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膝关节是人体最大的负重关节，在下肢损伤中首当其冲，成为最常受累的部位；其间胫骨平台骨折几乎都是高能量损伤的结果。膝关节解剖组成复杂，胫骨平台毗邻着血管、神经和韧带等重要结构，胫骨平台骨折又是关节内骨折，治疗要求高，如何妥善处理历来就是创伤骨科医师要面临的严峻挑战，成为临床研究和实践的热点问题，本刊这一期遴选发表9篇文章，从不同角度展示胫骨平台骨折的诊治经验和研究心得，以飨创伤骨科同道。 胫骨平台骨折的发病率呈增加趋势，本期刘勇等发表一家医院12年间胫骨平台骨折AO/OTA分型的流行病学研究，从一个方面提供了佐证。经济社会的变革和人们行为习惯的改变影响着胫骨平台骨折的形态、类型和疾病谱。临床上发现越来越多的胫骨平台后部骨折病例[1]，在Schatzker分型中不曾涉及。究其原因可能是，在繁忙的道路上穿梭不息的电动助行车一旦发生车祸，骑行者的膝关节往往在屈曲位置上遭受暴力的打击，容易造成胫骨平台后部骨折。我国胫骨平台骨折这一疾病谱的改变促使临床医生更多地去研究和探索各种胫骨平台骨折的分类和损伤机制、实施复位和坚强固定的适宜技术和路径。 我们很高兴地注意到，我国的年轻学者们针对复杂胫骨平台骨折的治疗，提出了胫骨平台三柱骨折三柱固定的理念，报告了相应技术的临床应用结果[2]，在业内引起很大的反响。诚然，普通X线片，包括膝关节正位片、侧位片和双斜位片可以清楚地显示骨折的概貌，对骨折进行传统的Schatzker分型，在胫骨平台骨折的评估中仍然具有很重要的价值；可是对骨折的粉碎程度、关节面塌陷的准确位置和程度，二维的X线检查则技逊一筹，必须依赖CT扫描。本期孙毅等的文章阐述了CT和MRI在诊断隐匿性胫骨平台骨折的作用，不失为对CT检查重要性的佐证。实践经验告诉我们，基于X线片的胫骨平台骨折Schatzker分型已不能满足临床的需求，亟待补充。基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[3]也就应运而生，通过CT横断面、冠状面和矢状面成像，准确评估胫骨平台内侧柱、外侧柱和后侧柱骨折的细节，进行骨折分型，制订术前计划，选择合适的手术入路，判断主要的骨折线，与之平行放置用于固定的接骨板，实现对骨折的有效固定。胫骨平台三柱分型的理论得到业内同道的认可，加上知识和技术的普及和推广，临床效果显著，屡见报道[4,5]。其实，Schatzker教授也注意到CT对骨折分型的重要指导意义，他与巴西的Kfuri教授合作，根据CT图像将原有的Schatzker胫骨平台骨折分型拓展到一个三维的概念：将胫骨平台分为内侧柱和外侧柱，每柱再分为前半部分和后半部分[6]。临床病例的情况纷繁复杂，骨折的类型更是千变万化，因为造成骨折的损伤机制多样化。本期马卓等的文章针对累及胫骨内、外2个髁的Schatzker Ⅳ型骨折的进一步分型，根据X线片及CT影像资料，分为A型：全内髁连同部分外髁的劈裂骨折；B型：双后髁骨折，累及后内及后外象限关节面；C型：全内髁伴后外侧胫骨平台关节面骨折；D型：内侧胫骨平台粉碎伴后外侧关节面骨折。作者还报告了根据不同分型选择相应手术方式的临床治疗效果。当然，对其科学性和必要性，读者尽可见仁见智，作出自己的判断，但是作者结合临床实践勤于探索的精神无疑值得赞赏和仿效。 胫骨平台的后侧有重要的血管、神经通过，其后外侧除了会遇到腓总神经之外，腓骨头阻挡骨折显露和复位固定的问题更需要认真对待。所以，累及胫骨平台后部骨折的显露和固定，以及膝关节稳定性的重建都显得较为困难，仅手术入路就有经典的Calson入路[7]、外侧副韧带股骨髁止点截骨入路[8]和倒'L'形手术入路[9]等多种选择。本期王松柏等的文章关于胫骨平台后外侧骨折的3种入路的解剖研究，通过尸体解剖测量认为腓骨头上方入路损伤小，但显露范围也小，尤其不便于处理胫骨平台后外侧髁后壁的骨折，而腓骨截骨和股骨外侧髁截骨入路显露相对充分，复位固定也比较方便，但手术创伤稍大；其结论可供临床借鉴。其实，熟悉膝关节后方的局部解剖只是一个方面，临床医生还需要了解胫骨平台骨折后路手术的设计，掌握骨折复位和固定的手术技巧，就得受教育和学习；其间必须注重理论与实践的紧密结合，从手术入路到复位技巧；从固定顺序到内置物的选择，都得有充分的诠释。有条件的地方，还可以在尸体标本上进行实体操作演示和实践，那样事半功倍，训练的效果更好。确实，许多在学习之前因为后路手术充满风险而不敢涉足的学员，经过实践演练，犹如一块石头落了地，信心倍增，完全可以仿效和应用。