| 子宫平滑肌瘤是生育年龄妇女生殖道最常见的良性肿瘤。据统计，其发病率高达20％～25％[1]，尽管大多数无症状，但仍有1/3的患者因症状严重需要临床的干预。随着妇女健康意识的提高，希望保留子宫的患者越来越多，特别是年轻有生育要求的患者。在近20年中，子宫肌瘤切除的路径发生了很大变化。随着微创技术的熟练掌握，腹腔镜下子宫肌瘤切除术越来越普遍，并且依据医生所掌握技术和习惯的不同，阴式子宫肌瘤切除手术也受到关注。除手术治疗外，对于保留子宫的患者，还可以选择子宫栓塞术（UAE）、射频消融、高强度聚焦超声（HIFU）等介入治疗。此外，随着选择性孕激素受体调节剂的出现，药物治疗可能逐渐占有一席之地，重新评估各种子宫肌瘤的治疗方式，在众多的治疗方式中选择更利于患者，并发症更少的治疗方案很有必要。 由于子宫肌瘤的部位和大小不同，所造成的症状及后果有所不同，一般根据患者的症状、肌瘤大小及部位、年龄、是否保留生育功能等，并排除恶性可能的情况下，在医师掌握技术范围内选择合适的治疗方式。为了选择更准确，更合适的治疗方式，近年来子宫肌瘤的分类更加具体和细化。欧洲妇科内镜协会（ESGE）将黏膜下肌瘤分为Ｇ0（带蒂宫腔内肌瘤）、Ｇ1（＞50％肌瘤位于宫腔）和Ｇ2（＞50％肌瘤位于肌壁间）３类。2011年，FIGO也发布了一项子宫平滑肌瘤分类系统，将子宫肌瘤分为８型：０、１和２型与ESGE分类相似；３型为接触子宫内膜，100％肌壁间肌瘤；４型为肌壁间肌瘤；５型为≥50％位于肌壁间的浆膜下肌瘤；６型为≥５０％位于浆膜下的肌瘤；７型为带蒂的浆膜下肌瘤；８型为其他类型（宫颈、寄生特殊部位的肌瘤）；混合型为2～5型，不同类型或部位的肌瘤可同时出现。基于此子宫肌瘤分类系统，可选择期待治疗、手术治疗和药物治疗，但选择哪种更合适的治疗方式值得进一步讨论。以下对有手术指征患者的治疗方式进行分析。 一、手术治疗 １．0～3型子宫肌瘤的治疗：对宫腔镜下子宫肌瘤切除术（TCRM）已成为治疗单纯黏膜下肌瘤的标准术式。对于0型肌瘤，采用TCRM最为理想；对于１～３型＜３cm肌瘤，可直接行宫腔镜手术，对于＞３cm肌瘤可采用两步法切除，先行宫腔镜切除或消融突出的肌瘤，当残留肌壁间肌瘤移至子宫腔后，再行肌瘤的完整切除。 TCRM控制黏膜下肌瘤出血，改善患者贫血的效果肯定，而且术后患者的生育情况得到明显改善，特别是伴有子宫腔变形直径＞３cm的肌瘤患者[2]。但宫腔镜技术也依赖于医生个人的经验、设备及患者的病情，其术后的效果可能也存在差异。黏膜下肌瘤切除可增加术后患者的妊娠率。术后妊娠失败的原因可能与术后宫腔粘连，伴子宫腺肌病，大肌壁间肌瘤未完全切除，子宫内膜损伤等有关。除肌瘤本身对子宫内膜的损伤外，手术中使用电外科器械损伤肌瘤周围健康子宫内膜的情况容易被忽视。此外，其术中术后并发症与手术时间和肌瘤大小关系密切。研究显示，宫腔镜手术时间超过30min，肌瘤直径＞93.75px，术中并发症明显增加[3]。尤其是大肌瘤切除术中应注意预防子宫穿孔、术中出血、水中毒及气体栓塞等并发症。 ２．4～8型及混合型子宫肌瘤的治疗：多部位子宫肌瘤最为常见。4～6型单一及混合型肌瘤可选择开腹、腹腔镜、UAE及HIFU等。6、7型浆膜下肌瘤腹腔镜手术应是首选，合并0～3型肌瘤时，可选择宫腹腔镜联合手术。 对于特殊部位的８型肌瘤，根据患者的病情和医生的技术，选择腹腔镜、开腹或阴式手术。对于常规开腹手术而言，微创腹腔镜子宫肌瘤切除术后发病率低，并发症轻，易于恢复。但目前对于大多数妇科医师，尤其是基层医生而言，掌握腹腔镜子宫肌瘤切除手术技巧并不容易，尤其是腔镜下缝合技术，因此开腹或小切口辅助手术仍是常选择的方式。目前对腹腔镜下子宫肌瘤切除的手术指征仍存有争议，主要集中在肌壁间肌瘤的大小和个数方面，例如腹腔镜手术一般以肌瘤＜10～300px，肌瘤个数＜3～4个为宜，超过此经线，或存在严重盆腔粘连者，特别是不能排除子宫肉瘤可能的情况下，宜行开腹手术。 无论开腹或腹腔镜手术，对于大子宫肌瘤，由于其体积大，瘤腔不易充分闭合，手术时间长，出血多，术后易出现血肿、贫血、感染，甚至脓肿形成等。