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沈氏女科调经经验——崔叶敏

 xcxc1979 2015-04-10


作者:崔叶敏

校对:田叶红

导语

我从2000年开始自学中医,多次参加中国中医科学院培训中心培训班学习,在培训班学习期间认识了沈老。从20047月开始跟沈老出门诊,跟随沈老学习多年,深感沈老临床治疗疾病思路之特殊,效果之明显,令人叹为观止。20091028日,通过沈老的大弟子中国中医科学院著名中医专家韩学杰教授的引荐,正式拜沈老为师,成为沈绍功教授的嫡传弟子,上海沈氏女科第二十代传人,国家中医药管理局中医流派沈氏女科流派传承人。

我首先向各位专家老师介绍沈氏女科的渊源。沈氏女科起源于明代初年的1368年,成立之初就以女科为主。当时所称的女科泛指女子所有的疾患,包括内外妇儿科的疾病,并不是我们现在的所指的妇女病。代代相传,声名远扬。清光绪元年,也就是1875年,定居于上海大场,成立“崇厚堂”。在上海大场因治疗女科疾病效果显著,而在上海留下来“大场枸橘篱沈氏女科”的美名。至此,沈氏女科进入鼎盛时期。我的恩师沈绍功教授,是新中国成立后第一批高考进入全国正规中医学院的统考生,毕业于六年制上海中医学院,也就是现在的上海中医药大学。上学期间,借助父辈的医友关系,每年寒暑假就在教学医院跟随名医出诊,受到程门雪、黄文东、秦伯未、金寿山、陈耀堂、陆瘦燕、陈大年、朱小南等名医名家指点,吸取前辈们的丰富的临床经验和奇方妙药,打下了扎实的临床功底。毕业后分配到中国中医科学院工作。后又拜四川名医叶心清为师,家传加上名师指点,使他的医技飞速发展,成为当代著名中医专家。沈老曾任广安门医院肺癌病房首任主任兼肺癌课题组组长,卫生部胸痹(冠心病)急症协作组组长,中华中医药学会心病分会首任主任委员,《中国中医急症杂志》副主编,中国中医科学院中医基础医学研究所原副所长,中国中医科学院学术委员会副主任委员,世界中医药学会联合会内科专业委员会理事会常务理事,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国家中医药管理局第一批中医流派传承沈氏女科传承人,国务院特殊津贴获得者。

为什么我今天讲月经病呢?因为月经病是临床妇科最常见的病症。许多疾病都可以引起月经不调,而月经不调又可以引起女性其他疾病。通过调经可以使患者许多疾病的治疗迎刃而解。中医治疗妇科疾病有很大的优势,且颇具特色,源远流长。《内经》、《金匮要略》、《千金要方》等等医学专著都有专讲,沈氏女科家传专著《女科抉微》、《内科证治》等医书对妇科证治更有特色。

以下我向各位老师说说沈氏女科调经的特色。

一、月经病调治注重大法

1、调经首先疏肝理气解郁

女子以肝为本。治疗月经不调,疏肝理气贯穿始终。肝为藏血之脏,司血海,具有贮藏血液、调节血流、血量的作用。肝血充盈,藏血功能正常,冲脉盛满,血海充盈而经至。

“百病皆生于气”,女性患者多忧郁善怒,情志变化最为显现,加之现在社会环境、家庭婚姻的变故等等,使女性气郁气滞更为多见。气滞则血滞,故而提出了“调经而不理气,非其治也。”的说法。

理气分为行气、破气、补气三大法则。行气多选用柴胡、香附、木香、乌药、佛手、陈皮、炒橘核;破气多选用青皮、枳壳、大腹皮、厚朴、沉香;补气多选用黄芪、党参、白术、黄精、仙鹤草、太子参、山药、白扁豆、大枣,尤其重用仙鹤草,仙鹤草不仅有补气作用,而且补而不燥,不会引起上火。

肝气郁结选用四逆散;气郁化火选用丹栀逍遥散;气滞血瘀选用柴胡疏肝散。

提高疗效4法

①注重气郁:疏肝用于肝郁,柴胡、香附、枳壳、木香、郁金为主药;平肝用于肝阳,以川芎、天麻、钩藤、草决明、石决明、珍珠母为主药;柔肝用于肝虚,以当归、白芍、何首乌、黄精为主药;清肝用于肝热,以丹皮、生栀子、黄芩、夏枯草、川楝子为主药;泻肝用于肝火,以龙胆草、大黄、黄柏、青黛为主药;温肝用于肝寒,以乌药、小茴香、沉香、吴茱萸、肉桂为主药。

