肺结核的不寻常临床表现：气管食管瘘 - 丁香园

肺结核起病可急可缓，多表现低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等；呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。而 Sandra 等在近期 American Journal of Case Reports 杂志上报道了一篇肺结核不寻常的临床表现—气管食管瘘的病例，简要介绍如下。

基本病史：男性，73 岁，免疫力正常，吸烟史 42 年，前 6 个月内吃饭时出现干咳，尤其在食用液性食物时；1 年内体重减轻 20 斤。无发热、呼吸困难、夜间盗汗、胸痛及咯血。无结合家族史，未接触结核患者。既往无药物治疗和手术史。干咳症状出现之前无明显呼吸症状。

前 6 个月内怀疑为胃食管返流，给予标准的质子泵抑制剂治疗。由于治疗效果不佳，行钡餐造影检查。钡餐检查如图 1 所示。

图 1 显示从食管中下 1/3 到右主支气管的瘘（箭头所示右主支气管内钡剂），无肺实质浸润和胸膜累及。

随后患者行内镜食管瘘金属圈夹闭。此过程中未行 CT 扫描。

然而因持续咳嗽再次入院行内镜检查和 CT 检查（图 2A）。血常规检查正常。血清 QuantiFERON（一种间接检测结核菌感染的测试）检测（﹢）。其他系统检查未见异常。支气管镜检查如图 3 所示。

组织病理学提示中度慢性肉芽肿性炎症，含淋巴细胞、组织细胞及朗格汉斯细胞。用于常规培养、检测真菌、抗酸杆菌的气管抽吸试验阴性。1 周后症状加重，重新食管内镜检查再次确认气管食管瘘的存在。支气管镜行激光治疗阻断瘘，气管抽吸试验证实明显淋巴细胞和组织细胞炎性浸润、巨细胞、中心坏死的肉芽肿存在。

基于这些病理学改变，患者给予标准抗结核治疗。40 天后支气管镜检培养证实结核菌的生长。抗结核治疗过程中症状逐渐减轻。2 个月后行 CT 和支气管镜检查显示淋巴结缩小（图 2B）和支气管腔内病变消失。支气管镜也显示气管食管瘘闭合（图 4）。

图 2  A 图为抗结核治疗前纵膈内淋巴结肿大 (箭头)。B 图显示抗结核治疗后纵膈淋巴结缩小。 

图 3 支气管镜显示一菜花状病变。

图 4 支气管镜显示瘘的瘢痕。

气管食管瘘和支气管食管瘘在成人非常罕见，往往是先天性，而继发型常继发于肿瘤、感染、外伤和结缔组织病。本病例中气管食管瘘出现是因为本例是一种特殊类型的肺结核—气管内结核。

气管内结核常导致管腔狭窄、反复肺炎、肺不张和呼吸衰竭，致病机制不清；瘘形成是其不常见的并发症，瘘常位于胸膜，食管气管瘘少见。这种少见的并发症常见于免疫力低下的患者。另外结核性淋巴结炎也可通过干酪样坏死开放气管和食管瘘导致瘘形成。