中级证据显示，阴道用米索前列醇、子宫动脉结扎、环宫颈止血带等可能对减少术中出血有效，但目前无证据显示，术中使用缩宫剂、分碎肌瘤和短暂钳夹子宫动脉对术中出血有效[4]。 手术后肌瘤复发率的问题目前争议较大，有研究认为，腹腔镜手术后肌瘤的复发率高于开腹手术。但一项对81例术后40个月的随机对照研究显示，开腹组肌瘤复发率为23％，腔镜组为27％，两者无差异[5]。 术后妊娠结局也成为评价腹腔镜和开腹保留子宫手术的一项指标。尽管有研究显示，肌壁间肌瘤可能对生育结局有不良影响，其切除可改善患者的妊娠预后，但目前的证据仍不足于得出准确的结论。而且，不良妊娠结局可能不仅仅与子宫腔变形的黏膜下、肌壁间肌瘤及术后粘连有关，也可能与肌瘤症状的严重程度，甚至子宫肌瘤切除手术本身也有关系。 二、介入手术 大量研究证明，UAE是一项有效治疗子宫肌瘤的方法，与子宫切除比较，其并发症率低，但术后再干预率高，卵巢功能衰竭引起永久闭经，自然流产、早产、胎盘异常等增加限制了其在保留生育功能患者中的应用，目前对希望生育的患者仍然建议首选手术治疗。近年来，HIFU成为子宫肌瘤治疗的又一新的无创手段，目前主要用于无生育要求希望保留子宫、肌瘤直径＜250px的3～5型患者。研究显示，HIFU术后6个月84％的患者肌瘤体积平均缩小＞50％，92％的患者肌瘤相关症状得到改善[6]。并且肌瘤复发低于肌瘤切除术。此外，小样本研究显示，HIFU对妊娠结局无不良影响。邹敏等[7]报道，13例HIFU治疗后患者均自然妊娠，平均受孕时间为术后（5.6±2.7）个月，母儿预后良好。但HIFU术后妊娠子宫破裂风险是否增加，目前仍缺乏大样本的研究。 三、药物治疗 随着新药的研发，药物治疗再次成为保留生育功能患者的希望。药物治疗是否减少子宫肌瘤侵入性手术率，甚至完全避免手术，再次引起了临床的关注。对于子宫体积较大，尤其是≥13～14周的肌瘤患者，腔镜手术也成为其相对的禁忌证。此类患者除选择开腹手术外，GnRH激动剂、米非司酮等治疗后再行手术也是不错的选择。但既往药物治疗的缺点是治疗中有效，治疗后反弹，因此，其多用于大肌瘤手术前的辅助治疗。 继米非司酮之后，一种新型选择性孕激素受体调节剂———醋酸乌利司他（ulipristal acetate,UPA）于2009年和2010年分别获准在欧洲和美国上市。FDA批准其用于紧急避孕，其疗效不随用药时间而下降，安全性和耐受性均良好。2012年开始，其用于治疗子宫肌瘤，作用机制与米非司酮相似，可竞争性与体内孕激素受体结合，使子宫内膜变薄，子宫肌瘤缩小。研究显示，UPA可控制90％的子宫肌瘤出血，并且止血快于GnRH激动剂，闭经的中位时间为5～7ｄ，低于后者的21d，80％的患者肌瘤体积缩小＞25％，50％的缩小50％，有明显的临床意义，提示ＵＰＡ的使用可能改变子宫肌瘤的治疗方式[8]。 更重要的两点是：① UPA疗程结束后，肌瘤体积缩少可维持６个月或更长时间；② 患者的雌激素水平可维持在卵泡中期水平，避免绝经期症状的出现。随着疗程增加，肌瘤体积缩小５０％以上的患者明显增加，生活质量明显改善。如果患者对UPA反应良好，可以避免或延迟手术。因此，对于各型子宫肌瘤，尤其是较大肌瘤可选择１～２个疗程UPA治疗，根据其反应情况，选择不同的治疗方式，例如对于１型（＜３cm）患者，使用UPA１～２个疗程，如肌瘤明显减小，无宫腔变形可避免手术，建议患者妊娠，否则可行宫腔镜手术；对于１型（＞３cm）或２型患者，使用UPA1～2个疗程后可行宫腔镜手术；对于2～5型患者，使用UPA1～2个疗程，肌瘤体积缩少＞50％，无宫腔变形，可选择自然妊娠或辅助生育技术，如肌瘤缩小＜50％可延长用药２个疗程或选择手术[9-10]。 因此，得益于高科技医疗设备及技术的进步，子宫肌瘤的治疗方式由单一的开腹子宫切除手术变为微创化、多样化和个体化的趋势，而且新型药物的出现无疑改变了子宫肌瘤的治疗思路，使子宫肌瘤真正无创治疗成为可能。但仍需要大量的临床实践加以验证。 doi:10.13390/j.issn.16721861.2014.06.027 作者单位：100044北京大学人民医院妇产科 参考文献(略) 来源： |
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