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复苏后综合征（post-resuscitation syndrome, PRS）是指心肺复苏（cardiopumonary resuscitation， CPR）自主循环恢复后,发生心血管功能和血流动力学紊乱，多种致病因素如组织缺氧和血流灌注不足、再灌注损伤、代谢产物蓄积、凝血功能障碍等导致组织、细胞功能损伤,机体发生全身炎症反应综合征(SIRS)，进而出现多器官功能障碍综合征(MODS)或多器官功能衰竭(MOF)的病理过程。目前，大量研究及指南将关注的焦点集中在如何早期CPR及高级生命支持等，而较少关注PRS的存在及整体处理。尽管近年来心、肺、脑复苏技术有了很大提高，复苏后患者预后有了一定改善，但文献报道仍有65%——75%的患者在成功复苏后死亡［1-4］。本文回顾分析1例PRS的临床资料，进而阐明建立PRS整体临床思维对改善复苏患者预后的价值。 1 病例资料 女，39岁。因停经30+4周，血压升高6周，上腹痛1 d入院。患者孕24周常规体检时发现血压升高（140——150/90——100 mmHg），未正规治疗。入院前1 d晚餐后20 min突然出现上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹泻，到外院就诊，测血压130/100 mmHg，予山莨菪碱10 mg肌内注射无缓解，转我院。查体：心率88/min，血压144/90 mmHg。右上腹轻压痛，无反跳痛，心肺听诊未见异常。查白细胞15.2×109/L，血小板86×109/L，血红蛋白172 g/L，凝血功能正常；丙氨酸转氨酶537.3 U/L,天冬氨酸转氨酶967.2 U/L，乳酸脱氢酶4178.6 U/L，直接胆红素60.3 μmol/L，总胆红素 159.4 μmol/L，白蛋白31.8 g/L，尿素8.63 mmol/L，肌酐80.2 μmol/L。B超检查示晚期妊娠，单胎臀位。入院诊断：宫内妊娠30+4周，重度子痫前期，HELLP综合征（完全性，Ⅰ级）。入院当日急诊在全麻下行剖宫产术，术后患者出现无尿、高钾血症及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）转入重症监护病房（ICU）。查体：心率80/min，血压161/103 mmHg。心肺检查无异常。予呼吸机辅助呼吸，床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT）后，复查血白细胞18.55×109/L,中性粒细胞0.909,血小板73×109/L，血红蛋白94 g/L；丙氨酸转氨酶150 U/L,天冬氨酸转氨酶104 U/L,白蛋白33.8 g/L,直接胆红素56.3 μmol/L, 总胆红素91.5 μmol/L,尿素10.9 mmol/L,肌酐124.6 μmol/L,肌酸激酶362 U/L,乳酸脱氢酶624 U/L,磷0.87 mmol/L,镁0.41 mmol/L。心电图检查基本正常。入科3 d后，患者在CRRT过程中突然出现心率骤增，心电监护显示室性心动过速，最快达154/min，随即迅速降至36/min，血压测不到，立即行CPR，给予胸外心脏按压及阿托品、肾上腺素反复静脉推注无效，心电监护出现心室颤动（室颤），予电除颤3次并持续行CPR，55 min后恢复窦性心律，心率169/min，血压165/120 mmHg，脉搏氧饱和度1.0。心电图示胸导联R波递增不良，4 h后心电图出现Q波，提示急性前壁心肌梗死演变。