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经皮冠状动脉介入治疗（PCI）即所谓放支架，在引入中国30年后，已成为老百姓最熟悉的医学术语之一。然而，近两年支架背后的寓意除了是挽救心肌梗死患者生命的利器外，更与医务人员谋取不正当利益相连。还有一种说法，一名患者放3个以上支架就是滥用。 我国到底存不存在支架滥用？对此，记者采访了多位国内权威心内科专家。他们均表示，支架使用首先是一个学术问题，虽不能否认个别不合理使用支架情况的存在，但不能因为支架费用较高就想当然地认为支架滥用是普遍现象。有专家表示，中国95%以上的支架使用患者确实应该接受支架手术，并已从中获益。 把植入数量作为是否合理的标准，是外行话 ——如果患者血管狭窄程度不够，那放1个支架也是滥用；如果病情为三支血管病变等严重情况，那放3个以上支架也不为多。 “我国冠心病介入治疗的主流是好的。”北京大学第一医院心内科教授、国家卫生计生委医政司心血管疾病介入诊疗技术管理专家工作组组长霍勇对记者说，目前，我国具有冠心病介入治疗资质的医院有1200余家，国家卫生计生委通过对这些医院及经国家和各省质控中心监测、审核得到的数据显示，我国2013年共开展45万余例冠状动脉介入术，使用支架约68万个，平均一例手术使用支架约1.5个。 霍勇说，文献显示，每位心梗患者放支架的世界平均数据为1.5个。其中，美国2010年1月~2011年6月间，平均每位患者使用支架数为1.4个，欧洲一些国家则为1.7个。这说明，我国支架的使用数量是相对合理的。另外，我国冠脉介入治疗围手术期严重并发症和死亡率都非常低，死亡率约为2％。。“这意味着，我国的PCI是一个安全系数高、创伤小、见效好、恢复快的成熟技术。”比较而言，支架滥用一说，除个别案例外，没有任何调查或临床数据可以佐证。 对“一位患者放3个以上支架就是不合理”的说法，首都医科大学附属北京安贞医院心内科吕树铮教授认为不科学。自1986年第一个冠脉支架置入人体，距今已历近30年的发展历程。不管中国、欧洲还是美国的冠心病介入指南，均没有对支架的个数进行限制，同时也没有将支架植入数量作为支架使用是否合理的评价指标。 对急性心梗患者来说，血运重建（即通过各种手段恢复冠脉血供）是降低死亡率的最主要因素。临床试验证明，在血运重建的诸多方法中，相对于溶栓，支架是降低死亡率更为有效的手段。吕树铮说，如果患者冠状动脉血管狭窄程度不够，那放1个支架也是多放；如果病人的血管情况是弥漫的三支血管病变等情况，且不具备搭桥条件，那放3个以上支架也不为多。 吕树铮对记者说，冠状动脉重度狭窄引起所支配的血管远端有心脏缺血的证据，也就是通俗的冠状动脉造影结果狭窄程度超过70%，再结合患者临床症状等综合指标，才是评价支架使用是否合理的核心标准。 从一项治疗手段的发展角度来看，中国医学科学院阜外医院心血管内科姚康宝教授认为，支架植入不能仅仅关注数量的多少，而应该看是否符合病情需要，是否解决了患者心肌缺血的问题。 姚康宝说，支架作为一项技术在发展过程中需要不断完善，植入标准也要随之完善。这方面即便是美国，也存在一定的争议。记者了解到，一些欧洲专家认为，为减少心梗的发生，支架植入标准应由冠脉狭窄程度的70%调整为50%。按照这种说法，支架的使用将更多、更广。 事实上，对于支架植入的评价标准和辅助新技术也在不断涌现。姚康宝介绍，这些新技术可以通过多个角度评估冠脉情况，除了常规的冠状动脉造影（CAG）外，诸如血流储备分数（FFR）、血管内超声（IVUS），甚至国内还极少使用的光学相干断层扫描诊断成像（OCT）等，这些技术手段的逐步完善将使支架的使用有更准确的科学依据。所以，支架并不是“医生想放就能放的”。 航空总医院心内科主任董鹏认为，不规范或滥用支架的现象可能会存在，但不是普遍现象。某些患者甚至其他专业的医务人员认为支架被滥用，实际上是一种误解，支架多少主要与疾病相关，绝大多数心脏介入医生是会依据血管病变情况作出科学判断的。 网络直报+质控监管，筑起防滥用高压线 ——经重重把关，那种为医院和医生谋利而出现的不合理使用情况，总体来说微乎其微。 除了诊疗指南和辅助检查手段外，在监管体系上，我国也建起了防支架滥用的高压线。 吕树铮说，从卫生行业监管的角度已有两道防线：第一道是针对目前我国具有冠脉介入手术资质的1200余家医疗机构，国家卫生计生委建立了“心血管疾病介入诊疗管理信息网”，并在北京大学第一医院建立了国家卫生计生委心血管疾病冠心病介入医疗质量控制中心。每一例支架植入术都要实现网络直报，并由质控中心进行抽样评估和监管。 据了解，自2009年7月起，原卫生部要求，各医疗机构在完成每一例冠心病介入、先心病介入或心律失常（导管消融或植入器械）介入诊疗后10日内，必须登录“心血管疾病介入诊疗管理信息网”进行相关病例信息报送工作。其中，是否需要支架植入的冠脉狭窄程度数值等重要指标，以及支架植入部位、数目和品牌等具体情况均需作出明确说明。 