(10)论中医辨证论治理论错误（一）

王律修 著

（一）、中医把古典“病机”当成“证”

提要：“证”本义是证候的简称。古典医学从证候辨析的“病位”“病性”叫“病机”，近代中医把“病机”当成“证”，以为“证”包含疾病病因、病位、病性、病势，以为辨“证”论治就是治疗疾病“本质”！辨证论治糊涂了中医学疾病观和诊疗对象。

关键词：中医，证候，病机，证，辨证论治

　　现实中医学同时使用两个互不相容的“辨证”定义。一个认为“辨证”是辨析证候，一个认为“辨证”是寻求“证”诊断。例如，《中国医学百科全书.中医学》说：“分析、辨别疾病的证候称为辨证。”又说：“辨证的过程，实际上即是以中医学的脏腑、经络、病因、病机等基本理论为依据，通过对患者全部病情进行分析和研究，作出诊断的过程。”问题远非辨析对象为“证”和辨析结果为“证”的区别，问题在古典医著从证候辨析出的诊断叫“病机”，近代中医把“病机”诊断当做“证”。从证候辨出“证”的理论，不仅混淆认识对象和认识，而且用思辨的“病位”、“病性”，替代客观病因、病理，模糊了中医学疾病观和诊疗对象 。

1、中医学“证”本义是一组相关证候

　　——“证”本义是“候”，“证”即“证候”的简称；“证候”是一组与中医诊断、用药相关的脉症，而不是从脉症辨析出来的诊断。

1、1 “证”字本义是“候”

　　“证”、“候”都是疾病表现在外的征象，二字常合用。《中华大字典》曰：“证，候也。”《辞海》曰：“症，证俗字，病征也。”“证候，谓病状也，亦作症候。”中医学“证”本义也是“候”。如《素问．至真要大论》曰：“病有远近，‘证’有中外。”表明“证”是疾病外在征象。张仲景《伤寒论》以“辨病脉证并治”为纲目，所论“脉证”即“证候”。如第5条曰：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”；第16条曰：“太阳病三日，已发汗，观其脉证，知犯何逆，随证治之”；第101条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具；凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤。”“证”是证候的简称。《伤寒论》含32条“证”字条文，用“证”37次，包括“太阳证”、“阳明证”、“桂枝证”、“外证”、“表证”、“表里证”、“少阴证”、“结胸证”、“血证”等。“证”是可观、见、切的疾病征候。

　　古今中医认同“证”即证候简称。如徐灵胎《病证不同论》说：“凡病之总者谓之病，而一病必有数‘证’。如太阳伤风，是病也；其恶风、身热、自汗、头痛，是‘证’也。如疟，病也；往来寒热、呕吐、畏风、口苦、是‘证’也。”近代中医也以“证候”为“证”。如王新华《中医学基础》说，“证，也叫证候”，“证即证候”。《中国医学百科全书.中医学.辨证》条说：“证，是证候的简称，其含义是证据或征象。”

1、2 证候是一组与中医诊断用药相关的脉症

　　1、2、1 与中医病名诊断相关的证候

　　如《素问.热论》曰：“今夫热病（症），皆伤寒之类也。”《素问.刺热篇》曰：“肝热病者，小便先黄，热争，则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧。……肾热病者先腰痛胫痠，苦渴数饮，身热，热争，则项痛而强，胫寒且痠，足下热，不欲言，其逆则项痛员员澹澹然。”古人用一个热症定义“伤寒”，用一组证候定义“五藏热病”。《伤寒论》的“病”也是由证候定义的。如：“太阳之为病，脉浮，头项强痛，而恶寒”（1）。“太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风”（2）。“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”（3）。“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病，若发寒已，身灼热者，名风温”（6）。“呕吐而利，此名霍乱”（382）。“脉浮者，病在表”（51）。近代中医所谓的“证名”也是由证候定义的，如《中医辨证学》“表证”证候是：恶寒、发热、头痛等；“热证” 证候是：恶热、喜冷、口渴等；“气虚证”证候是：气短，乏力，神疲，脉虚，自汗，懒言，舌淡等；“血瘀证”证候是：刺痛、痛有定处、拒按、脉络瘀阻（诸如口唇、齿龈、爪甲紫暗）、皮下瘀班、徵积、离经之血、舌质紫暗、或有瘀班、瘀点、肌肤甲错、肢体麻木或偏瘫等。伤寒、热病、温病、中风、三阳、三阴病、霍乱、表证、气虚证、血瘀证——中医学许多病证名都是“证候”定义的诊断。