急查镁0.34 mmol/L,余电解质正常;肌钙蛋白T 0.746 μg/L,肌酸激酶 3547 U/L，肌酸激酶同工酶31.75 μg/L。复苏后患者昏迷、无尿，予亚低温冰帽行脑保护，地塞米松40 mg/d静脉滴注，多巴胺维持血压，纠正酸中毒及补镁，继续行CRRT。10.5 h后患者再次出现室颤，立即行CPR，34 min后恢复窦性心律，心率135/min，血压126/96 mmHg。此次复苏后查心电图示:Ⅰ、AVL、V1——V6导联ST段弓背向上抬高，其中V1——V4导联呈墓碑样改变，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段水平型压低。3 d后患者恢复意识，但四肢肌力0级，予神经营养药物、针灸并纠正电解质紊乱治疗，15 d后肌力逐渐恢复。复苏后因呼吸肌力量较差无法脱离呼吸机，遂逐步行脱机锻炼，于复苏后16 d拔除气管插管。复苏后患者皮肤多处淤斑，查D-二聚体7.18 mg/L,活化部分凝血酶原时间63.8 s,凝血酶时间45.5 s,凝血酶原时间119.0 s,凝血酶原活动度0.06,国际标准化比值16.66,纤维蛋白原1.74 g/L，输注血浆及凝血酶原复合物。随着血流动力学逐渐稳定，尿量渐增至2000 ml/d。复苏后3周，肝酶及胆红素、凝血功能、血镁等逐渐恢复正常。在ICU治疗46 d出院，出院时双上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅱ+级。随访3个月患者肌力完全恢复正常，可正常生活。 2 讨论 2.1 PRS的临床思维 PRS的主要病理生理机制为组织、器官的低灌注及复苏成功后的再灌注损伤以及并发的SIRS，涉及全身各个器官和系统。这就要求临床医生在救治过程中要有大局观，在不同病理生理阶段进行有针对性的处理，加强重点脏器的支持和保护。PRS首发机制在于呼吸循环停止后脏器氧供中断造成的损伤，因此快速恢复氧供，缩短脏器缺氧时间至关重要。各脏器耐受缺氧的能力差别很大，应在组织的缺血阈值时间内尽快恢复有效的血液灌注。在缺血再灌注阶段，多灶性缺氧造成的微循环功能障碍使有害的酶和自由基迅速释放至脑脊液和血液，造成继发损伤。 随着代谢紊乱进一步发展,器官损伤持续加重，进而循环中细胞因子和黏附分子水平升高,白细胞产生细胞因子的功能紊乱,触发SIRS，最后导致MODS，其中最重要的靶器官是心脏和大脑，因此对这两个器官的保护尤为重要。由此可见，本阶段治疗的核心应该是拮抗应激，减少炎症因子释放，同时应用CRRT等手段清除有害因子，保护脏器功能。 2.2 PRS的治疗策略 2.2.1 准确判定心脏骤停原因并及时治疗：导致心脏骤停的诱因主要有心血管系统疾病、非心脏血管系统疾病、手术及其他诊疗技术操作引起的迷走神经反射、电解质紊乱等,复苏过程中及复苏后应准确诊断原发病并积极治疗，减少MODS的发生。本例病程中始终伴有低镁血症，镁是机体代谢酶的重要辅酶之一，在神经肌肉、心肌细胞的收缩和传导及血管、气管、支气管平滑肌的调节过程中发挥重要作用。低镁血症（血镁＜0.74 mmol/L）与心律失常、血管痉挛、充血性心力衰竭导致的心脏骤停，以及急性心肌梗死的高发生率密切相关［5-8］，有文献报道45%的心肌梗死患者存在低镁血症［9］。由于心肌的电生理活动需镁参与,镁缺乏则钠泵失灵，影响心肌静息电位，房室结兴奋提高。本例低镁血症是心脏骤停的重要原因，心肌梗死可能是在骤停基础上继发的，但也无法排除低镁血症、孕产妇生理高凝状态诱发心肌梗死在先。 2.2.2 优化脑保护治疗：复苏后脑损伤发生率颇高，有研究表明复苏成功后收入ICU但最终死亡的患者中，院外复苏的脑损伤发生率为68%，院内复苏的脑损伤发生率为23%［10］。