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作者：俞兆祉 王秋生
来源：腹腔镜外科杂志
病例
患者男，67岁，右上腹同隙性疼痛10年，加重半年，诊断为胆囊炎。术前各项检查均正常，既往无重要伴随疾病。全麻行腹腔镜胆囊切除术（LC）。常规造气腹，注气3L,腹腔内压力设定为1.60kPa,采用标准4孔技术。胆囊与周围粘连。Calot三角脂肪堆积。手术顺利，用时60分钟。手术末发现患者颈部、前胸壁及上臂广泛皮下气肿，检查横膈无损伤，Sa02及潮气末CO2浓度正常。继续完成手术。拔除气管插管后患者出现烦躁，呼吸困难，呛咳，动脉血氧饱和度Sa02 87%呼吸101次/分。重新行气管插管，终末潮气CO2 8.93kPa.立即于手术台上拍胸片。示纵膈气肿，颈胸部皮下气肿。术后送ICU用呼吸机治疗，术后4h血气分析pH 7.399，PC02 9.1kPa，Sa02 98.2%。术后次日胸片示纵膈及皮下有少量游离气体，血气分析pH7.456,PC02 4.54kPa,Sa02 98.2%，停呼吸机并拔出气管导管改用鼻导管吸氧，术后第4日拍摄胸片示纵膈气肿及皮下气肿消失，痊愈出院。
讨论
LC引起的纵膈气肿并发症鲜有报道，该例患者皮下和纵膈气肿的原因可能有：
1、术中损伤膈肌， 纵膈胸膜和壁胸膜。
2、腹腔内气体可沿膈肌主动脉裂孔和食管裂孔周围的疏松结缔组织进入纵隔，积气漫延至颈部 ,皮下和组织间隙，CO2进入皮下和纵膈造成皮下和纵膈气肿。
3、气管插管损伤气道黏膜及机械通气时气压伤导致肺泡破裂，空气沿着肺内血管扩散至纵膈内。
4、腹壁切口与戳卡之间接触不紧密或者是反复穿刺，锥鞘偏离首次穿刺部位，腹膜外造成侧孔。
5、腹腔CO2高压气体溢出腹膜，蔓延至皮下及纵膈。
纵膈气肿可造成纵膈内压力增高，并影响心脏的血液回流，患者常有静脉淤血的临床表现，出现颈静脉怒张，严重者出现心动过速，呼吸困难，乃至心力衰竭，John 和 Issen早在1927年就将其称之为“心包外心脏填塞”。
LC术中并发纵膈气肿虽然少见，但一旦发生可危及患者生命。当遇到下列情况时应考虑到此并发症的可能：
1、气道压力增高，通气困难或肺顺应性降低；
2、无诱因的氧饱和度降低；
3、原因不明的血液动力学改变；
4、颈部及前胸部出现皮下气肿。
怀疑有纵膈气肿时，应立即拍片。如确诊的患者呼吸循环仍能满意地控制，在严密监测下可继续完成手术；如出现呼吸窘迫应立即停止手术，紧急处理，首先解除气腹，严重者可经颈行纵膈切开引流术。
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