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栏目介绍 ⊙作者：高维琴，陈湘君，顾军花 ⊙编辑：小余 结缔组织疾病（CTD，connectivetissue disease）所致的肺间质病变（ILD，intestinal lung disease）是常见的风湿病系统累及，近年随着肺高分辨CT平扫的普及其发病率逐年升高，且因其预后差，致死率高，近年对此病的有效诊治需求日益迫切。陈湘君教授为上海市名中医，全国第三、四、五批师承班指导老师，从事中医风湿病治疗五十余年，通过长期的临床实践发现 “虚、痰、瘀”为本病的病理关键，建立了“益肺肾，化痰瘀，通肺络”为原则的治疗理念，临床运用疗效显著。本研究旨在运用数据挖掘方法对陈教授治疗CTD-ILD病案数据进行挖掘，分析其辨证处方规律，总结证药特点以进一步指导临床。 1. 临床资料及研究方法 采取横断面临床流行病学调查的方法，截取2009年1月-2013年4月期间，于上海市龙华医院陈湘君教授特需门诊就诊的已确诊为CTD-ILD的患者，由专科医生收集病史记录完整，疗效确切的病案，记录患者基本信息（性别、年龄、CTD诊断、ILD病程）、中医证型、中药。将病案资料录入到由中国科学院系统所及中国中医科学院中药研究所和自动化研究所联合开发的“中医传承辅助系统”（V1.1）软件并建立数据库，由两人单机协同录入数据，并经陈湘君教授审核无误后锁定数据库。采用频数分析对病案中的证型、药物进行统计，总结常见证型及药物。用数据挖掘与专家运用中医药相关理论知识分析相结合的方式进行结果评价。 2. 研究结果 2.1 证型分布 依据纳入和排除标准，共纳入病案231篇，患者年龄平均52.78±11.33岁；女性198例，占85.71%；男性33例，占14.29%。ILD平均病程2.49±2.86年。从231篇病案中总结出证型共10个，其中虚证6个（脾气虚证38.53%、肺阴虚证，33.33%、肺气阴虚证28.14%、肾气虚证12.12%、肾阴虚证10.82%、肺气虚证3.00%），实证4个（痰瘀互结证45.02%、痰热蕴肺证42.42%、瘀血阻滞证5.19%、热毒炽盛证2.16）。 2.2 药物分布 2.2.1 药味情况 231篇病案中方剂231张，中药227味，共用药次数约3841次。常用药味20味（占总用药频数43.32%）见表1，并参考《药典》中药物功效归类统计，多集中于补益气阴药、化痰药、活血药三大类。 2.2.2 各证型常用药物 各证型常用药物（占用药频数30%以上）见表2。其中痰证和瘀证的药物相似，均化痰活血并举，参合补益；各脏腑虚损之证的药物归脾胃经为多，并配合气血的调整。 3. 讨论 3.1 “益肺肾，化痰瘀，通肺络”的治则的体现 从单味药使用频次可以看出陈师治疗CTD-ILD常用药物多集中于补益气阴药、化痰药、活血药三大类，以益气养阴，化痰活血为主要方法。这与她所提倡的“虚、痰、瘀”是该病之病理关键相呼应。气阴不足, 气血不充为该病之本，属于“虚” 的一面, 痰瘀阻络为该病之标，为“实”的一面。同时尚应针对不同的脏腑气血阴阳虚损，辨证加减。 3.2 各证型用药情况总结 3.2.1 顾护脾胃 阳明为十二经络之长，为多气多血之乡。脾胃在痹病的发病中有着不可忽视的作用。故在治疗时陈师非常重视对脾胃调理。具体方法有以下特点。 甘温补气，清补养阴。健脾益气药物多用甘温之品，道法“脾胃属土，惟火能生”。滋养药物皆为清淡昧薄者，质重味厚者较少使用，其中补益气阴药常用太子参，补阴药常用沙参、石斛、麦冬。陈师认为脾胃既亏，大剂补药反增脾胃负担，不如轻补、平补。 以通为补。脾胃在人体号称“中宫”，“胃宜降，脾宜升，升降自然，则食物皆成气血”，故陈师把脾胃气机的调整看作治疗脾胃重要治疗措施之一。总结其用药特点不离一个“通”字，所谓“以通为补”，以恢复脾胃斡旋、转输、升降、运化功能为最终目的。若兼气滞、痰凝、血瘀、湿阻、停饮、食积的，选药多用鸡血藤、莪术等“流气”、“调畅”之品，常用药对生黄芪-生白术、莪术-白术等补而不滞之品，皆以恢复脾胃斡旋、转输、升降、运化功能为宗旨。若遇气滞较甚常用香橼、佛手、绿萼梅等理气之品，不伤阴液也无破气之碍。 反对滥伐滞补。陈师认为内伤诸病，更要着眼脾胃，分清主次轻重缓急，以免损伤脾胃气阳。用滋腻药时须加路路通、煨木香醒胃和中。苦寒之剂须配合温药，毋使损伤胃气阴。用药多择清平适中，以清补、平补见长，避免增加脾胃负担，待脾胃之气渐强，运化得力，正气渐复，于平淡中往往可见卓效，有时还可起沉疴痼疾。 CTD患者长期内服的西药如激素、免疫抑制剂几乎都是败胃之品，久服易伤脾胃，妨碍进一步治疗，若能注意固护脾胃则能避免这点，正所谓“保得一份胃气，便增加一份生机”。 