胫骨平台骨折的损伤机制分型

北京积水潭医院创伤骨科毛玉江主任根据多年的临床经验，在总结分析了连续的514例胫骨平台骨折的影像资料的基础上，经过多次的改进，提出了“胫骨平台骨折的损伤机制分型”。根据毛玉江主任的自我解读和参阅此分型相关的几篇重要的阶段性研究，本文将介绍此分型的主要内容，以及分型提出的思路和过程。

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为什么提出该分型？

主要是在临床工作中处理了大量的胫骨平台骨折后的思考。我们积水潭创伤骨科病例数量较大，每一年收治手术的胫骨平台患者在200例以上。对众多病例的分析归纳总结，让我们觉得应该提炼一个更能反应这一类损伤本质的分型方法。从损伤机制的角度，结合骨折形态，分析还原每一例骨折的发生过程，能进一步加深我们对胫骨平台骨折的认识。

罗从风教授提出的三柱理论及三柱分型方法，这是胫骨平台骨折领域自Schatzker分型以后最重大的进展，其最主要的意义在于从三维空间的角度代替既往的二维空间，重新认识了平台的后方结构，而这是被Schatzker分型所忽略的。其实我们在临床工作中，大概在2004年左右已经开始采用后内和后外侧入路处理胫骨平台的后髁骨折，特别是后外侧平台骨折，尝试了多种方法进行处理。在2009 年COA大会上作了2004至2008年间16例后髁骨折治疗的相关报道。2009年11月，受罗教授的三柱理论及分型的启发，当时也提出了四柱或四象限分型的概念，并提出了从损伤机制的角度分析后髁骨折是屈曲型损伤。

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该分型的主要内容和重点解析

该分型是我们在总结了我们积水潭医院创伤骨科2010-2012三年间收治的514例胫骨平台骨折的基础上提出的。对于每一例骨折，我们根据其影像学资料并结合受伤过程，分析其受伤机制，再加以归纳分类，提出了六种不同损伤机制的胫骨平台类型。分别是：第1型：外髁骨折，外翻型损伤；第2型：单纯内髁骨折，内翻型损伤；第3型：骨折脱位型损伤，包含了旋转力量的复合暴力损伤；第4型：双髁骨折，伸直型损伤；第5型：后髁骨折，屈曲型损伤；第6型：胫骨平台前侧压缩骨折，过伸型损伤。以下图1是损伤机制分型的线条示意图，图2是本分型的典型骨折形态、损伤机制及其与Schatzker分型的对应关系，图3是根据损伤机制分型的514例胫骨平台骨折的分布情况。

图1：胫骨平台骨折损伤机制分型1至6型的线条示意图

图2：骨折类型、损伤机制及其与Schatzker分型的对应关系

图3：根据损伤机制分型的514例胫骨平台骨折分布

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损伤机制分型的各型主要特点及典型病例

（1）外髁骨折，外翻型损伤

这是最常见的损伤类型，占48.8%（251/514例）。典型病例见图4。损伤机制为膝关节伸直外翻损伤，骨折形态表现为胫骨平台外侧柱的劈裂、关节面塌陷或两者同时存在。此种类型相当于SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅱ型骨折的合并，但排除了SchatzkerⅡ型骨折中的胫骨平台后外侧骨折。

图4  外髁骨折，外翻型损伤

（2）单纯内髁骨折，内翻型损伤

这类骨折是真正的胫骨内髁骨折，表现为内髁劈裂，骨折线经髁间嵴或位于髁间嵴内侧，平台外侧结构无明显异常，不伴有外侧半脱位。损伤机制为膝关节内翻损伤。典型病例见图5。

图5 内髁骨折，内翻型损伤

（3）骨折脱位型损伤，包含旋转力量的复合暴力所致

这类损伤包括典型的Schatzker IV型骨折以及合并外侧脱位的Schatzker VI型骨折。骨折典型形态表现为胫骨内髁劈裂，且骨折线起始于髁间嵴的外侧，内髁与股骨内髁匹配良好，但胫股外侧发生旋转半脱位。其损伤暴力为包含外翻、剪切、旋转及轴向暴力的复合暴力，其中内旋暴力是导致膝关节发生半脱位的关键因素。这是胫骨平台骨折中最复杂、也最难处理的一种类型，即使平台骨折得到良好的复位及固定，仍可存在膝关节旋转不稳定，即X线平片显示的“胫骨外髁外侧增宽”。典型病例见图6。