　　1、2、2 中医经验方药治疗的证候

　　如《灵枢．经筋篇》马膏（马膏、白酒、官桂、生桑炭，膏熨其颊）主治“季春痹”，证候表现是：“口僻，目不合，目不开，引颊移口。”《伤寒论》桂枝汤治疗证候：“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之”（13）。麻黄汤治疗证候：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”（35）。小柴胡汤治疗证候：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”（96）。《温病条辨》银翘散治疗证候：“太阴风温、温热、瘟疫、冬温，但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”（第4条）。白虎汤治疗证候：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之”（第7条）。中医辨证论治方药治疗对象都是证候，证候病名、病机不过是医家的理性诊断。

　　总之，中医学“证”本义是一组与中医诊断用药相关的证候，而不是从证候辨析出来的诊断。

2、近代中医把证候“病机”当成“证”

　　——根据《内经》使用的“病机”内涵，中医从证候辨析出的“病位”、“病性”诊断都是“病机”，近代中医把证候“病机”当成“证”。

2、1 从证候辨析出的“病位”、“病性”叫“病机”

　　《素问．至真要大论》病机十九条曰：

　　诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸气膹郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸热瞀瘛，皆属于火。诸痛痒疮，皆属于心。诸厥固泄，皆属于下。诸痿喘呕，皆属于上。诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火。诸痉项强，皆属于湿。诸逆冲上，皆属于火。诸暴强直，皆属于风。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸病附肿，疼酸惊骇，皆属于火。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。

　　文中热、痛、厥、痿、禁、痉、逆、声、肿、疼、转、掉眩、收引、膹郁、肿满、瞀瘛、痒疮、固泄、喘呕、鼓慄、项强、冲上、强直、惊骇、反戾、浑浊、清冷、呕吐、注下是证候。肝、肾、肺、脾、心、下、上是“病位”。风、寒、湿、热、火是“病性”。《内经》“病机”是从“证候”辨析出来的“病位”、“病性”诊断。

　　根据《内经》“病机”内涵，凡是从证候辨析出来的“病位”、“病性”诊断都是“病机”。如《伤寒论》“病位”诊断：如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”（1）。“脉浮者，病在表”（51）。“病常自汗出，此为营卫不和”（53）。“尺中脉微，此里虚”（49）。“病人藏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也”（54）。太阳、表里、营卫是从证候辨析出来的“病位”。《伤寒论》“病性”诊断：如 “发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者，实也”（70）。“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔”（89）。虚、实、寒、冷是从证候辨析出来的“病性”。从证候辨析的“病位”、“病性”即是《内经》的“病机”诊断。推而广之，《伤寒论》三阳病、三阴病、结胸、热结膀胱、营、卫、气、血、表、里、胃，温病学卫气营血病、三焦病，杂病津液气血病、脏腑病、经络病、六淫病、八钢病证等“辨证”诊断，都是从证候辨析的“病机”诊断，而不是“证”。

2、2 近代中医把证候“病机”说成“证”

　　《中医基础理论》把证候“病机”定义为“证”，称曰：“辨证是中医在中医学基础理论指导下，收集疾病表现在外的临床证候，经过分析综合，得出包括疾病病因、病位、病性、病势等内涵的证名诊断，用以指导治疗的认识过程。”《中国医学百科全书．中医学．辨证》举例说：例如，病人出现咳嗽，吐黄稠痰，口渴，咽喉肿痛，身热恶风，头身有汗，舌苔薄黄，脉浮数等症状（证候），即可运用肺主气，司呼吸，主宣发，外合皮毛和风为阳邪，其性开泄，以及耗津伤液等理论，综合分析其“病因”是“外感风热”，其病变部位在肺和皮毛，其病变性质为表热证，而机体邪正斗争的情况则是疾病初起，邪气盛正气也不虚衰，呈正邪相博之势，属于实证范畴。因此，此病者即可诊断为“风热犯肺”的表实证候。根据《内经》“病机”内涵，从证候辨析出“病因、病位、病性、病势等内涵”，应属“病机”诊断。然而，近代中医把辨析证候机理的循证过程，变成了获取“证名诊断”的寻证过程。“从证候辨析出‘证’”，把《内经》证候“病机”说成“证”，不仅改变了“‘证’是‘证候’简称”本义，而且出现文字表述紊乱。