他们学成回去就能应用这些新的理念和技术给胫骨后部骨折的患者提供有效的治疗，让更多的伤者受益。一些热心于教育的同道还在教学的基础上开展深入的病例讨论，培养临床医生的决策能力。病例讨论教学不是要求学员记住病例本身的内容，而是要求学员积极参与病例的讨论与争议，让每个人都开动脑筋，苦苦思索，将自已学到的知识转化为处理临床病例的能力。不过，教学最终是要归结到诊疗决策上来，通过对病例问题的分析与思考，就手术入路、手术时机、内置物的选择展开讨论。每位参加者都应对在不圆满或不确定的条件下作出决策的挑战，提高如何面对临床各种复杂病例的决策水平。通过训练，有的学员后来成了讲师，现身说法，说服力奇强，教学效果更好，因为他们最清楚学员渴望学到什么；有些讲师更成为这个领域的专家和技术高手，他们的造诣在他们治愈的病例中、他们发表的论著里表现得淋漓尽致。一群有志于攻克复杂胫骨平台骨折治疗难题的临床医生还把他们经治的复杂胫骨平台骨折的临床病例收集起来，汇编成案例集锦，在介绍病史影像资料、阐述治疗经过的同时，特别注意阐述处理不同骨折的临床思路和解决问题的技术细节，旨在让更多临床医生分享他们宝贵的临床经验，提高胫骨平台骨折的诊疗水平，造福患者。病例集锦采众家之长，扬革新之道，不乏创新的亮点。这些病例的损伤机制各有不同，胫骨平台骨折的形态多样，有些个案的复杂程度甚至超出想象；解决的办法是异曲同工，但都有恰当的转归。虽然也有病例难免遇到不尽如人意的窘境，但失败者成功之母也，负面的经验常常会启迪人们少走或不走弯路，其教育价值不言而喻。 骨折的治疗最重要的是原则，只有遵循正确的原则，面对具体的病例，才能找到适当的处理办法，包括通过哪种入路、使用什么内置物、采用何种复位和固定技术。本期刊用4篇文章有介绍术中使用关节镜监护复位手术治疗胫骨平台骨折取得较好治疗效果的，有报告胫骨平台后外侧塌陷合并后内侧劈裂骨折手术技术的临床疗效的，有用2.4 mm系统桡骨远端锁定钢板治疗胫骨平台后外侧塌陷骨折取得满意效果的，也有联合应用后内侧倒'L'形切口与前外侧切口治疗复杂胫骨平台骨折的，在展示治疗效果的同时，从各个侧面阐述了技术的特性和应用指征。不敢说它们是放之四海而皆准的，但来自实践的实用性毋容置疑。相信读者可以从中获得收益，因为各位作者的经验或者教训都是活生生的教材，深刻理解和消化吸收，就会成为大家针对具体病例作出正确的临床决策的借鉴，不走或少走弯路，改善治疗效果，给患者带来福音就在情理之中！ 胫骨平台是膝关节重要的组成部分，它和其他骨性部分通过韧带和关节囊彼此联结构成膝关节，承担肢体负重和活动的功能。由于胫骨平台骨折多系高能量损伤所致，除了骨折或多或少都伴有相关韧带和关节囊损伤，而后者与膝关节的稳定性息息相关，因此临床上治疗胫骨平台骨折时切莫只着眼于骨折而忽视了对相关软组织损伤的修复和重建。例如，胫骨平台后外侧骨折可能合并前交叉韧带或后交叉韧带损伤，研究表明前交叉韧带和后外侧结构整体重建是最佳治疗策略，后交叉韧带与后外侧结构整体重建的效果也是好的，虽然还存在变数[10]。所以，胫骨平台骨折、特别是复杂骨折的治疗，应当有整体处理（total
solution）的策略和概念，这就需要跨学科的合作。比如说，在考虑胫骨平台骨折所合并的韧带损伤是否需要重建、何时重建与如何重建时，创伤骨科医师就应当和运动医学科医师一起讨论磋商，寻找最有利于患者康复的处理方案，所谓他山之石可以攻玉，说的就是这个道理。本期特别发表了1篇运动医学专科医师撰写的文章，介绍胫骨平台骨折合并膝关节脱位诊治的损伤控制策略。针对合并膝关节脱位的SchatzkerⅡ~Ⅵ型胫骨平台骨折多有血管、神经损伤和交叉韧带、侧副韧带损伤的特殊性，作者提出临床上首先应当及早对伤肢的血管、神经状态作出正确的评估，根据损伤的情况作出相应处理，待血管和软组织条件稳定后，再进行骨折的复位内固定，同时对损伤的韧带，包括内侧副韧带、后交叉韧带和后外侧复合体进行一期全修复，以缩短康复时间，提高治疗效果。这一组病例报告为复杂胫骨平台骨折的整体处理作了诠释，值得一读和仿效。据保守估计，中国摩托车和电动自行车保有量约2.8亿辆，加上交通事故多发的因素，引发胫骨平台后部骨折的几率之高可以想象。庞大的临床病例固然使我们面临严峻的挑战，但也给我们提供了极好的发展机遇。我们可以集中优势力量，在与复杂胫骨平台骨折诊疗技术相关的理论和技术方面开展多学科联合攻关，在整体处理上下功夫，提炼和创造出我国自己的体系，为国际创伤骨科学的发展做出我们自己的贡献。 参考文献略 |
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