根据“心血管疾病介入诊疗管理信息网”的报送数据，国家卫生计生委会定期组织心脏介入方面的专家赴各省督查，特别是对每个省支架植入数目最多的前3家医院进行重点检查。在检查中，专家会通过当地卫生部门汇总的病历信息，与网络直报数据进行比对核查，最大限度地削减医疗机构报送数据造假的可能性。 作为国家卫生计生委督导专家组成员，吕树铮告诉记者，在他去年参加的实地督导过程中，确实发现了心脏支架放入较多的患者，但经专家核查发现，这些患者大多为多支血管病变，也有较长的弥漫性病变，植入多个支架确为病情需要，并没有滥用的情况。 据吕树铮介绍，防止支架滥用的第二道防线，是国家卫生计生委要求每个省都要由当地权威的医疗机构组建心脏介入诊疗质控中心，并建立相应的审查制度，与“心血管疾病介入诊疗管理信息网”进行对接。以北京为例，北京市心血管介入质量控制和改进中心位于阜外医院，质控中心每季度都会召开死亡病例讨论会，由主刀医生及其助手现场剖析死亡原因，再由到场专家进行综合评审。在所有的医疗科室中，这是最为严格的管理体制。 记者了解到，北京市心血管介入质量控制和改进中心每半年要举行一次专家入院检查，重点检查植入支架数目超过3个以上以及只放1个支架的病例情况，旨在抓住两头，对可能过度使用或不需要植入却违规植入的病例做重点审查。吕树铮认为，经重重把关，那种为医院和医生谋利而出现的不合理使用情况，总体来说微乎其微。 除了卫生行政监管外，一些地方的医保实施细则对支架过度使用也有严格的监管措施。据记者了解，有些省份将支架手术报销费用设置为定额报销，一旦超过定额部分，医保就不予报销。甚至有些省份要求，超出定额的部分要由实施手术的医疗机构和相关医生来承担。虽然这些规定不尽合理，但在其管制之下，对于医保患者的滥用支架几乎是不可能的。 滥用之争掩盖不了治疗不足 ——不应该再陷于无谓的支架滥用之争，而应该致力于急性心梗早期再灌注治疗的推广与规范。 《中国心血管病报告2013》显示，2013年，我国心肌梗死患病人数为250万，2011年我国城市居民心肌梗死的死亡率为48.53%。可见，冠脉介入作为挽救心肌梗死患者的最有效手段之一，在陷入支架滥用争议的同时，还面临着严重的治疗不足。 大量的循证医学研究结果显示，对急性心肌梗死患者来说，尽早接受介入、溶栓等早期再灌注治疗，对恢复心肌血流畅通至关重要，可显著降低死亡率，改善预后，提高生活质量。然而，霍勇对记者说，目前，我国急性心梗患者能够在12个小时内接受介入支架植入的人数比例极低。“我们不应该再陷于无谓的支架滥用之争，而应该致力于合理引导和增加急性心梗早期再灌注治疗的推广与规范。” 事实上，由于有支架滥用说法的误导，很多本应接受支架植入手术的患者，却断然拒绝使用支架。一位不愿透露姓名的心脏介入医生惋惜地对记者说，他曾接诊过一位30岁的患者，在发生急性心肌梗死后，接受了长达2个半小时的闭塞血管开通手术。好不容易打开了闭塞的血管，患者却坚决要求不放支架。他说：“媒体都报了，医生为赚钱会滥用支架。”这位医生说，患者闭塞的血管打开后如不放入支架，一个月左右很可能会再次发生闭塞，有可能导致更严重的冠脉再狭窄等情况，再发心梗的几率极大，甚至会威胁生命。“然而，我们怎么劝也没有用。” 据霍勇介绍，当前我国急性心梗患者治疗不足的情况非常严重，只有30%的急性心肌梗死患者能够及时到达具有介入资质的医院，剩下70%的患者都得不到及时救治。 吕树铮表示，相较于2013年的250万例心肌梗死患者数量，即便按2014年全国冠脉支架植入数50万例来计算，我国心肌梗死患者中有约3/4没有得到及时的血运重建。 记者了解到，由于我国具有冠脉介入资质的医疗机构总体数目偏少，同时主要集中在大中型城市，心肌梗死患者发病又比较急、治疗窗口期相对较短，偏远地区的患者很难在发病后短时间内被转诊到具有治疗能力的医院，而基层医疗卫生机构由于缺乏医疗设备和技术人员，即便接诊也不具备冠脉介入的救治能力。 以江西省为例，该省共有100多个县，全省真正能开展冠脉手术的医疗机构只有三四十家，这些医院还主要集中于省会南昌市，70%的县还没有开展这项技术。像上饶这样的地级城市，是最近两三年才引入相关技术的。 霍勇透露，目前中国95%的心肌梗死患者得不到治疗，只有5%得到了及时救治。他认为不该炒作支架滥用，而是要加强向基层医疗卫生机构推广支架诊疗手段的顶层设计，多推出鼓励基层医疗卫生机构开展相应技术的好政策。比如，国家卫生计生委去年发布的《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案的通知》，要求重点提升500家县级医院的综合能力，明确列出了重点提升冠脉介入术的临床专科能力等内容。同时，还要逐步加强在国家层面、社会救助体系、医院专业体系等各方面的建设，通过医疗体制改革更快推动基层医疗卫生机构整体医疗服务能力的提升。 文/健康报实习记者 荆伟龙 图/ 以上为《健康报》原创作品，如若转载须获得本报授权。 |
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