 解剖 胫骨平台骨折占老年人骨折的 8%，其中外侧平台骨折多见，占 55%～70%。 胫骨平台主要由松质骨构成，骨皮质薄弱，其坚硬程度低于股骨髁。因此，胫骨平台较股骨髁更容易受到损伤，是膝关节内骨折的好发部位。 外侧平台：外侧平台较小，关节面为三角形，中部微凸（冠状面和矢状面），后外侧有腓骨小头支撑。  （因腓骨小头的支撑作用，致使外侧平台多发生粉碎性或凹陷型骨折。外侧平台发生劈裂骨折时，应力会作用在腓骨头、颈上。如果应力超过腓骨头、颈的极限支撑强度，即可造成腓骨头、颈骨折）。 内侧平台：内侧平台较大，关节面为卵圆形，中部微凹（冠状面和矢状面），内侧副韧带附着于平台内侧平台下方。  内侧髁承重占膝关节的 60%，软骨下骨非常厚实。内侧平台和内侧关节面比外侧平台和关节面更坚固，且关节水平位置略低。因此。与内侧平台相比，外侧平台更容易骨折。 累及内侧平台的骨折通常为高暴力造成的损伤，多为劈裂骨折，经常合并膝关节骨折脱位。  内侧平台关节面较低、微凹陷，因此由胫骨平台外侧置入螺钉时，应注意螺钉误入内侧平台关节面。 胫骨髁间嵴：为内、外侧平台关节面中间的隆起部分，没有软骨覆盖。  髁间嵴前区：内侧半月板的前角附着于髁间嵴的前内侧，其后方有前交叉韧带止点附着，外侧半月板的前角附着于髁间嵴前区的后外侧。  髁间嵴后区：呈向后下 10° 斜坡，内侧为内侧半月板的后角附着，其后方为后交叉韧带止点附着，外侧为外侧半月板后角附着。胫骨平台骨折常伴随半月板前、后角损伤或者交叉韧带损伤。  胫骨平台周围的骨性标志： 胫骨结节：胫骨关节面下方 2 cm 左右的一骨性突起，是髌韧带的附着点。胫骨结节损伤后可造成伸膝功能障碍。 鹅足止点：在关节面下方，位于胫骨平台前内侧，是股薄肌、半腱肌和缝匠肌三者肌腱的共同止点。  Gerdy 结节：同样位于关节面以下，胫骨平台前外侧，是髂胫束的止点; 其后外方深面为腓骨小头及腓骨颈，腓总神经绕过腓骨颈下行，因此手术过程中要避免腓总神经的损伤。 Schatzker 分型 Schatzker 分型是胫骨平台骨折在临床上最常用的分型方法。 胫骨平台骨折的分型多是以 X 线片上胫骨平台骨折的形态为依据的。Schatzker 分型比较强调骨折的局部特性，6 种骨折分型体现了递增的损伤程度，不仅从受伤机制上反映了能量消耗的递增，而且分型越高代表预后越差。 Schatzker Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 型骨折通常是低能量损伤机制的结果，而高能量损伤所致骨折较为复杂，通常为 Schatzker Ⅳ、V、Ⅵ 型。 1、Schatzker I 型  外侧平台劈裂骨折，无关节面塌陷，由外翻和轴向应力共同作用造成，常见于骨松质致密、可以抵抗塌陷的年轻人。 若骨折有移位，外侧半月板常发生撕裂或边缘游离，并嵌入骨折断端。其属于不完全关节骨折，如有移位，可用 2 枚横行骨松质螺钉固定。 2、Schatzker II 型  外侧平台的劈裂塌陷骨折，也是外翻应力合并轴向负荷所致，常发生在 40 岁左右或年龄更大的年龄组。这也是不完全关节骨折。 若压缩超过 5 ~ 8 mm 或存在膝关节不稳，应切开复位，在干骺端「整块」植骨垫高压缩的平台，用骨松质螺钉和外侧皮质支撑钢板固定。 3、Schatzker III 型
单纯的外侧平台塌陷，常见于骨质疏松的病人，关节面的任何部分均可发生，但常常是中心区域的塌陷，后外侧塌陷所致的不稳定比中心性塌陷要重。 如果压缩严重或证实关节不稳，应植骨垫高压缩的关节面，支撑钢板固定外侧皮质骨。 4、Schatzker IV 型  内侧平台骨折，可以是劈裂性或劈裂塌陷性，由内翻和轴向应力所致，比外侧平台骨折少见得多，常由中等或高能量创伤所致。 此型骨折常有胫骨平台内侧后方合并劈裂骨折，可出现骨折一脱位，常合并交叉韧带、外侧副韧带、腓神经或血管损伤。 因易合并动脉损伤，应仔细检查病人下肢血供、运动和感觉功能，包括必要时采用动脉造影、CTA 或 MRA。
5、Schatzker V 型