3.2.2 培土生金 此病病位主要在肺，肺五行属金，脾五行属土，为母子之脏有相生互资的关系；且肺脉连胃，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，故补脾胃即是补肺。总则循法《临证指南医案》：“若土虚而不生金，…有甘凉、甘温二法”，肺气不足则甘温扶土补气，肺阴不足则甘凉养阴。 补肺气药以补脾气养胃阴为主。肺气阴虚证中常用生黄芪（占71.88%）、太子参（占42.19%）。黄芪有“补气之长”的美称，培补脾肺之气效果明显，气阴虚证临床陈师多择生黄芪而弃炙黄芪,一则防过燥伤阴，二则取其甘温之性达到阳助阴行，气阴双补的目的。对于一些不能耐受黄芪之温又需补气之人，常用太子参之清补以替代之。太子参性凉味平微苦，入脾肺二经，《饮片新参》言“补脾肺元气，止汗生津”，性不升提上逆，尤其适用于肺气阴两虚证型中出现气逆上冲的症状。不足在于太子参药力较缓，难求速效，故临床中陈师择生黄芪配合太子参共用， 补肺阴药以养脾胃之阴为主。肺阴虚证的药物频数统计结果是归脾（胃）经药物使用率最高（南沙参、北沙参、麦冬、石斛，共239次），归肺经药物次之（南沙参、北沙参、麦冬、天冬，共218次），其余依次为肾经药物（天冬、石斛，91次）、心经药物（麦冬，49次）。尤以北沙参为最高频用药。此药味甘，微苦性凉，兼顾肺胃，《本草汇言》言其“治一切阴虚火炎，似虚似实，逆气不降，清气不升”；“今人多以为补肺之药……究其之所以主故，故在胃而不在肺”。陈师临床上因脾胃气阴不足导致腹部不适、口干者也常用此药，用于CTD-ILD病人却能起治肺之效。 注意调理气血津液。肺主气朝百脉，肺之气阴异常则肺气妄行，影响周身气血运行，易生痰瘀。常常配伍温肺重镇降逆药物：紫石英以防气机上逆；且加重理气活血药如鸡血藤、莪术、丹参、瓜蒌子等比重，不论有无痰瘀皆应尽早化痰活血，这是陈师基于“虚、痰、瘀”病机认识上的先证而治。同时藉此以恢复脾胃升降运化功能，以达“脾胃一健，则谷气充旺，可令五脏皆安”的目的。 3.2.3 攻补结合，寓通以补 综合痰证和瘀证药物的统计结果来看，陈师不论痰瘀均化痰活血并举，参和健脾理气养阴。体现出陈师对此病痰瘀二邪治疗的基本理念：一是痰瘀同治；二是祛邪不忘扶正。并在实践中灵活运用攻补结合的方法处理邪实阻滞的情况，寓通以补。 痰瘀同治。陈师认为CTD-ILD的纤维化进展与肺络中痰瘀沉锢经年累月，气血皆伤，化为败血凝痰，混处经络有关，故治疗上当祛痰化瘀同举，从统计数据结果来看，痰瘀二证的高频用药中化痰活血药均占到了相当重比例。同时化痰祛瘀已非一般草木之品所能取效，定须以追拔沉混气血之邪之品。以散开络中混处之邪，松透病根，从而达到血无凝着，气可宣通的目的。故所选药物如象贝、莪术、石见穿等攻坚破积、消肿散结之品，且常常配伍应用。 扶正以祛邪。所谓“最虚之处便是容邪之处”，故陈师一再强调：正虚为血瘀痰阻的起病之源，“正愈虚而邪愈滞”，治病必求于本。气血阴阳虚损皆可导致痰瘀的产生。故陈师治疗瘀痰，除活血化痰之外，常针对致瘀、致痰之因，或养阴，或化痰，或补气，以治成痰生瘀之根。通过统计结果可看出，瘀证高频药物频数分布以活血通络药为主，养阴化痰补气药次之，以防正虚瘀结，痰热成瘀。痰证高频药物以润燥化痰散结为主，辅以养阴药、健脾药、活血药，做到健脾气以绝生痰之源，养气阴以防化热之虞。 具体到药物，如瘀证的高频用药以“既能补血，又长于行血”的丹参为最（148次，占63.64%），丹参味苦性凉，归心肝经。《明理论》以丹参一物，而有四物之功，言其“补血生血，功过归、地，调血敛血，力堪芍药，逐瘀生新，性倍芎劳”《本草汇言》又言其“去滞生新”，可达到扶正驱邪两不误的目的。痰证以石见穿为最高频用药（113次，占48.05%），此药兼顾活血和化痰散结，亦是一味攻坚要药。 陈湘君教授认为，以扶正为主，攻补结合之法既可以避免病情进一步发展，又可以协助攻邪药物祛邪外出。中医学的整体观念应为CTD-ILD辨治立论之根本。而CTD-ILD以虚为本，痰、瘀为标，各脏腑相互影响为本病之病理关键，治疗时强调攻补兼施，尤重扶助脾胃。本研究所采用的数据挖掘技术，对陈湘君教授中医治疗CTD-ILD成功的医案用药进行了分析，找到了陈教授治疗CTD-ILD的处方用药规律，其结果与陈老师所提倡的辨治理论一致，但由于当前纳入的病例数偏少，要形成规律性认识尚显不足。今后可以扩大样本量进一步进行老中医用药辨证规律的总结，以更好的指导临床。 参考资料：略。
[本文来源：《江西中医药》2015年1月第1期，由中医传承辅助平台（TCMISS2014）编校发表]
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