|
作者：李雷 来源：“豆仔”微信号 （本文已获得授权） 子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤。目前基本已经形成共识：对于没有生育要求、没有症状的女性，无论多大的子宫肌瘤，都没有一定要手术的指征。症状本身提供治疗选择的信息，没有证据支持常规治疗无症状的子宫肌瘤[1]。对于有生育要求的、有明确症状的女性，也需要根据症状轻重进行分别处理：（1）如果症状轻微，建议患者积极尝试受孕6个月。如果没有妊娠，就进行不育相关的评估。如果没有发现其他相关不育因素，可以考虑肌瘤剔除或其他保留子宫的治疗方式，但需要向医师咨询这些治疗对生育的影响。（2）如果症状较重，应该进行不育相关的评估，并考虑肌瘤剔除或其他保留子宫的治疗方式，同样需要向医师咨询这些治疗对生育的影响[1]。（3）对于需要妊娠的女性，如果合并症状性的肌壁间或浆膜下肌瘤，手术剔除是最好的选择[2-6]。开腹手术对于生育的影响较大，3%-4%因手术困难而在术中改为全子宫切除，还经常会发生盆腹腔粘连[7]。 那么对于有生育要求但没有症状的女性，多大的子宫肌瘤、什么部位的子宫肌瘤，需要手术治疗呢？尤其是那些有过“不良”孕产史的情况（习惯性流产、胎儿畸形、胎死宫内、产后出血等）。经过对文献的梳理和回顾，非常遗憾，我们无法回答这个问题。但根据现有的证据，大概可以总结这么几条结论来： 粘膜下肌瘤对于生育影响最大，如果可能应该行宫腔镜切除，尤其是不明原因不育或者准备辅助生育的女性。手术最好选择双极电器械和防粘连胶。 肌壁间肌瘤对于生育也有不良影响，但是目前无法对于肌瘤大小和数目给出界值（cut-off）。重要的是，肌壁间肌瘤剔除并不能改善妊娠结局。（不过个人意见，无症状的患者，如果既往有上述不良孕产史、又无法以其他因素解释，还是可以考虑手术治疗直径>4 cm的肌壁间肌瘤）。 浆膜下肌瘤对于妊娠结局的影响知之甚少，但似乎并没有不良效应，手术肯定无益于妊娠结局。 开腹和腹腔镜肌瘤剔除的效果相当，但是开腹导致的粘连更为常见。 以下是这些结论所依仗的文献资料 2001年的一项系统性综述发现，肌瘤位置和肌瘤剔除对于生育并没有影响，但是粘膜下肌瘤会降低妊娠率和着床率，宫腔镜肌瘤剔除可能有益于生育结局[6]。同一作者在8年后发表的同样题目的文章，其结论并没有什么变化。 2009年的一项系统性综述发现，肌壁间肌瘤可能会降低生育力，导致流产率增加，但是研究的质量较差。肌瘤剔除并不能显著增加临床妊娠率和活产率，但相关数据极少。与对照的不育人群相比，肌瘤的粘膜下成分导致临床妊娠率和着床率下降，切除肌瘤似乎能够改善生育[8]。 2012年的Cochrane荟萃分析统统给出阴性答案：目前缺少充分的证据能够肯定肌瘤剔除改善生育。对于肌瘤剔除对生育的影响，仅有两项RCT研究，它们发现腹腔镜肌瘤剔除和开腹肌瘤剔除的价值是一样的。但是由于研究规模太小，引用需要慎重。最后，目前也没有RCT的证据表明宫腔镜肌瘤剔除能够改善生育[5]。 2012年升级版的法国指南指出： （1）对于没有症状但是宫腔变形的粘膜下肌瘤，宫腔镜切除肌瘤可以改善妊娠，最好采用双极系统和防粘连胶。对于没有症状的肌壁间和浆膜下肌瘤，目前没有证据表明肌瘤多少或大小能够增加不育风险。 （2）对于寻求自然妊娠的不育患者，粘膜下肌瘤影响妊娠率，宫腔镜切除FIGO 0型或I型的肌瘤可以改善这些患者的自然妊娠率。 （3）肌壁间肌瘤对于生育也有影响，但没有肌瘤大小的界值可以参考说明哪些肌瘤需要手术治疗。手术切除无症状的肌壁间肌瘤并不影响后续的自然妊娠率（不育或生育的女性都是如此）。有可能剔除一定大小的肌瘤（5-7 cm）会改善妊娠率，开腹手术和腹腔镜手术的效果相当。 （4）对于进行辅助生育的不育女性，粘膜下和肌壁间的肌瘤都会对生育有所影响（妊娠率、着床、活产率和流产率）。如果肌瘤大小超过4 cm，辅助生育的结局将会变差。浆膜下肌瘤不影响辅助生育结局。宫腔镜手术治疗改善粘膜下肌瘤患者行辅助生育的妊娠率。但是肌壁间肌瘤剔除并不改善这些患者的妊娠率[2]。 2013年的一项Cochrane荟萃分析再次分析了宫腔镜肌瘤剔除对生育的证据，作者认为：对于不明原因不育且合并粘膜下肌瘤的患者，宫腔镜肌瘤剔除可能增加临床妊娠率，但是证据并不肯定[9]。 2014年EMAS的立场声明（相当于指南）认为：肌瘤是否导致不育，目前仍无定论。肌壁间肌瘤可能是不育的高危因素，而且增加流产在内的妊娠合并症。粘膜下肌瘤改变宫腔容积，可能干扰着床、增加妊娠风险。肌瘤是否多发和肌瘤大小对于生育的影响并不清楚[4]。值得注意的是，肌瘤剔除并不能减少肌壁间肌瘤的相关风险，因此对于没有症状的肌壁间子宫肌瘤，目前并不推荐手术治疗[7, 8]。 附图：FIGO有关子宫平滑肌瘤的分型。 参考文献： [1] Solomon CG, Stewart EA. Uterine Fibroids. N Engl J Med. 2015;372（17）：1646-1655. [2] Marret H, Fritel X, Ouldamer L, et al. Therapeutic management of uterine fibroid tumors: updated French guidelines. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012;165（2）：156-64. [3] ACOG practice bulletin. Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Obstet Gynecol. 2008;112（2 Pt 1）：387-400. [4] Perez-Lopez FR, Ornat L, Ceausu I, et al. EMAS position statement: management of uterine fibroids. Maturitas. 2014;79（1）：106-16. [5] Metwally M, Cheong YC, Horne AW. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD003857. [6] Pritts EA. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Obstet Gynecol Surv. 2001;56（8）：483-91. [7] Myomas and reproductive function. Fertil Steril. 2008;90（5 Suppl）：S125-30. [8] Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril. 2009;91（4）：1215-23. [9] Bosteels J, Kasius J, Weyers S, et al. Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD009461. （原标题：多大的子宫肌瘤需要手术？）
|
|
|