2、3 同名“证”、“病机”内涵全等

　　同名“证”和“病机”认识相同证候。“六因辨证”、“脏腑辨证”甚至引用“病机十九条”定位、定性文字，作为辨析证候病位、病性，获取“证名”的依据。同名的“证”和“病机”内涵相同。如《中国医学百科全书.中医学》说，“证，对于疾病处于一定阶段的病因、病变性质、以及邪正双方力量对比各方面情况的病理概括。” 王新华《中医学基础》说：“病机，即疾病发生、发展和演变的机理，又称病理”。《简明中医词典》说:“病机，指病因、病位、证候、脏腑气血虚实的变化及其机理。”可见，“证”和“病机”都表征证候“病理”。所以，同名“证”、“病机”涵义完全相等。

　　既然“证”和“病机”认识对象、内涵全等，那么，辨证医家所谓的八纲辨证、六气辨证、六经辨证、经络辨证、脏腑辨证、气血辨证、津液辨证、卫气营血、三焦辨证，就是《素问》、《伤寒论》的八刚病机、六病病机、六气病机、脏腑病机、经络病机、气精血津液病机、痰饮病机、卫气营血病机、三焦病机。“证”和“病机”并存于中医理论体系。近代中医学者梁茂新等人结论说：“病机与证是两个同位语。” 

　　辨证论治就是病机诊疗。中医“治证”和“治病机”也是同一套方法。辨证论治原则统率下的汗、吐、下、和、温、清、补、消、理血、理气治法，以及代表这些治法的方药，既是中医治“证”方法，也是中医“病机”治法。姜春华教授说：“辨证论治就是辨别病机的治疗” 。

3、中医误以为“证”是疾病本质

　　——“辨证”中医以为“证”是疾病的本质，致使辨“证”论治成为中医学术“核心”、“精华”和“特色”，辨“证”论治统率了中医观念。

3、1 中医以为“证”包含疾病病因病理

　　病因、病理是疾病本质。《素问.阴阳应象大论》说：“治病必求于本。”张景岳说：“病有标本者，本为病之源，标为病之变。”（《景岳全书.传忠录.标本论》）又说：“起病之因，便是病本。”但是，什么是疾病病因本质呢？辨证中医以为“证”就是疾病病因本质。如张景岳说：“凡治病者，在必求于本，或本于阴，或本于阳，求得其本，然后可以施治”（《类经》）；“万病之本，只此表、里、寒、热、虚、实六者而已”（《景岳全书.传忠录.求本论》）。以“证”（病机）为“本”观念延续到今日中医。例如，吴敦序《中医基础理论》说：“证，既不是疾病的全过程，也不是疾病的某一项临床表现。所谓证，是指疾病发展过程中，某一节段的病理概括。”又说：“《素问.阴阳应象大论篇》说：‘治病必求于本’。‘本’当指疾病的‘病机’而言。病因、病性、病位、邪正关系等，均是‘病机’的要素。病机包涵着病原、机体体质因素及其反应性等因素，被看做为对疾病的本质某一方面的概括。”《中国医学百科全书.中医学》、《中医学导论》均保持同样看法。可见，当代中医以为“证”就是疾病本质。

3、2 中医以为治“证”就是“治病求本”

　　中医既认为“证”包含“病因、病理”，所以以为治“证”就是治“本”。《景岳全书 传忠录.论治篇》说：“凡看病施治，贵乎精一。盖天下之病，变态虽多，其本则一。天下之方，活法虽多，对证则一。故凡治病之道，必确知为寒，则竟散其寒。确知为热，则竟清其热。一拨其本，诸证尽除矣。故《内经》曰，治病必求其本。”吴敦序《中医基础理论》说：“证，反映出疾病某一阶段的癥结所在。” 因此，针对“证”的扶正祛邪、调整阴阳、调理气血、调理脏腑原则，就是“治病求本”原则，针对“证”的汗、吐、下、和、温、清、补、消“治法”，就是“求本”治法。于是乎，辨“证”论治成为中医学术“核心”、“精华”和“特色”。

