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胫骨近端骨折髓内钉治疗 胫骨近端骨折髓内钉治疗是一种很有吸引力的固定方式。因为髓内钉的进钉点可远离骨折区域（减少对骨折块的血供破坏），髓内钉为中心固定方式。此外，髓内钉治疗经骨干骨折有很高的愈合率和较少的并发症发生率。因此，胫骨骨折的髓内钉治疗适应范围已经从中部骨干扩大到了胫骨近端的骨折类型。相对于骨干骨折，胫骨近端骨折的髓内钉治疗对技术要求更高。与胫骨干骨折不同，通过髓内钉无法对胫骨近端骨折进行复位。因此根据文献报道，胫骨近端骨折髓内钉治疗的畸形愈合率高达84%。 髓内钉治疗常见的畸形是外翻成角和向前成角（近端骨块前突移位）（图7）。成角畸形主要原因是近端骨块承受的肌肉力量不平衡，而在进钉点过度偏内或偏外时会增加畸形的产生。成角畸形的另一种原因也可能是在插入时髓内钉尖端顶到了外侧皮质，导致完全插入后近端骨块与骨干会处于成角位置。 向前成角畸形的原因是一种综合因素的结果，包括髌腱的牵拉，进钉点偏下或者进钉时顶到后侧皮质导致近端骨块旋转（图9）。远端Herzog弧度过大的髓内钉会导致近端骨块前移，造成Henley等人描述的楔形效应。 为了避免插入髓内钉时造成近端骨块畸形，要选择合适的进钉点。在插入导丝，扩髓和置钉前要先确保骨折良好复位，并且要维持复位状态，直到完成锁定螺钉的植入。 理想的进钉点 术中使用C形臂透视获得前后位和侧位膝关节图像。前后位进钉点位置在胫骨平台外侧嵴的内缘（图10）。侧位上的进钉点在关节面前缘稍前的位置。导针和髓内钉的插入要尽可能的与胫骨前皮质平行（图11）。 骨折复位技术： 伸腿体位 骨折的复位和维持复位不应在骨折固定的过程进行。因为肢体在术中的位置变化会对复位造成影响。当膝关节处于大角度屈曲位时会比较适合髓内钉与胫骨前皮质平行的插入，但髌腱的牵拉会增加近端骨块的前突畸形。而在轻度屈曲时插入髓内钉会有效减少这种畸形的发生。 最初，早期的髓内钉是通过较大的髌旁切口置入的，现在的髓内钉可通过较小的髌上切口插入。髓内钉或器械通过保护套筒由髌骨后方插入到胫骨近端（图12）。根据近期的研究显示，这种手术并 不会损伤髌骨或股骨的关节软骨、半月板或前交叉韧带。目前尚无这种手术技术的临床结局数据。 使用股骨撑开器或外固定架 普通的撑开器或外固定架可以用于维持骨折的复位。在透视下，将一枚近端Schanz针从胫骨近端内侧插入，置于髓内钉进钉通道的后方（图13），远端Schanz针从内侧置入到踝部，同样要在髓内钉通道的后方（图14）。Schanz针要平行于近端和远端关节线插入。最后装上外固定架和撑开器外架，将两枚针调整平行后进行撑开，从而获得足够的复位。 钢板临时固定 小钢板可用作临时复位装置。钢板可以放置在胫骨内侧或外侧缘，但内侧缘更好，因为骨折的内侧通常粉碎程度较低。切口要位于胫骨后缘的后方，以防发生切口不愈合时不会有骨质的保留（图15）。需要做少量的深部剥离，将钢板置于完整的骨膜上。使用单皮质螺钉固定，以保证不影响扩髓器和髓内钉的顺利插入。插入髓内钉并将所有的内锁螺钉拧紧后，可将钢板拆除，或将近端的锁钉拆除。钢板作为支撑结构，防止在骨折端发生相对移动再次产生移位或畸形。 