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胆病证候源流 胆既是六腑之一，又是奇恒之腑，与肝相表里，有关胆的生理功能，《内经》已有较明确的论述。《灵枢?本输》云：“胆者，中精之腑。”《素问?灵兰秘典论》云：“胆者，中正之官，决断出焉。”说明胆的生理功能主要是储存排泄胆汁及主决断。胆的生理特性有二，一是主决断，并与人的勇怯相关，是六腑中唯一与神志有关的腑；二是藏精汁，有异于六腑之泻而不藏，故又属奇恒之腑。对胆的病证的认识，在历代医家的医著中论述不甚多，直接以胆命名的病证仅有胆胀、胆咳、胆瘅、胆厥等数个，多数与胆相关的病证是以主证为特征，分属在胁痛、黄疸、呕吐等病证中。下面就历代医家对胆病证的认识总结如下。 中医对胆病证候的认识亦始于《内经》，《内经》中记载了“胆胀”、“胆咳”、“胆瘅”等病证，以症状描述为主，兼论病机及针灸治疗。《灵枢?胀论》云：“胆胀者，胁下痛胀，口苦，善太息。”《灵枢?经脉》云：“胆足少阳之脉，……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”虽未言病机，但据症推测，证候当是肝胆气郁。《素问?奇病论》云：“帝曰：有病口苦，取阳陵泉。口苦者病名为何，何以得之?岐伯曰：病名曰胆瘅……此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢，而口为之苦。”提出了口苦之胆虚气逆证。《内经》还论述了胆逆犯胃证，《灵枢?四时气》云：“善呕，呕有苦，长太息，心中澹澹，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口甘，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”此外，《灵枢?邪气脏腑病形》又云：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中??然，数唾，在足少阳之本末，亦视其脉之陷下者灸之。”以上两段论述还包含了胆郁生痰，痰气扰乱心神，心神不安之证候。 至东汉，张仲景首创辨证施治，将外感病按六经辨证，提出了少阳证，《伤寒论》第266条云：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕，不能食，往来寒热，……与小柴胡汤。”第96条云：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，……小柴胡汤主之。”本证的病机为外邪客于少阳胆经，胆经气机不畅，张仲景创立小柴胡汤，和解少阳，成为后世治疗胆经病证的基础方。此外，《伤寒论》还提出少阳与阳明并病，即少阳邪气未解，又内传阳明，症见大便干结，呕不止，心下急，烦躁等，治以大柴胡汤。总之，《伤寒论》创立了辨证的方法，同时提出了胆病的第一个证。 至晋隋时期，脏腑辨证的方法开始发展，有了关于胆病证候的专门论述，《脉经》卷三云：“胆实，左手关上脉阳实者，足少阳经也。病苦腹中气满，饮食不下咽，咽干，头重痛，洒洒恶寒，胁痛。”“胆虚，左手关上脉阳虚者，足少阳经也，病苦眩、厥、痿，足指不能摇，?，坐不能起，僵卧，目黄，失精目?目?”《诸病源候论?五脏六腑病诸候?胆病候》云：“胆象木，王于春，……其气盛为有余，则病腹内冒冒不安，身躯习习，是为胆气之实也，则宜泻之。胆气不足，其气上溢而口苦，善太息，呕宿汁，心下澹澹，如人将捕之，嗌中介介，数唾，是为胆气之虚也，则宜补之。”以上两篇主要论述了胆病的虚实证候，是对胆病证候的根本概括。 唐《千金要方?卷十二?胆虚实第二》云：“胆实热，左手关上脉阳实者，足少阳经也，病苦腹中气满，饮食不下，咽干头痛，洒洒恶寒，胁痛，名曰胆实热也。胆虚寒，左手关上脉阳虚者，足少阳经也，病苦眩、厥、痿，足指不能摇，?，不能起，僵卧，目黄，失精目?目?，名曰胆虚寒也。”本篇在《脉经》论述的基础上，将胆实辨为胆实热，胆虚辨为胆虚寒，增加了寒热辨证，并且，《千金方》创立了温胆汤等数张方剂，治疗胆病神志不安，虚烦不得眠，温胆汤成为后世治疗胆郁痰扰，虚烦不眠的经典方。 宋代，提出了心胆两虚之证，《严氏济生方》云：“……或因事有所大惊，或闻虚响，或见异相，登高涉险，惊忤心神，气与痰涎，遂使惊悸，惊悸不已，变生诸证。或短气悸乏，体倦自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安，皆心虚胆怯之候也。治之之法，宁其心壮其胆气，无不瘥者。”《太平圣惠方?治心脏风虚惊悸诸方》亦云：“心虚则多惊，胆虚则多恐，此皆气血不实，脏腑虚伤，风邪所干，入于经络。心既不足，胆气衰微，故令神思恐怯而多惊悸也。”本证基于心主神志，胆主决断与勇怯，心胆两虚为主，或有外邪所干。 金元以后，对胆病证候的认识越来越深入，证型也更加细致、规范。《丹溪心法?胁痛?附录》有云：“胁下痛，发寒热，小柴胡汤。肥白人因气虚而发寒热，胁下痛者，补虚用参芪，退热用柴胡、黄芩。调气止痛用青木香、青皮。瘦人胁下痛，发寒热，多怒者，必有瘀血，宜桃仁、当归、红花、柴胡、青皮、大黄、栀子、草龙胆。”从方证而言，此处胁痛当属胆病。朱丹溪在辨虚实的基础上，具体提出了气虚及血瘀两种病机。尤其值得提出的是，朱丹溪将证与体质联系起来，指出“肥白人”多是气虚证的体质基础，而“瘦人”则易患血瘀证。 《症因脉治?内伤腹胀?六腑腹胀》明确提出了胆胀病的主要病理是肝胆气郁，书中云：“肝胆主木，最喜条达，不得疏通，胆胀乃成。”其治疗用柴胡清肝饮，本方现在仍是临床常用的疏肝理气方。《症因脉治?胆火不得卧》又提出胆火扰心之证，云：“胆火不得卧之证，膈寒不利，胁肋胀满，胆火乘脾也。心烦躁乱，恍惚不宁，胆涎沃心也，甚则目黄目赤，夜不能寐，此胆火不得卧之证也。” 皇甫中在《明医指掌》中云：“湿热盛而两胁痛”，虽是言湿热内盛导致胁痛，但据胁肋为肝胆之分野，则本病当属肝胆湿热。《临证指南医案?疸》篇中云：“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄……。”言湿热蕴结在胆，胆液外溢，发为黄疸。临床中肝胆湿热之证是胁痛、黄疸等病的常见证型。 《张氏医通?郁》云：“上焦，阳也，卫气所治，贵通利而恶闭邪，郁则津液不行而积为痰涎。胆为咽之使，胆主决断，气属相火，遇七情至而不快，则火郁而不发，火郁则焰不达，焰不达则气如焰，与痰涎聚结胸中，故若炙脔。”论述了胆气郁结，化火生痰，结于胸中之郁证。 总结以上历代医家的认识，可以看出，胆病证候理论的发展是以《内经》理论为指导，以临床实践为基础的，从简单的虚实辨证，逐步完善，形成今天的理论。目前临床胆病的常见证型如气郁证、湿热证、火热证、瘀血证、胆胃不和证、胆郁痰扰证、气虚证及邪客少阳证等在古典医著中都有论述。当然，由于自然环境、社会环境、生活条件的不断变化，疾病也在发展变化，对疾病的认识必然随之改变。 |
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