②分辨虚实:分辨虚实,掌握变法,辨虚实之关键在于舌诊。苔腻舌质紫属气滞为实,以逍遥散为主方,活血佐丹参、苏木、红花、川芎、牛膝、郁金;和胃加温胆汤;苔薄质淡属气损为虚,香砂六君子为主方,佐益火生土的菟丝子、补骨脂、鹿角霜、肉苁蓉。

③初实久虚:郁证初起为实证,多见气滞,日久致虚,一是伤神,伤心血,心失所养而心神不宁,佐以养心宁神,主药炒枣仁、柏子仁、云苓、当归、夜交藤;二为伤脾,佐以健脾养心,主药山药、石菖蒲、琥珀、百合;三为伤阴,木郁水亏,伤肾阴动虚火,佐以壮水制火,主药知母、龟板、牡蛎、杜仲、寄生、牛膝、女贞子、枸杞、菊花。

④辨证配合:气郁痰凝加祛痰的半夏、生姜、竹茹、瓜蒌、贝母、胆南星;气郁血瘀加活血的归尾、川芎、丹参、苏木、红花;气郁火炎加清肝的龙胆草、丹皮、生栀子、黄芩;气郁湿阻加化湿的二陈汤、木香、车前草、苏梗、藿香;气郁食停加消导的焦三仙、生内金、莱菔子。

2、调养脾胃

“脾胃为生化之源”,女性以阴血为主。月经不调者,大多有脾虚证,如纳差便溏,面浮肢肿,困倦乏力,气短懒言等症状。调养脾胃可使精微输布,新血化生而月经自调。调养脾胃有醒脾、健脾两种方法醒脾常选用木香、砂仁、鸡内金、焦三仙;健脾常选用党参、白术、云苓、白扁豆、太子参、干姜。

3、固本培精

肾为先天之本,元气之根,主藏精气。肾有肾精、肾气两个方面。肾气是肾精的功能体现,肾精是肾气的物质基础。肾精足则肾气旺盛,精能生血,血能化精,精血同源而互相资生,成为月经的物质基础之一。

肾为天癸之源,肾气的盛衰,主宰者天癸的至与竭。而天癸的盛衰主宰者月经的来源与断绝。肾精所化生之精气,包含肾阴肾阳两方面。阴阳平衡,则天癸成熟,任脉通,冲脉盛,月事以时下,故有“冲任之本在肾”之说。因此说肾在月经的产生及生理活动中起着主导作用。这与西医大脑皮层功能正常,内分泌调节有序则月经正常的认识是一致的。

肾精血不足则月经后期,月经过少,月经稀发,甚至闭经;肾水不足则虚火妄动,月经失期,崩中漏下,经行吐血,经期发热;肾阳不足,命脉火衰,气化失常,上不能温脾阳,下不能暖胞宫,而出现经行泄泻,经行浮肿等。

肾阴虚者以五心烦热,腰膝酸软,舌淡质红,脉细数为主症,“壮水之主,以制阳光”,杞菊地黄汤为主方,选用杞果、生地、黄精、女贞子、玄参、何首乌、鸡血藤;肾阳虚以形寒腰酸,舌质淡胖,脉沉细为主症,治宜“益火之源,以消阴翳”,肾气丸为主方,蛇床子、黄精、补骨脂为主药。填精选用阿胶、龟板、鳖甲、紫河车等,以使用气血之品紫河车效果最好。

肾为水火之脏,肾的阴阳互根。“善补阴者,必于阳中求阴”,佐以补骨脂、仙灵脾、菟丝子等,“善补阳者,必于阴中求阳”,佐以枸杞、女贞子、杜仲 寄生等。

4、兼养心血

“妇人百病,皆自心生”,心不生血则失养于脾,脾运失健则生化泛源而阴血更虚。养心血有补气养心、宁神二法。补气选莲子肉、云苓、山药、黄芪、仙鹤草;养心选用元肉、枣仁、柏子仁、当归、桑椹;宁神选用琥珀、川芎、夜交藤、五味子、生龙骨、生牡蛎、灵磁石。