因此在治疗策略上，PRS与其他原因引起MODS的不同之处在于更需重视神经系统功能保护，第一时间采取脑保护措施，具体措施如下：①脑局部治疗：包括亚低温治疗、降低颅内压、镇静治疗缓解癫痫发作、促进脑细胞代谢等。亚低温治疗（32——34℃）能够降低脑代谢率，每降低脑部温度1℃，脑代谢可降低8%；亚低温还可抑制细胞凋亡，减少炎症因子及自由基的生成。临床可通过冰帽、静脉输注冰盐水以及CRRT治疗实施亚低温，新近研究表明可以尝试通过咽喉浸润冰盐水来有效降低脑部温度［11］。②脑外器官支持治疗：正常人体存在自我调节机制，因此能保障不同血压状态下的脑灌注，但复苏后患者丧失这种调节机制，脑灌注主要依赖动脉血压，因此自主循环恢复后保障脑灌注非常重要，复苏早期维持正常甚至偏高的血压有助于中枢神经系统康复。③血糖控制水平：关于血糖的控制水平，在PRS治疗中存在一定争议。〖JP4〗有研究表明轻度高血糖水平（6.44——7.94 mmol/L）有利于神经系统的康复，尤其复苏后的第1个12 h［12］，这是因为经历了缺血的中枢神经细胞在代谢中需要更多可直接利用的葡萄糖，因此在临床工作中我们不主张对复苏后患者进行严格的血糖控制。 2.2.3 稳定血流动力学：自主循环恢复后，大部分患者会因早期心血管功能不稳定导致血流动力学紊乱而最终死亡。因此,早期有效的复苏，补充血容量，稳定血压，改善微循环灌注，减轻内脏血管痉挛，才能减轻PRS。尤其需要改善酸碱平衡紊乱和电解质紊乱，警惕缺血缺氧后急性心肌梗死所致再次心脏骤停的风险。本例在首次心脏骤停后出现心肌梗死，在血镁水平未完全纠正的情况下发生了第2次心脏骤停，提示心脏骤停后患者血流动力学极不稳定，任何轻微诱因都可能导致再次心脏骤停，临床上应予以重视。 2.2.4 复苏后控制性通气策略：CPR过程中有不同程度的呼吸系统功能障碍，部分患者仍需呼吸支持维持生存，合理的呼吸方法将直接影响CPR成功率及预后，低氧血症和高碳酸血症是导致自主循环难以恢复的两个独立危险因素［13］。复苏后各脏器充足的氧供可以改善和维持各细胞功能，但在复苏后供氧量水平上仍有争议。动物实验资料指出，动脉血氧水平较高可能产生缺血后的自由基而加重再灌注损伤，影响神经系统预后。另有动物实验表明，相对于1.0的脉搏氧饱和度水平，维持0.95的水平即可明显改善短期神经系统预后［14-16］。另外，在呼吸状况基本达到脱机标准后要尽快脱机，防止持续机械通气带来的并发症。 2.2.5 持续高容量CRRT的意义：PRS的SIRS阶段，缺血再灌注损伤是基础，多种细胞因子及炎性介质失控性释放，缺氧代谢产物引起细胞损伤，最终因无法控制的SIRS过程导致MODS，最终转归为MOF。复苏后患者早期的CRRT治疗不仅是肾脏替代治疗，更多是对多脏器功能的恢复提供支持。高容量 CRRT最主要的优势在于高效清除炎性因子，通过对流和弥散清除血肌酐、 尿素、 电解质等小分子溶质，靠对流和吸附来清除肿瘤坏死因子（TNF）-ɑ、白细胞介素（IL）-1、IL-6、IL-8、血小板活化因子（PAF）、心肌抑制因子等中、 大分子溶质,截断炎症介质的瀑布效应，减轻炎症因子对脏器的损害。其次，CRRT治疗能够保持酸碱平衡、电解质稳定,细胞内外和血管内外的渗透压稳定，这是维持细胞膜活动的基本条件，也是调节PRS患者内环境紊乱的有效方法。而且CRRT治疗能够更好地实现容量调控，有利于血流动力学稳定，减轻后期组织水肿，也为实施亚低温治疗提供了可能。初步研究表明通过CRRT调节体温，早期给予复苏后患者24 h亚低温或适当低温进行脑保护，可改善存活率［17］。 