双侧平台骨折，伴不同程度的关节面塌陷和移位，因伸直位轴向应力所致。常见类型是内侧平台骨折合并外侧平台劈裂或劈裂塌陷，内侧平台骨折往往是完整的。 可合并血管神经损伤。其特点是干骺端和骨干仍保持其连续性。双髁都可用支撑钢板及骨松质螺钉固定，避免用体积较大的内置物固定。 6、Schatzker VI 型 双侧平台合并干骺端骨折，常见于高能量损伤或高处坠落伤，关节面和干骺端粉碎、塌陷和移位，有些干骺端骨折可延伸到胫骨中段。 常合并软组织的严重损伤，易出现骨筋膜室综合征和血管神经损伤。由于骨干和干骺端分离，该型骨折不适合牵引治疗，大部分应用支撑钢板及骨松质螺钉固定。若双髁均有骨折，则需双侧固定。 特别强调： ③Schatzker 分类与 AO/OTA 分类的亚组有一定的相关性，但仍有轻微差别。Schatzker 分类 Ⅳ 型是典型的高能量损伤，出现膝关节骨折-脱位，但在 AO/OTA 分类中仅列为 41B1、41B2 和 41B3 的几个亚组。 ④Schatzker 分类对累及胫骨平台后髁的冠状面骨折，没有提供特别的描述。 ⑤Schatzker 分类 IV 型的基本特点是内侧平台的劈裂或塌陷，亦可伴有内侧平台的冠状面劈裂，但其外侧骨折线往往越过中线，从外侧平台穿出，可伴有髁间嵴的撕脱骨折（或交叉韧带损伤，以 ACL 最常见）、外侧平台的塌陷、外侧副韧带断裂、腓总神经损伤、腘动脉损伤等。因此，Ⅳ 型骨折大多是膝关节的骨折-脱位，相当于 Moore 分类的 I 型和 ⅡA 型。 新的 Schatzker 分型 2018 年 Schatzker 教授在 Schatzker 分类的基础上应用 CT 进行三维分型，该分型有利于指导临床治疗。 外侧副韧带的前方与内侧副韧带浅层的后部连线，将胫骨平台分为前部和后部两部分。由于胫骨平台有内侧、外侧两个关节面，该连线将胫骨平台分为四个解剖象限，即 AL：前外侧；AM：前内侧；PL：后外侧；PM：后内侧。
用小写字母表示与虚拟连线相关的位置或点，即前 (「a」) 或后 (「p」)。骨折在干骺端区域出口的第三个点记为「x」，这个干骺端出口点可以是前 (ax) 或后 (px)。
显示了外侧胫骨平台的一个简单的劈裂骨折，它对应于 Schatzker I 型。由于主要骨折平面位于胫骨平台的前外侧象限，即 a/p/ax, 根据新的三维分类，我们确定这为 IA 型 这三个点，即两个在平台面上，一个在干骺端上，决定了主要的骨折劈裂平面。 矢状面骨折通常会将边缘一分为二，一个是前，另一个在后。因此，平台骨折在其描述中会有字母「a」和「p」。冠状面骨折，其方向主要与虚拟连线平行。它们可以将胫骨平台骨折分为前 (「a」和「a」）或后（「p」和「p」）。
内侧及外侧胫骨平台骨折，对应于 Schatzker V 型，该骨折有 3 个主要骨折线，外侧平台有 2 条主要骨折线：一个位于胫骨平台的前外侧象限，即 a/p/ax；另一个位于胫骨平台的后外侧象限，即 a/p/px；内侧平台有 1 条主要骨折线：即位于胫骨平台的后内侧象限，即 p/p/px；根据新的三维分类，我们确定这为 VAL + PL + PM 型。 该分型的主要骨折平面决定了钢板放置的位置，从而决定了手术入路。劈裂的骨折在轴向载荷下是不稳定的，需要应用支撑钢板，理想情况下，它应平行于主要骨折平面放置。 显示了内侧胫骨平台的一个简单的劈裂骨折，它对应于 SchatzkerIV 型。由于主要骨折平面位于胫骨平台的后内侧象限，即 p/p/px, 根据新的三维型，我们确定这为 IVP 型。支撑钢板的理想位置与拇指的方向一致，即平行于主要骨折平面。 术前 X 线及膝关节平扫 + 三维 CT 显示了 II 型胫骨平台骨折情况，主要骨折平面位于胫骨平台的前外侧象限，根据新的三维型，这为 IIA 型骨折，采用前外侧入路和前外侧支撑钢板来处理骨折；术后 X 线片显示外侧关节面复位良好。 胫骨平台骨折的空间定位有助于外科医生在执行术前计划时精确确定手术入路和固定方法。 AO/OTA 分型 AO 分类系统是根据骨折的位置、形态进行分类，仅进行亚组的分类，不能很好地指导手术方案。 