男，49岁，骑助动车摔倒致左膝关节肿痛、畸形、活动受限骨折1小时，由救护车送来我院急诊。急诊检查左膝关节肿胀、淤血、畸形，患肢远端足趾活动、血运、感觉无异常，其他部位（-）。急诊X线片示：左胫骨平台粉碎性骨折。 图1 急诊膝关节正侧位片 胫骨平台粉碎骨折，腓骨头骨折 ━━━━━━━━━━━━━━
进行膝关节CT扫描和3D重建，有助于详细、准确的描述关节内骨折的类型（劈裂、塌陷、劈裂塌陷）、累及的部位、范围、程度、与周边结构的病理解剖关系，进行影像学测量，使医生对骨折有立体的影像学认识，方便术前方案的制订。 图2 CT扫描 横断面图像、冠状面重建图像、矢状面重建图像 图3 三维重建图像 前面观，后面观，上面观 ━━━━━━━━━━━━━━
3.1 术前处理 入院后，即刻将下肢置于Brown架上，行跟骨牵引，维持肢体长度，膝关节予以冰敷，减轻创伤反应，等待皮肤软组织的肿胀消退。 该病例为高能量损伤，必须评估伴发的软组织损伤情况，包括：体被组织、血管神经、骨筋膜间室及半月板和韧带等。
3.2 手术时机 高能量的骨折，完善术前准备，等待软组织肿胀消退，方可手术。本例自受伤至手术的时间间隔为10天。 3.3 骨折分型和骨折特征 3.3.1 骨折分型
3.3.2 骨折特征
图4 胫骨平台四象限骨折[6] 3.4 损伤机制分析
有5个因素决定了胫骨平台骨折的类型、部位、移位程度和伴发损伤，即：暴力大小、暴力方向、受力部位、受伤时膝关节所处的位置、骨骼质量。 从影像学分析推论受伤机制，该例属于屈膝位的外翻暴力＋轴向暴力，外侧损伤比内侧严重，后侧损伤比前侧严重。外侧平台塌陷增宽、腓骨头骨折移位，说明损伤以外翻暴力为主；轴向暴力继续作用，导致内侧平台、前方的胫骨结节皮质破裂，但该二处骨块移位不大。 分析损伤机制的主要目的，是为了确定辅助钢板的位置（复位钢板，本例为内侧）和主力支撑钢板的位置（强力固定钢板，本例为外侧）。 3.5 手术入路
仰卧漂浮体位(supine floating position)：患者仰卧，两下肢均消毒包扎。将健侧髋、膝关节屈曲，髋关节内收，拉向患侧膝关节上方。该操作手法将使患者的下腰部和骨盆旋转（可在健侧使用骨盆撑架），带动患侧的股骨和膝关节外旋，增加对后内侧的显露。 后内侧倒L形皮肤切口：经腓肠肌内侧头与比目鱼肌内侧入路，可显露胫骨近侧干骺端皮质的3个象限——后内、前内、后外。该切口可精确复位劈裂的后内侧骨块（V形尖齿），为其他骨块的复位提供参考依据；可安放小型钢板，起到维持骨块复位的作用，多个小型钢板对整个内髁和后髁起到围挡固定作用（enclosure fixation）。 前外侧切口：显露1个象限（前外）。通过此切口可观察塌陷的关节面，复位关节面，进行植骨，恢复平台宽度，并安放强力锁定钢板。 图5 仰卧漂浮体位 上图 双下肢消毒，无菌巾包扎，贴消毒隔离膜 下图 通过健肢屈髋屈膝，拉于患侧膝关节之上，增加后内侧切口的显露 3.6 各钢板的位置与作用
图6 胫骨平台骨折的四象限固定 后内、后外、前内的小型辅助钢板，起到维持复位的围挡作用；外侧的锁定钢板为主力钢板，起到排筏支撑作用[6] ━━━━━━━━━━━━━━
患肢股部上气囊止血带，画好手术切口线。 图7 仰卧位，双下肢消毒铺巾。皮肤的散在擦伤己愈合 先进行内髁骨折的显露与固定。 助手牵拉健肢，维持漂浮体位。先做倒L皮肤切口的竖形部分，在大隐静脉后方切开皮肤深筋膜，从胫骨干内缘找到腓肠肌内侧头和比目鱼肌，将其从骨干上向后剥离牵开；再做切口的横形部分至腘窝中点，注意保留腓肠内侧皮神经。将腘肌从胫骨后面剥离牵开，腘血管神经束位于被牵开的肌肉之中，无需显露。 用丝带将鹅足肌腱向前牵拉，首先复位劈裂剪切的后内侧象限骨块，因为这往往是骨折线最简单（即皮质没有进一步粉碎、下端有一典型的尖齿）、最容易显露、最容易找到解剖复位标志的骨块。找到其位于胫骨后内侧嵴下端的V形尖齿后，向下牵引小腿并向上推顶骨块，将下端的皮质尖齿及侧面的骨折线完全对合，获得「齿对齿」、「边对边」的精确复位。 将鹅足肌腱向后牵拉，显露前内侧骨块的后部。本例前内侧骨块与后内侧骨块之间移位不明显，予以复位后，取小型T板一块，试行安放其位置，使其竖形部分能压住后内侧骨块的尖齿，而前内侧骨块能获得一个螺钉的固定，即一块T板同时维持后内侧与前内侧骨块的解剖复位。钢板近端离关节面1-2cm。 首先打入紧靠尖齿的下方螺钉，采用仅抓住钢板下单层皮质的短螺钉固定（一般20mm长），逐渐收紧，将重建钢板压向胫骨干，进一步复位骨折块，获得抗滑支撑固定(antiglide-buttress fixation)。然后在钢板的上下孔中打入其他螺钉（均为短的单皮质螺钉），进一步加强固定强度，并防止骨块的旋转移位。 内侧髁在获得解剖复位固定之后，即为粉碎的外侧髁骨折提供了后续的复位依靠和参考。 略屈膝关节，有利于放松小腿后群肌肉，增加后外侧象限的显露。 将破裂的后外侧皮质外壳翻开，初步上抬关节面骨块后，将皮质外壳推顶复位，采用塑形贴服的重建钢板（6-8孔），斜向外上方放置，近端尽量靠近后外侧关节面。