图6 骨折脱位型损伤，包括经典Schatzker IV型及部分合并外侧半脱位的VI型骨折，内旋暴力导致胫股外侧半脱位

（4）双髁骨折，伸直型损伤

双髁骨折的特点是内、外髁均发生劈裂或劈裂塌陷，但胫骨髁与股骨髁的关节对合良好，不存在膝关节脱位或半脱位。此型损伤相当于Schatzker Ⅳ型以及不合并膝关节脱位或半脱位的Ⅵ型损伤。损伤机制为膝关节处于伸直位时受到轴向暴力所致，暴力较大时还可导致胫骨干骺端的断裂或粉碎骨折。典型病例见图7。

图7 双髁骨折，伸直型损伤

（5）后髁骨折，屈曲型损伤

后髁骨折是仅累及胫骨平台后侧的骨折，此类骨折是被Schatzker分型所忽视的一种损伤，但实际是胫骨平台骨折中较常见的一种类型，本组病例中共有65例（12.65%）。后髁骨折可进一步分为单纯后内侧劈裂骨折、单纯后外侧塌陷以及或后内劈裂合并后外塌陷三种亚型。合并髁间嵴，即前交叉韧带止点的撕脱骨折，是胫骨平台后髁骨折的特征性表现，发生率为84%（55/65例）。其损伤机制为：在膝关节屈曲状态下，轴向或内翻或外翻暴力作用于胫骨平台的后侧。由于胫骨外髁骨质相对薄弱，因此暴力首先导致后外侧胫骨平台骨折，腓骨头通过上胫腓关节对胫骨平台后外侧起到支撑作用，因此在后外侧常发生关节面压缩骨折，而不易发生常见于前侧的劈裂骨折；暴力进一步作用于内髁后方，由于其软骨下骨骨质坚强，因此常表现为冠状位的劈裂骨折而非关节面塌陷；由于暴力作用于胫骨平台后侧，使得胫骨平台前侧产生相对于股骨髁向前的应力，致使前交叉韧带受到牵拉，发生韧带体部或其止点的损伤，我们将其称为“胫骨平台后髁骨折三联征（Posterior Condylar Triad）”（图8）。

图8  后髁骨折，屈曲型损伤

（6）胫骨平台前侧压缩骨折，过伸型损伤

此型骨折特点明显，表现为胫骨平台的前侧呈现明显压缩骨折，但后侧结构完整，影像学提示胫骨平台后倾角变为负值。损伤机制为膝关节处于过伸位时受到轴向暴力。严重时可合并腘动脉损伤，应予警惕。典型病例见图9。

图9 胫骨平台前侧压缩骨折，过伸型损伤

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与其他分型的比较和优势？

一个好的骨折分型应该具备如下特征：首先是能抓住一类骨折的共同特征性表现，并能覆盖绝大部分骨折，其次是是能够指导治疗和预后，再次是便于理解记忆，最好还不要太复杂。胫骨平台骨折的各种分型各有特点，Schatzker分型是前一个时代的经典，但因为是基于二维的X线影像，而且几乎就依赖一个正位平片，因此获得的信息是不够全面和准确的。罗从风教授的三柱分型从三维空间的角度去重新认识胫骨平台骨折的形态，强调了平台后方结构的重要性，这是认识上的一个重大进步，这个分型更偏重于骨折的解剖学形态，但对骨折特征性表现的体现似乎稍显不足。本文介绍的损伤机制分型则侧重于从还原骨折发生过程的角度去动态的认识胫骨平台骨折，更能抓住骨折的特征性表现，强调了胫骨平台骨折伴随的韧带结构和半月板的损伤，可以说是从膝关节整体稳定性的角度去认识胫骨平台骨折，因此在临床指导意义上可能更具优势。

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参考文献

1.Hua K, Jiang X, Zha Y, Chen C, Zhang B, Mao Y. Retrospective analysis of 514 cases of tibial plateau fractures based on morphology and injury mechanism. J Orthop Surg Res [Internet]. 2019 Aug 23 [cited 2019 Sep 27];14.

2.毛玉江, 张伯松, 公茂琪,等. 200例胫骨平台骨折的骨折形态及损伤机制分析[J]. 中华创伤骨科杂志, 2016(1):47-51

3.毛玉江 张伯松 公茂琪 王满宜。后内和后外侧入路治疗胫骨平台后髁骨折的疗效分析 [J]. 中华创伤骨科杂志，2014 (16):628.

4.毛玉江。胫骨平台骨折的诊治进展 [J]. 中华创伤骨科杂志，2013, 15 (4):345-348.

文：毛玉江，花克涵，李庭