3、3 辨“证”论治统率了近代中医疾病观念

　　辨“证”论治是中医唯一临床方法。上个世纪八十年代季仲扑先生发表的观点很有代表性，他说：“辨证论治是比较公认的中医学的核心，是中医学的重要精华。中医学的阴阳、五行、四诊、八纲、脏象、阴阳、五行学说，是中医辨证的总纲。辨证从开始到终结都必须以阴阳为纲，并应用五行相生相克说明‘证’的发展与变化。中医四诊：望 、闻、问、切，主要为了收集临床表现，为辨证作准备。中医治则与方药的采用则是依据辩证的结果。综上所述说明一点，就是中医学的理、法、方、药落到实处就是‘证’。”（季仲朴，关于中医“证”的研究思路，中西医结合杂志，1985，6：366）主流中医从根本上忽略辨“证”论治之外还有治病方法。

　　辨“证”论治成为中医教育唯一理论法则。辨“证”论治是贯彻近代中医基础理论、临床医学教材、教学资料、期刊、文献资料的唯一理论原则：例如，高校教材《中医内科学》（上海中医学院主编1979年版）98个病证，从疾病诊断到治法用药，辨“证”论治是唯一的选择。《中国医学百科全书.中医学》（下册）载中医内科、妇科、儿科疾病诊断、治疗方法，清一色辨“证”论治理、法、方、药。有中医学家说，“中医的治则、方剂、药物都是针对‘证’来的，是以‘证’为依据的”（廖家桢，浅谈以“证”为纲开展中西医结合研究，中医杂志，1981，7：73）。“‘辩证’是应用中药的先决条件。”（孟琳升，《中医治癌大成》，北京科学技术出版社，1995：1115）辨证论治是中医教育的唯一理论模式。

　　辨“证”论治原理成为权衡中医学术标准。中医说:“众所周知，中医临床的整个过程实质上就是辨证论治过程。”（雷顺群，建立中医系统辩证的体系，辽宁中医杂志，1984，10：15）在此观念统率下，与辨证论治理论无关的经验医药技术理论被排除在“中医学术”之外。例如，老中医的经验方、民间单验方、专方特药虽然治病很见效，因为辨证论治观念不强，不能荣登中医学“大雅之堂”。近代有人指出单验方“对病证有时有特殊疗效。但是，就是辩证观点不足”。在讨论中医学术标准时，有人认为，“抛开辨证论治来评价中医方药的疗效，就难于得出确切的结果”。专方治病在本世纪五十年代曾引起一些医家的重视。但是，很快遭到辨“证”中医的反对，认为：“中医观察一个病，不是抓住一个病原，不是机械式的搬用一方一药对证治疗一病。在一药一方的疗效上找线索，不但是弯路，更是走入歪路了。”有人认为专方治病是“只治病不治人，与中医学辨‘证’论治理论体系毫无共同之处，应该说是错误的。”辨“证”观念使中医忽略真理和效用标准。

　　辨证论治理念规定中医药的研究方向。董建华教授说过这样的话：“今天，建立客观检查法，仍应符合辨‘证’论治精神，只有这样，才能突出中医特色”，“坚持辨证论治和整体观念是急性热病临床研究的基本原则。因为只有这样，才能体现中医理论对临床的指导，只有这样，才能突出中医特色”（董建华，急性热病临床研究的初步设想，中医杂志，1985，1：62）。1984年全国中医内科科研方法讨论会提出：“辨证论治是科研命题的基本原则”（徐阳孙，内科科研的命题原则，中医药信息报，1985，1：21）；“中医科研应以辨证论治为核心”（余雪如，中医科研应以辩证论治为核心，中医药信息报，1985，1：9）；“临床从‘证’入手研究中医理论”（陈可翼，临床从证入手研究中医，中西医结合杂志，1981，1：39）；“研究中医必须抓住‘证’这个环节，这是由于中医认识疾病和对待疾病的方法决定的”（欧阳绮，试论中医的方法学，上海中医药杂志，1982，8：37）；“中医临床研究工作中最主要是对中医辨证论治的规律进行研究”（伟明，中医临床研究工作中的方法论问题，新中医，1982，11：56）。国家卫生部《中药研究基本原则》规定“中药研究源于证，止于证。”（中国医药科技出版社《中药研究基本原则》一、二辑）辨“证”论治已经主宰中医学术观念。辨证中医忽略人体、疾病、药物的客观认识。

　　然而，迷惑中医千年的辨“证”论治，却以虚拟目标为诊疗对象！

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