二、月经调治分阶段论治为其特色。


1、经前调气 月经来之前出现胀、烦、肿、痛作为经前期,即出现乳胀、痛,心烦、身肿,下腹胀痛。

临床分为两类

1肝郁:乳胀胁满,少腹隐痛,烦怒不安,苔薄黄,脉弦细。治宜疏肝,丹栀逍遥散为主方,药物选用柴胡、白术、赤芍、白芍、当归、鸡血藤、石菖蒲、郁金、益母草、公英、川楝子、元胡、丹皮、生栀子。

选加能调整内分泌的泽兰、茜草、龟板、鳖甲、续断、女贞子。

2宫寒:腹凉下坠,隐隐作痛,形寒乏力,脉沉细。治宜暖宫,温经汤为主方。常用药物:党参、阿胶、当归、白芍、桂枝、炮姜、炒橘核、乌药。

选用调整内分泌的枸杞、蛇床子、菟丝子、仙灵脾、紫河车、鹿角霜、补骨脂等。

2、经期调血 见红即为进入经期。

治疗分为三个原则,四种类型,随证加味

(1)三个原则:①问量定向(量多补摄,量少通利);②问凉定性(寒者温之,热者凉之);③必须调肝:女子以肝为本,选加调肝疏肝之品如柴胡、香附、炒橘核、郁金(气血双调)等。

2四个类型

①量多腹凉:胶艾四物汤(熟地10g 、当归10g、 白芍10g、 阿胶珠15g、 艾叶炭10g、 肉桂炭10g、 生黄芪15g、 党参10g、 炒橘核15g、 生牡蛎30g、 荆芥炭10g)。

②量多腹不凉:栀芩四物汤(生地10g、 当归10g、 生栀子10g、黄芪10g、 黄芩10g、 薄荷炭10g、 茜草10g、 生地榆10g、 海螵蛸15g、 藕节炭10g、 乌梅炭10g、 香附10g、 丹皮10g、生侧柏叶10g)。

注:必须得用生侧柏叶,家传认为侧柏叶炭反而会破坏止血作用。

③量少腹凉:八珍汤(生黄芪15g、 当归10g、 党参10g、 桂枝10g、 川芎10g、 牛膝15g、 柴胡10g、 炮姜10g、 鸡血藤15g、 云南白药1g冲)。

④量少腹不凉:桃红四物汤(生地10g、 当归10g、 赤芍10g、 川芎10g、 丹参30g、 桃仁10g、 红花10g、 泽兰10g、 香附10g、桂枝10g、苏木10g、地龙10g、 三七粉3g)。

3随证加减

①腹痛选加川楝子、元胡、郁金、蚕沙(包煎)、五灵脂(包煎)、益母草、徐长卿、三七粉、云南白药。

②便溏选加生龙骨、生牡蛎、焦白术、山药、煨葛根、补骨脂、金樱子、五倍子。

③浮肿选加防己、防风、桑白皮、冬瓜皮、生黄芪、泽泻、云苓、车前草、竹叶、萹蓄。

④腰酸、腰痛、腰空选加鸡血藤、老鹳草、狗脊、桑寄生、续断;腰麻重用老鹳草(用到20g,更大量效果反而不好)。

⑤纳呆选加木香、砂仁、焦三仙、莱菔子、公英。

⑥崩漏加茜草、藕节炭、三七粉、生侧柏叶。

⑦怕冷加鹿角霜、桂枝、乌药、九香虫;汗多加桂枝、白芍、生龙骨、生牡蛎、浮小麦、桑叶。

⑧水蛭的应用:小量止血,研粉1g,水煎用5g;大量破瘀,研粉3g,水煎10g。

3、平时调肾 经净后至下次反应前属平时阶段,根据肾的阴阳互根,交替服用两种中成药为一组,同时配合调肾。

通用中成药:乌鸡白凤丸、八珍益母丸、六味地黄丸、杞菊地黄丸、精乌胶囊。

偏寒加艾附暖宫丸、女金丹,偏热配加味逍遥丸、资生丹。

三、综合调治,提高疗效。

沈老强调,中医取效的关键是整体观综合论。治疗疾病需要思想上综合,组方治疗法则上综合,治疗手段上综合。

要求患者坐浴,中药第三煎加花椒水开5分钟,放适当温度坐浴,每天20-30分钟。经期停坐浴。

注重意疗:因月经不调多与情志有关,所以根据患者不同情况,给予相应的心理疏导和宣教,同时要求家属配合治疗,从而使患者放下心理包袱,心情愉快的接受治疗。

注意忌口:患者忌食辛辣、油腻、甜食,多食黑豆、红小豆、大枣、百合。


讨论部分

田叶红:沈氏女科服药调经一般需要需要多长时间?

