胫骨平台骨折是创伤中常见的膝部损伤之一,因系关节内骨折,对治疗要求较高,治疗的目标是关节面的平整,良好的关节稳定性,正常的下肢力线,恢复膝关节活动范围,避免继发性创伤性关节炎。治疗方法以保守治疗和手术治疗为主。今天早读就为大家详解胫骨平台骨折的诊断与治疗技巧,值得大家学习参考! 一 引言
治疗困难
二 膝关节解剖概要
三 胫骨平台骨折的诊断 外伤史 一般症状:膝部肿痛、畸形、活动受限 一般体征:肿胀、张力性水泡、瘀斑、骨擦感,膝关节主动、被动活动受限 影像学检查:X线、CT、MR 合并症 筋膜间隔区综合征
腘动脉损伤
一般认为,腘周出现增大的血肿或搏动性血肿是膝后血管损伤明确的诊断标准 神经损伤:胫神经、腓总神经
韧带、半月板损伤
高能量损伤
外力与骨折类型及侧副韧带关系 Scchulak和Gunn将膝关节所受暴力的类型和机制,与造成的骨折类型及侧副韧带损伤的发生率联系起来,他们发现胫骨侧副韧带损伤常发生于外侧平台劈裂或混合腓骨骨折。 Los Angeles影像科学中心一份回顾性研究表明:对于急性的胫骨平台骨折的病人,行MR检查,发现97%的病人有膝关节内絮乱病变, 胫侧副韧带损伤占55%,腓侧副韧带损伤占34%,外侧半月板撕裂占45%,内侧半月板撕裂占21%,前交叉韧带损伤占41%,后交叉韧带损伤占28%。 作者认为MR可以更加精确诊断胫骨平台骨折的严重性。 四 胫骨平台骨折的分型 AO分型(B型、C型) 3型9组27个亚型 A——关节外骨折 A1——关节外骨折、撕脱性骨折 1、腓骨头骨折 2、胫骨结节骨折 3、交叉韧带附丽点骨折 A2——关节外骨折、干骺端简单骨折 1、冠状面斜形骨折 2、矢状面斜形骨折 3、横断骨折 A3——关节外骨折、干骺端粉碎骨折 1、完整楔形骨折 2、粉碎骨折 3、复杂骨折 B——部分关节内骨折 B1——部分关节内骨折、简单劈裂骨折 1、外侧关节面骨折 2、内侧关节面骨折 3、斜形、类及胫骨嵴及一侧关节面 B2——部分关节内骨折、简单压缩性骨折 1、外侧完全压缩骨折 2、外侧部分压缩骨折 3、内侧骨折 B3——部分关节内骨折、劈裂压缩骨折 1、外侧骨折 2、内侧骨折 3、斜形、类及胫骨嵴及一侧关节面 C——完全关节内骨折 C1——完全关节内骨折、关节简单骨折、干骺端简单骨折 1、轻度移位骨折 2、单髁移位 3、双髁移位 C2——完全关节内骨折、关节简单骨折、干骺端粉碎骨折 1、完整楔形骨折 2、粉碎楔形骨折 3、复杂骨折 C3——完全关节内骨折、粉碎骨折 1、外侧粉碎骨折 2、内侧粉碎骨折 3、外侧+内侧粉碎骨折 Schatzker(简单、常用) I型—单纯外侧平台劈裂骨折 II型—外侧平台劈裂合并凹陷骨折 III型—单纯外侧平台中央压缩骨折 IV型—内髁骨折,此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折,常累及胫骨棘。 V型—双髁骨折, 两侧胫骨平台劈裂,特征是干骺端与骨干仍保持连续性。 VI 型——伴有干骺端与骨干分离的平台骨折,除单髁、双髁及关节面骨折外, 还存在胫骨近端横形或斜形骨折。 三柱理论(基与CT分型) 取胫骨平台俯面观,A点为胫骨结节,O点为胫骨棘连线中点,C点为腓骨头前缘,B点为胫骨平台内侧嵴。胫骨平台被OA、OC、OB三条线分割为三个部分,分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱,将累及皮质破裂定义为柱骨折。 其他分型 Chan 等报告中指出, 经过CT 检查, 26% 的患者Schatzker 分型发生了更改。 张国柱等指出胫骨近端的特殊结构, 特别是后侧结构是X线摄影盲区。CT 的高分辨率可以清楚显示胫骨平台的细微骨折;CT 检查应为胫骨平台骨折术前常规检查。 五 胫骨平台骨折的治疗 治疗目的
绝对指征:开放骨折;伴间室综合症;伴血管神经损伤 相对指征:不稳定、移位平台骨折;移位的双髁骨折 Hokonen 等通过对131 例胫骨平台骨折平均7.6年随访总结出胫骨平台骨折的手术指征为: ①胫骨外侧平台向外倾斜>5°, 或关节面塌陷>3mm, 或平台 增宽>5mm; ②除裂纹骨折外的所有内侧平台骨折; ③外侧平台倾斜的双髁骨折; ④内侧倾斜的双髁骨折; ⑤除裂纹骨折外的所有纵向压缩性骨折; 仍有争议! 手术时机 即刻:开放骨折,伴间室综合症,血管神经损伤 尽快:①移位、不稳定骨折;多发骨折。②软组织条件、全身状况、经验工具允许 延迟:高能量损伤,软组织肿胀,张力性水疱。
前外侧入路 后内侧入路 上海交大六院罗从风教授根据其三柱分型决定手术入路 Wang等采用后侧入路(必要时结合前方入路)治疗高能量胫骨平台骨折取得良好疗效 复位技术 关节内骨折复位需要在直视下整复,可配合透视、关节镜、复位工具 应用牵开器、骨盆复位巾钳、克式针 对压缩关节面需经骨折处或开窗抬起 治疗方法: 保守治疗(无法解剖复位) 指征
方法
目的
要求
Schatzker I CRIF-空心钉技术:必须明确半月板损伤情况(MRI、关节镜) ORIF-空心钉、钢板(支持、抗滑)技术:劈裂远端粉碎 Schatzker II ORIF-空心钉、钢板
Schatzker III ORIF-空心钉、钢板
Schatzker IV 低能量损伤-CRIF 高能量损伤-ORIF
Schatzker V、VI
软组织损伤严重 采用外固定支架 内固定结合Ilizarov支架
LISS
双侧钢板
前瞻性研究
中期效果评价
骨质疏松骨折植骨的选择
国内杨雷等一回顾性分析指出对比使用可注射型微创植骨材料(医用硫酸钙骨)结合内固定以及自体髂骨抑制治疗胫骨平台骨折,发现前者在术后1年塌陷率、手术并发症发生率均降低。 医用硫酸钙骨优点: 1.良好生物相容性 2.良好的骨传导性 3.术中X线显影 4.再塌陷率下降 腘动脉损伤
处理骨折与血管损伤顺序——两种观点 1、优先处理血管
2、优先处理骨折
筋膜间隔区综合征CS 骨折移位程度、外固定支架
胫骨平台骨折可继发退行性膝关节炎
抗菌素、引流、抬高、CPM、早期非负重活动 低能量损伤
高能量损伤
感染
骨不连
创伤性骨关节炎
关节僵硬
|
|
来自: zskyteacher > 《骨肌运动系统》