钢板远端采用2-3枚短的单皮质螺钉固定于后侧胫骨干上，目的是用钢板维持后外侧皮质外壳的位置，防止后续的经前外侧切口所进行的骨折复位和填充植骨，向后侧滑落而发生丢失。因此，斜向放置的后外侧钢板的近端可不打螺钉。 将健侧下肢放回原位，患侧膝关节恢复正常的仰卧位置。放松止血带，对下肢进行血液灌注。同时进行C臂机透视，观察内侧平台骨折的复位固定情况。 患肢再次上止血带，做前外侧切口。 如伴有胫骨结节骨折，则首先经此切口，采用重建钢板在骨干部予以皮质解剖复位、固定。切开外侧半月板冠状韧带，提起半月板，进入膝关节腔。翻开前外侧象限的皮质外壳，直视下将粉碎塌陷的关节面骨块复位抬高（包括后外侧、前外侧），多枚K针临时固定，在关节面下的空腔中进行植骨（自体骼骨或异体骨）。C臂机透视关节面复位满意后，取胫骨平台外侧解剖锁定钢板（最好是能调节螺钉轴线的多轴锁定板）置于外侧，骨盆钳予以内外收紧，恢复胫骨平台的正常宽度。 先在干骺端用一枚普通螺钉使钢板与骨干收紧贴服，再对近侧的关节面以排筏支撑方式固定(raft-buttress fixation)，将3-4枚长锁定螺钉，靠近关节面一直打入前内侧象限骨块和后内侧象限骨块的皮质。先前的内侧钢板已偏下放置，为外侧长螺钉的排筏方式打入留出了空间。最后，在外侧钢板的骨干部位，继续采用长螺钉贯穿内外双层皮质，将已经重建的近端胫骨平台，与远侧的胫骨干连接固定起来。 图8 术毕透视正侧位影像 图9 术后CT及3D重建图像
图10 手术切口及其愈合情况 ━━━━━━━━━━━━━━
图11 术后3月膝关节功能
图12 术后1年随访图像
图13 术后2年内固定取出后图像 ━━━━━━━━━━━━━━
6.1 影响双髁骨折预后的因素 胫骨平台双髁骨折常为高能量创伤所致，不仅骨折粉碎严重，而且对膝关节周围的软组织也造成明显的伤害。手术治疗的并发症发生率仍然较高。早期的切口感染与皮肤软组织坏死，与手术时机过早、双切口间距太小，与金属内植物数量多、体积大，以及切口暴露范围大、手术时间长等有密切关系。 6.2 仰卧漂浮体位的优缺点 仰卧漂浮体位通过搬动健肢，带动患肢外旋而增加后侧显露，有以下优点：
仰卧健侧漂浮体位也存在一些缺点：
6.2 该病例内固定方法的特点 该内固定模式，可总结为「后内侧抗滑围挡，前外侧排筏支撑」，即内侧的小型钢板（钛板）压住关键的骨折尖齿部位，起到维持解剖复位的作用，将复杂的VI双平台骨折，转化为较简单的外侧平台骨折；再在外侧应用强力厚重的解剖型锁定钢板，固定关节面，连接干骺端与骨干。其特点是：
━━━━━━━━━━━━━━ 参考文献 [1] Burks RT, Schaffer JJ. A implified approach to the tibial attachment of the posterior cruciate ligament. Clin Orthop Relat Res,1990,254:216-219. [2]Luo CF, Sun H, Zhang B, et al.Three-column fixation for complex tibial plateau fractures. J Orthop Trawna, 2010, 24(11):683-692. [3]Chang SM, Wang X, Zhou JQ, Huang YG, Zhu XZ. Posterior coronal plating of bicondylar tibial plateau fractures through posteromedial and anterolateral approaches in a healthy floating supine position. Orthopedics, 2012, 35(7):583-588. [4]张世民，姚勐炜，张立智等．胫骨平台双髁四象限骨折的切开复位内固定治疗近期疗效观察. 中国矫形外科杂志，2013, 21:1808-1815. [5]Zhai Q, Hu C, Luo C. Multi-plate reconstruction for severe bicondylar tibial plateau fractures of young adults. Int Orthop, 2014,38(5):1031-1035. [6]Chang SM, Hu SJ, ZhangYQ, et al. A surgical protocol for bicondylar four-quadrant tibial plateau fractures. Int Orthop, 2014, 38(12):2259-2264. [7]Chang SM, Hu SJ, Du SC, et al. Four-quadrant/column classification of tibial plateaufractures. Int Orthop., 2018, 42(3):725-727. 作者简介 |
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