阻挡螺钉 阻挡螺钉或称为Poller螺钉可以用于胫骨近端骨折的髓内钉治疗。这种螺钉的作用是防止畸形的发生，或作为发生畸形时的术中矫正方法。阻挡螺钉可使髓腔变窄，或者说是当做人工皮质，从而产生一个允许髓内钉通过的较窄通道。 阻挡螺钉要垂直于畸形平面插入，并应位于较活动骨折块的畸形凹陷侧。例如，在呈角畸形中，阻挡螺钉应从前向后置入，并位于近端骨块的髓内钉通道外侧（图16）。从而起到人工皮质的作用。 阻挡螺钉也可用于前突畸形的矫正。将螺钉置于髓腔中线偏后，从内向外置入到近端骨块中（图16）。当髓内钉进入时会与阻挡螺钉接触，矫正近端骨块的旋转，从而减少前突畸形。一定不要将螺钉放置在髓腔正中，以防阻碍髓内钉的进入。 经皮复位钳 骨折线的方向可能会适合经皮使用复位钳进行骨折的复位并维持复位（图17）。研究显示使用经皮复位钳并未增加感染率。
内植物的选择 髓内钉固定中保证近端骨块至少能放置两枚锁定钉很重要。从髓内钉末端到锁定孔的距离决定了能使用髓内钉固定的骨折线的范围。不同类型的髓内钉近端和远端锁钉的数量和方向有所不同。斜行锁钉在抵抗冠状面畸形方面比横行锁钉更稳定，但在轴向或旋转畸形方面稳定性较差。 横向和斜向锁钉结合使用可增加结构的稳定性。远端带有Herzog弧度的髓内钉可能会导致矢状面的畸形，因为Herzog弓可能会与后侧皮质接触，产生以一种斜行效应，进而将近端骨折块顶向前方（图18）。
并发症和误区 胫骨髓内钉术后膝关节疼痛发生率为60%-70%。膝前疼痛在跪，蹲，爬楼梯或高能量体育运动时加重。骨折愈合后拆除内植物对缓解膝前痛的效果不一。髌旁入路和髌上入路在膝关节疼痛的发生率上无差异。 研究报道的畸形发生率高达84%。在使用过本文中介绍的手术技术的研究报道中，畸形愈合率可降低至8%-23%。重视手术技术和辅助复位技术可减少畸形的发生。 感染和不愈合是与开放性骨折和粉碎性骨折相关的最常见并发症。研究报道过的最终的愈合率为91%-100%，但是初次固定的愈合率约为77%。Lindvall等的研究结果显示，使用髓内钉治疗的胫骨闭合骨折愈合率为100%，开放骨折愈合率仅为23%。 患者相关的髓内钉使用禁忌症包括骨骺未闭，髓腔过窄无法插入髓内钉，先前存在髓腔畸形，膝关节挛缩，有阻挡物存在（比如同侧膝关节置换或膝关节融合患者）。骨折相关的髓内钉禁忌症包括关节内骨折，以及近端骨折块过短以至于无法置入至少两枚锁定螺钉的关节外骨折。 髓内钉与钢板的比较 一篇meta分析研究发现，与钢板相比髓内钉治疗的畸形愈合率更高（P=0.06），但感染率更低（P<0.05）。Lindvall等也指出髓内钉的畸形愈合率更高(P = 0.103)，且内固定拆除率是钢板治疗的三倍，而两种内固定的失败率无显著差异。钢板和髓内钉均可用微创的方式插入使用，能较好的保护软组织。微创技术在两种手术方式中均可促进骨折的愈合，提高愈合率。 内植物失败在钢板和髓内钉手术中均有发生。早期研究显示髓内钉的内固定失败率高达25%，而钢板失败率仅为2.6%。很多髓内钉的早期失败是发生在较细的锁定螺钉上。但近年来的文献显示髓内钉和钢板的内固定失败率是相近的。 |
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