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佳县人民医院 2014 年医疗质控工作计划 为进一步提高我院医疗质量管理和医疗水平， 进一步加强和 规范医技人员的医疗行为，确保医疗安全，从而促进医疗质量管 理的持续改进和全面提高，现结合我院总体工作思路，制定本计 划。 一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用 质控科将每月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管 理委员会主任汇报， 医院医疗质量管理委员会坚持每季度召开一 次工作例会，研究医疗质量管理问题，部署下一步工作，对存在 的问题，提出整改和解决的措施，并督促有关科室及责任人进行 整改。 二、质控科重点做好以下工作 1、围绕“以抓好病历质量为中心” ， 坚持每月组织专家对 各临床科室架上运行病历进行检查，对归档病历进行抽查，对存 在问题及时书面反馈回科室，并提出进行整改措施。每个月或每 季度围绕抗菌药物使用、 围手术期病人、 危重病人、 新入院病人、 临床路径病人等进行专题检查， 同时对新开设的科室或病区进行 重点指导。 2、每月组织对临床科室（包括病历）医疗质量管理的各种 台帐进行检查，发现问题及时要求科室整改。 3、对急诊科和医技科室，包括检验科、输血科、放射科、 超声科、病理科、心电图室的纳入质控管理，并定期检查。 4、每季度继续对病历和台帐进行检查，纳入质控分扣罚， 与绩效工资挂钩，对存在问题及时督促进行整改。 5、建立缺陷病历点评制度。坚持每半年至少进行一次全院 性缺陷病历点评，要求科室主任或质控员参加点评会议，促进病 历质量的提高。 6、加强门诊处方质量的管理。认真落实处方点评制度，同 时与门诊办、 药剂科、 财务科等部门加强对门诊处方的检查力度， 发现问题及时整改。 7、加强培训工作。对新开设的科室、重点科室或新上岗的 医疗、 医技人员进行质量控制方面培训或讲课， 培训后进行抽考， 保证培训效果。 8、定期或不定期组织科室主任或质控员会议，反馈医疗质 量存在的问题，协调各科室在质控过程中遇到的问题和矛盾。 9、对检查过程中存在的医疗质量问题，根据科室质量控制 标准和按有关规定进行扣分或处罚， 报财务科与科室绩效工资挂 钩。 10、加强与纪检办、护理部、院感科、医保办、科教科、审 计科、财务科等部门的联系，将其管理工作纳入质控评分内容。 三、加强科室质控管理工作 1、各科室要制订年度质控计划，每半年和年底要做好总结， 保证质控工作落到实处。 2、 各科室每月要按时填写医疗质量控制记录本及相关台账记录本，对存在问题要有明确的整改措施。 3、科室主任、质 控员等质控小组成员要认真履行职责，经常 检查本科室的病历、医嘱、处方、治疗单以及规章制度的落实情 况，确保医疗质量和医疗安全。 4、医技科室要建立质控台账，除每月要按时上报质控自查评 分表外，要对医务部（质控科）反馈的问题进行整改和记录。 质控科 2013 年 12 月 25 日 附： 佳县人民医院 2013 年各项医疗质控指标 1.法定传染病报告率 100％。 2.医疗质量安全事件报告率≥90％。 3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗 履行患者告知率 100％。 4.入出院诊断符合率≥95％。 5.院内急会诊到位时间≤10 分钟。 6.急诊留观时间≤48 小时。 7.急救物品完好率 100％。 8.合格病历率≥90％。 9.平均住院日≤13 天。 10.择期手术患者术前平均住院日≤3 天。 11.病床使用率≥90％。 12.病床周转次数≥19 次／年。 13.医疗器械消毒灭菌合格率 100％。 14.手术安全核查率 100%。 15.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率 100%。 16.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院 医师比例≥60％。 17.开展成分输血比例≥85％。 18.输血适应证合格率≥90％。 19.手术前后诊断符合率≥95％。 20.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 21.CT 检查阳性率≥70％。 22.MRI 检查阳性率≥70％。 23.大型 X 光机检查阳性率≥70％。 24.急危重症抢救成功率≥80％。 25.治愈好转率≥90％。 26.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 27.清洁手术切口感染率≤1.5％。 28.麻醉死亡率≤0.02％。 29.处方合格率≥95％。 30.临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120） 。 31.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数 DI≤2） 。 32.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。 33.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。 34.药品收入占医疗总收入比例≤42％。 35.对口支援任务完成率 100%。 36.抗菌药物品种不超过 50 种。 37.住院患者抗菌药物使用率不超过 60%。 38.门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 39.抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下。 40.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%。 41.住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟 至 2 小时。 42.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。 43. 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。 44.同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，处方 组成类同的复方制剂 1-2 种。 三代及四代头孢菌素 （含复方制剂） 类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规， 注射剂型不超过 8 个品规 |
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