若要结合胫骨平台的内、外侧平台的不同特点，则要进行亚亚组的分类，从而导致分型过于复杂。 1、A 型：关节外骨折 2、B 型：部分关节内骨折 B 型为部分关节内骨折：B1 型为单纯劈裂骨折；B2 型为单纯压缩骨折；B3 型为劈裂-压缩型骨折。 3、C 型、完全关节内骨折 C 型为完全关节内骨折：C1 型为关节内和干骺端骨折均为简单骨折者；C2 型为关节内简单骨折，干骺端粉碎骨折者；C3 型为关节内和干骺端均为粉碎骨折者。 Hohl-Moore 分型 该分类方法区分了 5 种类型原发骨折及 5 种类型骨折脱位，骨折脱位的发生率占骨折的 1/7。 1、Hohl-Moore 「骨折-脱位」分型 Hohl-Moore 分型将胫骨平台的「骨折-脱位」分成 5 型。 该种类型骨折除了常伴有韧带损伤，也常发生半月板损伤，而且一般不可修复。此外，还伴发较高的血管神经损伤，由 I 型的 2% 增加至 V 型的 50%，平均 15%，与典型膝关节脱位的血管神经损伤发生率相近。 ① I 型（冠状面劈裂骨折） I 型 — 冠状面劈裂骨折 冠状面劈裂骨折占骨折-脱位类型 37%，内侧平台劈裂骨折，骨折线在冠状面走行，向远侧移位，损伤多在膝关节过伸位发生。 伴发损伤：外侧腓骨头、胫骨 Gerdy 结节、前交叉韧带止点的撕脱骨折。
② II 型（全髁骨折） 全髁骨折占骨折-脱位类型 25%，整个髁的骨折，累及内、外侧平台，骨折线起自对侧膝关节腔内且包含髁间嵴，在矢状面呈 45° 走行，形成一大的髁骨折块，此点区别于 Ⅳ 型骨折。
伴发损伤：对侧的侧副韧带撕裂（50%）、腓骨近端骨折、血管神经损伤（12%）。 内侧髁型多见。进行应力试验确定有无潜在韧带损伤。
③ III 型（平台边缘撕脱骨折） 平台边缘撕脱骨折占骨折-脱位类型 16%；边缘撕脱骨折（关节囊附着点），几乎都发生于外侧平台，撕脱的骨折块大，不稳定骨折。 伴发损伤：累及外侧平台，胫骨 Gerdy 结节，撕脱骨折，或腓骨头撕脱骨折，一条或二条交叉韧带断裂，半月板损伤罕见，有较高的血管神经损伤发生率（30%）。
④ IV 型（平台边缘压缩骨折） 平台边缘压缩骨折占骨折-脱位类型 12% ；边缘压缩骨折，挤压或粉碎，不稳定骨折，多由机动车直接撞击引起。 伴发损伤：对侧的侧副韧带复合体损伤、交叉韧带损伤（75%），胫骨半脱位，致使股骨髁压迫前部、后部或「中部」关节唇。
⑤ V 型（四部分骨折） 占骨折-脱位类型 10%，四部分骨折，包括内侧平台、外侧平台、髁间嵴和骨干，不稳定骨折。 伴发损伤：侧副韧带复合体损伤，其中 50% 伴有血管、神经损伤，合并腘动脉及腓神经损伤者超过 1/3。
在应用此分类方法时，需注意以下几点∶ 2、Hohl-Moore 「骨折」分型 Hohl-Moore 分型将胫骨平台骨折分成 5 型 I 型，轻度移位；II 型，局部压缩；III 型，劈裂压缩；IV 型，全髁型；V 型，双髁型。 Hole 观察到这种分类方法在分类中具有较好的中间等级，反映了伴随骨折的韧带和软组织损伤的程度，有利于评估预后。 三柱分型 取胫骨平台俯面观，A 点为胫骨结节，O 点为胫骨嵴连线中点，C 点位腓骨头前缘，D 点为胫骨平台后内侧嵴。 胫骨平台被 OA、OC、OD 三条线分割为三个部分，分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折。 每个柱都是三维的结构，由部分关节面及支撑的干骺端骨质组成。这个理念有助于理解骨折的类型、规划手术的入路和放置支持各柱的支撑钢板。 ③外侧柱骨折：损伤机制为伸膝时外翻暴力。 ④后侧柱骨折：损伤机制为屈膝时垂直暴力或内、外翻暴力。 ⑤双柱骨折（内侧 + 外侧）：损伤机制为伸膝时垂直暴力 ⑥双柱骨折（内侧 + 后侧）：损伤机制为屈膝时内翻暴力。 ⑦双柱骨折（外侧 +后侧）：损伤机制为屈膝时外翻暴力。 ⑧三柱骨折：损伤机制较为复杂，可以是伸膝损伤，也可以是屈膝损伤，往往垂直暴力较大，也可伴有内、外翻暴力。 四柱分型 四柱分型是在三柱分类法的基础上将后侧柱在分为后内侧柱和后外侧柱，提出了「四柱或四象限」理论。
