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来源：北京也云感染论坛 从2012年发现中东呼吸综合征（MERS）以来，据WHO统计，截至2015年5月24日，全球20多个国家共报告了1134例感染，其中427人死亡。中国也于2015年5月29日确诊了首例。 尽管MERS致死性高达近40%，由于绝大部分（97%）的病例发生在中东，其他病例也均和中东有流行病学关联，也就是说，中东以外地区还没有发现原发感染病例，因此，世界卫生组织将其命名为中东呼吸综合征。而在中东地区，大部分病例发生在沙特阿拉伯，虽然那里病例发现能力和治疗水平尚不得而知，但从一些文献报道看，MERS在沙特的诊断水平算不上足够早。一组病例分析显示，从发病到住院的时间中位数为4天，由于多数为重症，需要ICU治疗，从发病到入住ICU的时间中位数为5天。一个病人发病后4天才能收入院，入院后1天就需要ICU支持。从这些数字可以看出，一方面说明MERS进展快，另外一方面也说明发病后到隔离住院的时间有些偏晚。 如果MERS像SARS那般传染性强的话，譬如超级传播，4天的院外时间足够造成大面积蔓延了。然而，MERS自发现到现在3年多，虽然没控制住，但也没有像SARS样短时间内大规模暴发，从这可以看出，MERS的传播效率比SARS低得多。 由于同属β冠状病毒一个家族，说起MERS，人们免不了要和SARS比较一番。那么二者有何区别呢？ 就如上面所说，和SARS比起来，MERS进展快，如发病到死亡的中位数时间为12天，而SARS为21天； MERS病死率更高，高达40%，而SARS约为8-9%；虽然都和呼吸道传播有关，但MERS也没有SARS那样的所谓“超级传播者”，传播效率也远低于SARS。此外，虽然MERS已经出现了三年，从来源上讲，可能和单峰骆驼或蝙蝠（果蝠）有关，但其部分传染来源仍不清楚，SARS最早说与果子狸有关，后来研究发现还和蝙蝠有关。 从基因组序列分析，MERS病毒与SARS基因组相似性为54.9%。 MERS病毒受体同SARS完全不同。SARS病毒受体为血管紧张素转换酶 2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2），表达该受体的细胞主要位于人的肺部组织，而人的上呼吸道组织很少分布。而MERS病毒受体为二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4，DPP4, 也称为CD26），该受体与ACE2类似，主要分布于人深部呼吸道组织，可以部分解释MERS冠状病毒临床症状严重性，也许还能解释为何传播效率较低。 然而，部分MERS病例（可达13%）可没有发热和呼吸道症状，部分以腹泻为首发症状，部分发病后10天才出现呼吸道症状，部分甚至早期就出现肾功能衰竭。这些临床表现的多样性，给早期识别带来困难。加上部分来源不明，这或许是MERS蔓延了三年还是有病例在不断发生的原因吧。 以前，我们的防控体系一直在为应对MERS做准备，按照疫情风险评估的结果，由于我国与中东地区存在商务、宗教交流、旅游等一定规模人员往来，存在疫情输入风险。尽管输入性疫情引发我国境内大范围播散的风险较低，但仍应当密切监测来自疫情发生地的输入性病例。 现在MERS病例在我国真实的发生了，作为临床医生，如何做到早期识别，在诊治过程中做好个人防护，同时保护好患者家属和其他病人不受感染，是必须要注意的事项。 按照我国2013那年发布的诊疗方案，诊断标准包括：流行病学史、临床表现和实验室检查三个方面。 从临床表现上看，MERS的潜伏期为7-14天。以急性呼吸道感染为主要表现。起病急，高热，体温可达39-40℃，可伴有畏寒、寒战，咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等症状。在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、ARDS或多器官功能衰竭（MODS），特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。少数病例病情相对较轻。 但是部分病例以有腹泻等非典型临床表现为首发症状，而且可以一开始没有发热、呼吸道症状。 因此，在日常工作中，切记要询问流行病学史，即发病前14天内在MERS病例报告或流行地区旅游或居住；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。 从实验室检查来看，外周血常规白细胞计数符合病毒感染表现，一般不高。血生化检查，部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。病原学相关检查主要包括病毒分离、病毒核酸检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断。建议在莫斯发病早期，留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。 但是对于一般的医疗机构来说，常常不能开展MERS的病原学检测，因此，流行病学史对早期诊断是最关键的。也就说，只要患者符合临床表现（如难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温≥38℃、咳嗽，有胸部影像学改变等）和流行病学史的，就可以考虑为疑似病例。 只要考虑为疑似病例，便是启动应急响应的扳机触发点。 尽管MERS的传播效率不如SARS，但也发生了数十起聚集病例，最多的是沙特一家医院出现医院感染暴发，在这起事件中，一共造成23人感染，其中15人死亡，最多的导致了四代病例传播。因此，在诊疗过程中，做好个人防护极其重要。 和SARS一样，MERS目前没有批准的可以抗病毒治疗的特效药物。尽管有限的研究显示，利巴韦林联合α-2a 干扰素治疗重症患者对14天的生存率有改善，但对28天的生存率改善无效。一些针对CD26受体的单克隆抗体如 2F9 、YS110 、m336 等还处在研究阶段。因此，治疗主要是对症支持治疗。疑似和确诊病例均应住院隔离治疗，有条件者应收入负压隔离病房救治。如果病情进展迅速，则应尽早入ICU治疗。 尽管MERS的致死率高，但和它感染的人群有关，老年人、有基础疾病者感染后往往症状更重，进展更快。而改善预后的关键是早期就诊、早期治疗，因此，对近期从中东回国的人，一旦出现发热、呼吸道症状，甚至腹泻，均应及时就诊，而且要向医生告知自己的旅行史。
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