全髋关节置换术后关节镜髋臼螺钉切除减压坐骨神经

螺钉的固定是一个关键的步骤，将大小合适的螺钉放置在正确的方向和位置，以避免血管神经损伤。全髋关节置换术中盆腔血管损伤的发生率从0.04%到0.25%不等，每个骨科医生每14年的临床经验可能至少会遇到一个这样的病例。尽管盆腔血管损伤的发生率很低，但它是THA最严重和潜在的致命并发症之一；受影响的患者可能需要额外的手术治疗，如剖腹手术、血管直接修复、截肢或血管搭桥手术。特别是，由于靠近髋臼，髂外血管和闭孔血管是脆弱的髋臼周围血管结构。

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坐骨神经刺激

全髋关节置换术(THA)后因髋臼螺钉引起的坐骨神经刺激很少见，少数报道的病例采用翻修手术取出髋臼螺钉。最近的骨科文献报道使用内镜减压治疗坐骨神经卡压综合征/臀深综合征。内镜检查可以完整显示盆腔外坐骨神经，并在臀深间隙进行安全的神经减压术。

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影像学资料

一名80岁男性经后外侧入路行髋臼翻修手术后剧烈疼痛和感觉异常。患者随后主诉右腿疼痛和感觉异常。在最初髋关节屈曲和内旋限制活动时，症状加重。身体表现包括右臀部疼痛伴放射性疼痛至同侧下肢。x线片和CT显示髋臼螺钉尖端在坐骨切迹水平上从前到后、从远到近方向突出到坐骨大孔。螺钉长度为30mm，位于髋臼后下象限。磁共振成像显示右侧梨状肌被螺钉端支索。怀疑坐骨神经螺钉受到机械刺激。手术后8个月，患者在手术台上无牵引进行仰卧髋关节镜检查。内窥镜下大转子滑囊切除术后，先前翻修手术修复的梨状肌清晰可见。坐骨神经的内窥镜显示血管减少，被修复的梨状肌和邻近的纤维组织包围。内镜动态测试显示，在髋关节内外旋屈伸时，坐骨神经移动性低，偏移有限。修复后的梨状肌腱被切除，观察到更多的邻近瘢痕组织。内镜下切除梨状肌与髋臼后壁之间的纤维血管带和粘连，使突出的螺钉尖端穿透梨状肌可见。内镜下进行梨状肌剥离和粘连松解，提高了螺钉尖端靠近坐骨神经上外侧的可见性。未观察到坐骨神经物质内分裂或撕裂，支持坐骨神经刺激的诊断，无直接神经损伤。通过内窥镜和间歇性多平面透视显示，进一步在近端和远端进行解剖，以防止意外损伤坐骨神经和臀上神经血管束。在内窥镜引导下用电动刨刀对坐骨切迹进行部分成形术。内镜下使用5.5 mm电动挫切除螺钉尖端。突出的螺丝钉尖端被完全切除，随后重新等高线以获得光滑的表面。用关节镜抓取器将螺丝钉顶端取出。

术前髋关节X线片(正位；左，髂骨斜位；右)，将圆顶螺钉(箭头)伸入坐骨神经切迹

斜位三维CT重建显示髋臼螺钉伸入坐骨神经切迹(箭头)

右髋CT显示坐骨神经切迹区域被髋臼螺钉占据(箭头)。突出螺钉位置高于梨状肌。

磁共振图像显示螺钉突出(箭头)和梨状肌刺激(箭头)

右髋部前外侧入口处的内窥镜检查(仰卧，同侧髋关节向上倾斜)显示梨状肌在以前的手术中已修复(箭头)。坐骨神经(SN)苍白，神经周围脂肪减少

右髋部前外侧入口处的内窥镜检查显示，螺丝尖端(箭头)从后柱突出进入坐骨神经切迹，刺激坐骨神经(SN)。

右髋部(仰卧位)前外侧入口处内窥镜检查显示髋臼螺钉被关节镜刨刀arthroscopic burr切开。

术后X线片和三维CT重建显示切除的髋臼螺钉位于坐骨神经切迹水平。

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讨论

全髋关节置换术(THA)后神经病变是致残性并发症，发生率为0.06% ~ 2.2%。硬件诱发的坐骨神经病变很少报道。如果将螺钉置于后上象限，则螺钉可能指向坐骨神经。在THA术后出现任何坐骨神经病变迹象的情况下，应怀疑机械刺激。神经损伤的治疗是根据病因而定的。在大多数情况下，病因不明，治疗的目的是控制症状，而不是逆转神经损伤。开放性坐骨神经探查与神经束剥离及螺钉毛刺减压的方法已有报道。突出的髋臼螺钉会拴住坐骨神经，限制其移位。内镜下切除累犯髋臼螺钉现已被描述。事实上，如果这个突出的螺钉不能通过内窥镜切除，则可能需要开放探查和螺钉摘除或切除。深臀腔内窥镜作为一种微创手术的一些优点在这个病例报告中被证明。降低发病率，减少失血，同时避免髋关节脱位的再次翻修手术。术后早期关节松动，术后康复较快，美观美观。通过内窥镜技术探查臀深部综合征获得的手术技巧和70度关节镜的舒适性帮助了手术的进行。仔细管理内窥镜液体压力可将医源性液体渗入腹内和/或腹膜后间隙的风险降至最低。可膨胀的插管有助于安全切除突出的螺尖，同时避免损伤邻近的臀上神经和坐骨神经。在不良螺丝钉的金属对金属毛刺过程中，循环的内窥镜液体可能会减少生热。此外，产生的金属碎屑通过连接的吸气系统毛刺和插管被立即清除，以最大限度地减少身体滞留，从而可能产生不良后果。切除梨状肌而不是试图保留梨状肌的决定受到了外科医生在臀部深间隙探查的经验的影响，臀部深间隙探查通常用于坐骨神经减压。对于该患者，首先考虑使用内窥镜切除不良螺钉尖端，因为髋臼假体植入翻修手术有骨长入，无松动迹象。虽然髋臼螺钉突出引起的坐骨神经刺激是罕见的，其所描述的治疗更罕见，但本文所描述的内窥镜技术可能有更广泛的应用。最近对髋关节镜检查的兴趣，以及从坐骨神经卡压综合征/臀深综合征的内窥镜治疗中获得的更先进技术，使得微创髋关节手术应用于曾经被认为只能通过开放坐骨神经探查、螺钉切除和/或翻修髋关节置换术来治疗的疾病。除髂腰肌肌腱切开术外，内窥镜治疗可扩展到THA的其他并发症，包括突出螺钉引起邻近神经血管损害。

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总结

采用内窥镜坐骨神经减压术中获得的技术，对坐骨神经切迹处突出的髋臼螺钉进行减压。保护臀上神经血管束的近端和坐骨神经的远端，然后用关节镜刨刀暴露螺钉，最后切除螺钉。

参考文献

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2.Singh Nishant Kumar,Rai Sanjay Kumar,Rastogi Amit,Possible Vascular Injury Due to Screw Eccentricity in Minimally Invasive Total Hip Arthroplasty.[J] .Indian J Orthop, 2017, 51: 447-454.