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锁骨骨折极为常见，而其中约有 80% 为中段骨折。以往对锁骨骨折即使存在明显的移位也都进行保守治疗，而近来有很多研究发现手术固定可以获得更好的功能结果和患者满意度。在各种手术方式中，切开复位重建钢板内固定应用最为广泛。有 meta 分析显示，钢板内固定使骨折不愈合的发生率从 15.1% 下降至 2.2%。一般认为，将钢板放置在上方发生医源性血管神经损伤的风险较大，因此近来有学者主张将钢板放置在前下方，并认为这样安全性更高。 J Orthop Trauma 11 月即将发表的一项解剖学研究显示，约有 20% 的钢板螺钉内固定可能会伤及血管神经，而钢板放置在上方和前下方发生医源性血管神经损伤的风险并没有太大的差别，如果术中将患肢外展 90 度，则可明显增大锁骨与血管神经之间的距离，减少医源性损伤的风险。 该研究的作者 Werner 等来自美国俄亥俄大学，他们共纳入 15 例新鲜尸体的锁骨标本，造成锁骨中段骨折后，用 8 孔 3.5mm 的重建钢板固定，螺钉穿出对侧皮质至少 1mm 以获得最大的固定强度。钢板放置在上方、前下方，肢体解剖位、外展 90 度时分别测量螺钉尖端与血管神经的距离，并计算其接触率。 结果发现，约有 20% 的标本螺钉尖端与血管神经发生了接触。在这 3 个标本中，在钢板放置在上方和前下方各有两次螺钉尖端接触。其中的一个标本，在钢板的两个位置都发生了螺钉尖端接触。肢体外展 90 度时可增加神经血管结构和锁骨的距离。 由此可见锁骨中段骨折钢板螺钉内固定时，医学性血管神经损伤的相关风险不容忽视，而将钢板放置在锁骨前下方也并不能明显增加相关的安全性。在术中将肩外展 90 度则是一种可行的规避风险的方法。 【编者按】作者的研究主要考虑了螺钉尖端与神经血管的关系，而且在尸体标本上操作，置入螺钉时都位于锁骨的中轴上。临床实践中，螺钉通常无法总是通过锁骨的中轴线置入，发生偏差的可能性更大；并且在置入螺钉之前的复位、电钻钻孔、测深等等操作中，骨折片、钻头、测深器的尖端都有可能远远超出螺钉尖端的突破距离，实际的风险可能更大。因此，虽然锁骨中段骨折发生致命性血管神经损伤的病例似乎并不多见，但医源性血管神经损伤的风险仍不可小视，术中外展 90 度，小心谨慎操作很有必要。 文中相关图片： 上图可见螺钉尖端与血管神经束想接触。
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