四柱分型模拟图 因为后内侧柱骨折的形态通常是劈裂骨折，膝关节存在后脱倾向，如果后内侧骨块复位不良，对膝关节的力线和稳定性均有重要影响。而后外侧柱骨折由于腓骨头的支撑作用通常是塌陷骨折，对膝关节的影响主要为屈膝位时的外翻不稳。 作者：孙小六；排版：景胜杰 题图、插图均来源于文末文献 投稿：jingshengjie@dxy.cn 参考文献（特别多） 1.OTC 中国创伤骨科教程. 2. 骨折治疗的 AO 原则第三版. 3. 坎贝尔骨科手术学第 13 版 4.Kfuri, Mauricio; Schatzker, Joseph (2018). Revisiting the Schatzker classification of tibial plateau fractures. Injury, 49(12), 2252–2263. doi:10.1016/j.injury.2018.11.010 5.AO/OTA Fracture and Dislocation Classification Compendium-2018 Chang, Shi-Min; Hu, Sun-Jun; Zhang, Ying-Qi; Yao, Meng-Wei; Ma, Zuo; Wang, Xin; Dargel, Jens; Eysel, Peer (2014). A 6.surgical protocol for bicondylar four-quadrant tibial plateau fractures. International Orthopaedics, 38(12), 2559–2564. doi:10.1007/s00264-014-2487-7 7.Zhu, Yi; Yang, Guang; Luo, Cong-Feng; Smith, Wade R.; Hu, Cheng-Fang;.Gao, Hong; Zhong, Biao; Zeng, Bing-Fang (2012). Computed tomography-based Three-Column Classification in tibial plateau fractures. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 73(3), 731–737. doi:10.1097/ta.0b013e31825c17e7 8..Luo, Cong-Feng; Sun, Hui; Zhang, Bo; Zeng, Bing-Fang (2010). Three-Column Fixation for Complex Tibial Plateau Fractures. Journal of Orthopaedic Trauma, 24(11), 683–692. doi:10.1097/bot.0b013e3181d436f3. 9. 创伤骨科手术学. 10. 骨折的分类与功能评定. 11.Newell RLM.Knee//Stanring S. Gray's anatomy,39th ed.Elsevier(Singapore), 2007. 12.Koval,KJ. Handbook of Fractures,3rd ed.Lippincott:Williams & Wilkins,2006:383. 13. 奈特人体解剖学图谱. 14.Honkonen SE. Indications for surgical treatment oftibial condyle fractures. Clin Orthop Relat Res,1994, 302:199-205. 15.Moore TM. Fracture-dislocation of the knee. Clin Orthop Relat Res 1981;156:128-40. |
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