平均26岁；病程最短5天，最长3.2年，平均1.1年；见冷风起风团者21例，见凉水、冷物起风团者11例，风团以暴露部位和接触部位为主。 1.2 治疗方法 麻黄附子细辛汤合桂枝汤：麻黄9g，附片9g，细辛6g，桂枝10g，白芍20g，甘草10g，生姜5g，大枣5枚，水煎服，每日1剂，10天为一疗程。服药期间停服其他药物，禁止接触冷水，避风寒，忌生冷饮食。 1.3 疗效标准与治疗结果 痊愈21例（65.6%），遇冷风凉水不再出现皮肤风团，皮肤色泽如常；显效7例（21.9%），遇冷水、凉水皮肤症状基本消失，但皮肤变白，有不适微痒感；有效4例（12.5%），遇冷水、凉水皮肤症状改善50%以上。总有效率87.5%。 2 典型病例 患者，男，23岁，于2004年10月6日来诊，自诉近2个月来，面部、上肢及暴露部位遇冷起风团、痒，见热后皮损自然消失。体格检查发现面部、上肢皮肤变白，起皮色和淡红色风团、痒，触之皮肤发凉，用手按压风团5min后风团消失。诊脉浮紧，舌淡苔薄，中医辨证属风寒侵入肌肤，营卫不和，寒邪蕴结，即发风团。采用麻黄附子细辛汤合桂枝汤，温经发表，调和营卫，每日1剂，水煎分3次口服，10剂后复诊。患者皮肤正常，无不适感觉，继续服用10剂，6个月后随访未复发。 3 讨论 寒冷性荨麻疹是由于禀性不耐，或表虚卫弱，再遇气候突然变冷，或突然受寒冷刺激，如侵入冷水、接触冷物，在寒冷的刺激下诱发。以暴露部位和接触冷物部位出现皮色苍白，起皮色和淡红色风团、痒，有冷感觉。病机为风寒束表，蕴结皮肤。笔者采用麻黄附子细辛汤合桂枝汤，温经发表，调和营卫，使风寒之邪由表而出，营卫调和，经络舒通，症状自然消失。 作者单位： 262700 山东寿光，寿光市皮肤病防治站 (编辑：宋 青) 日期：2006年8月27日 - 来自[2005年第3卷第23期]栏目 表里俱寒证表里俱寒证 证名。表寒、里寒症状同时存在。《医学心悟·伤寒主治四字论》：“何谓表里皆寒？凡伤寒表受寒邪，更兼直中于里，此为两感寒证，仲景用麻黄附子细辛汤是也。”多由外感寒邪，内伤生冷，或里有虚寒，又感风寒所致。证见恶寒无汗，头痛身痛，腹痛泄泻，四肢厥冷，小便清长等。治宜解表温里，方用麻黄附子细辛汤、小青龙汤等。详见表寒证、里寒证条。 日期：2006年1月11日 - 来自[字母B]栏目 麻黄细辛附子汤在心血管系统疾病临床应用概述 麻黄细辛附子汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》:“少阴病，治得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”本方由麻黄、细辛、附子3味药组成，方中麻黄发表散寒，附子温经助阳，细辛气味辛温雄烈，佐麻黄外解太阳之表，佐附子以内散少阴之寒，3药组方合用，于温经中解表，于解表中温阳。本方虽为少阴太阳两感而设，但因其主要作用是温经通阳散寒，阳气失展的病证，临床上用之多有良效，不仅用于少阴太阳两感，还用于多种疾病的治疗中，并且取得了满意的疗效。其在心血管系统疾病的作用尤为突出，现将其临床应用概述如下。 1 病态窦房结综合征 2 心律失常 3 冠心病 4 肺心病 5 风心病 |
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