2.2.6 早期启动肠内营养：复苏后肠道缺血缺氧及肠道的渗透性,易发生脓毒血症,激发炎性介质的大量产生及释放,促进MODS的发生，尤其是合并肝、肾功能损害者。故及时合理的启动肠内营养，加用胃黏膜保护剂及抑酸药物，可有效减轻应激性溃疡、消化道出血及肠源性感染带来的危险。本例在血流动力学稳定后，于复苏后第3天启动肠内营养，预防了肠炎及菌群失调的发生，保护了肠黏膜。 总之，PRS治疗是一个系统工程，临床医生在理解PRS病理生理基础上应建立全局临床思维，突出脑保护及维持初期血流动力学稳定的重要性，应用综合手段，才能提高CPR后患者成活率，改善PRS患者预后。 ［专家微点评］ 王仲教授 (清华大学清华医院副院长、中国医师协会急诊医师分会副会长):①心肺复苏后综合征（PRS） 预防重于处理：心脏是保证细胞血液供应和氧供应的重要器官，心脏停止搏动的结果是组织细胞供血终止，细胞将面临死亡的威胁。这种供血停止还伴随着局部或全身内环境的改变，包括炎症性因子增加，钙离子外流及保护性屏障功能破坏。这些负面效应呈多米诺骨牌一样序贯性发生。而停止搏动的心脏一旦恢复搏动，其首先会将内容已发生改变的血液送到组织细胞，造成细胞的第二次打击。对于心脏骤停这样一个话题，预防永远大于治疗，积极抢救永远重于复苏后的应对。因此，我们花更多时间来讨论PRS，不如花更多的时间讨论如何防止心脏骤停的发生。②全方位应对方案：尽管我们期望患者不出现猝死，但患者猝死随时都会发生。尽管积极抢救，患者自主循环何时能够恢复，我们仍然无法预知。因此，出现细胞损伤甚至死亡，内环境破坏自然难免。我们应当如何面对这样的内环境变化，保护细胞免于损伤甚至死亡，这就是PRS治疗的关键问题。本文阐述了对复苏后处理的各个方面，包括亚低温治疗、糖皮质激素的使用、稳定血流动力学以及高流量连续性肾脏替代治疗（CRRT）等手段，这些手段均基于PRS发生机制而实施的对症性处理。但是，所有这些措施中，除了稳定血流动力学，其他措施都难以量化，即使有效，损伤的细胞恢复或内环境恢复也非即刻就能达到。③确定猝死原因非常重要：本例心脏骤停是因为低镁血症所致心律失常，这提醒我们医生在处理各种危重患者时应当及时检测患者内环境，包括电解质酸碱平衡及渗透压等，特别是可以导致心律失常的血镁、血钾、血钙等检测，及时纠正这些电解质失衡，才能有效防止心脏骤停。这是在所有处理中的关键所在！ 宋维教授（海南省人民医院急诊科主任、中国医师协会急诊医师分会常委）：①关于院内心脏骤停及其原因：院外心脏骤停与院内心脏骤停的病因有很大差异，前者主要为急性心肌梗死为主的心源性心脏骤停；后者则为多种原因导致，常见原因包括低血压/休克、低氧血症/呼吸衰竭、电解质紊乱等。本例院内心脏骤停是由低镁血症、高血钾血症所致。在复苏全过程中，积极寻找导致心脏骤停原因并在复苏全程予以重视，是本例复苏成功并成活出院的重要经验。②心脏骤停复苏后治疗：心脏骤停复苏后治疗是一个综合性、整体化的过程，主要表现在异常生命体征纠正、器官功能支持、再灌注损害、全身炎症反应综合征与继发性多器官功能衰竭防治等。本例已比较充分地实施心脏骤停后治疗策略，是最终复苏成功并成活出院的另一个重要原因。本案例提示，心脏骤停原因早期识别与干预是减少院内心脏骤停的重要措施，尤其入院24 h后的患者。复苏后早期集束化治疗是心脏骤停自主循环恢复患者成活出院的关键因素。 ［参考文献］ 略 ［文章原名《HELLP综合征剖宫产术后发生心肺复苏后综合征一例分析--兼论复苏后综合征的临床思维〖HT5SS〗》］ ［原文刊载：临床误诊误治，2013，26（1）：14-17］
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