崔叶敏:月经治疗一般要求患者服用3个月经周期,时间短不容易巩固疗效。因此,服药前要向患者交代清楚,患者一般都会接受的。

邬宏嘉:基础体温过高大概有哪些原因呢?

崔叶敏:基础体温升高在临床治疗时不太关注,可以适当加凉血调经药即可。沈老治疗月经不调,西医检查只是参考,重在辩证施治。

邬宏嘉:阳虚痰湿体质时如何考虑呢?

崔叶敏:阳虚痰湿者用沈氏温胆汤加健脾温阳药物。

郭培俊:请问崔老师,治疗提前绝经有什么好的办法吗?

崔叶敏:提前绝经治疗重在调肾。提前绝经患者治疗越早效果越好,此外,手足发热者效果快,1-2个月可以见效,手足冰凉者效果欠佳。

田叶红:崔老师对药物性月经不调,尤其是肿瘤科化疗药物引起的月经不调有何治疗经验?

崔叶敏:化疗药大多为热毒,治疗时早期注意化疗药的残留毒损,排毒、扶正并举,治疗2个月后,再开始正式的调经。在调经过程中要注意肿瘤治疗的配合,用中药为主。舌质紫暗月经量多仍可配合活血化瘀药,但药量稍小,同时配合健脾补气药,我喜欢用白扁豆10,、仙鹤草10、效果可以,可以试试。

钱玲秀:对于多囊卵巢怎么治疗?

崔叶敏:多囊卵巢综合症通阳根据经期调治法治疗,适当加用软坚散结、活血化瘀的药物,甲珠3g研粉兑入熬好的中药汁服用效果好。有时根据辩证用三七和甲珠交替服用。多囊卵巢综合症治疗要注意忌口,辛辣、油腻、鱼虾羊肉海鲜忌服,这个非常重要。甚至保健品也不能服用,因为保健品中大多含有激素。此外,值得注意的是,多囊卵巢综合症做B超要注意时机,月经将至时多囊卵巢明显增大。

邬宏嘉:多囊卵巢的治疗,当以补肾、活血化痰、疏肝通络、软坚散结结合用。该病服药疗程较长,需嘱咐患者坚持服药。除上述崔老师的饮食禁忌外,还应注意忌高热量食物,比如巧克力等,因为该类病人多肥胖,针对肥胖型的多囊卵巢病人,应当严格忌食高热量食物,多运动,控制体重。

郭培俊:我有两个卵巢囊肿病人,都使用了温经汤,且加消痰之品(白芥子、薏苡仁),A病人没有加人参益气之品,效果很好,减小显著,B病人加了益气之品,效果比较一般。因此,请教崔老师,卵巢囊肿是不是不能加入人参益气之品?

崔叶敏:卵巢囊肿可以加入人参。

郭培俊:对于月经迁延不断,量少,只是持续时间很久,患者自我症状期也感觉比较久,这种情况,崔老师您有什么好的办法?

崔叶敏:对于这类情况要根据辩证治疗。要告诉患者这是病态,需要调治。如伴有血瘀者一定要大胆治疗加用活血化瘀药,瘀去血止。

张炜:产后恶漏不止,您怎么治疗?

崔叶敏:产后恶露不止,“产后气血骤伤,百脉空虚”。治法总则温补为先,常用大补的参类、当归、阿胶珠、元肉、大枣等,佐以温通的桂枝、鹿角霜、炮姜、乌药等,配木香、砂仁、焦三仙、生内金等,反佐用蒲公英、连翘等。

郭培俊:理气时的柴胡用量、破气时厚朴、沉香用量?

崔叶敏:柴胡10、厚朴10 、沉香3.

赵厚睿:请教您子宫内膜异位怎么治疗?

崔叶敏:同样需要辩证,也需要经前调气、经期调血、平时调肾。

刘红梅分享病例:患者,女,12岁,主诉阴道跳动感数月余,痛苦异常,无法上学,专科检查未见异常。月经规律。过敏体质,既往有慢性荨麻疹病史,一直服用润燥止痒颗粒。舌绛红,苔黄厚干,脉弦细。

徐苏:受风化热,可以用风引汤。

蒋云峰:血海穴位拔罐。

崔叶敏:此患者应有痰瘀互结之证,治疗抓住痰瘀即可,用温胆汤为主方。适当配合疏风药。若该孩子体质瘦小,需要配合小量健脾药。应该加用凉血药,同时要镇静安神,加心理疏导。

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