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胫骨平台骨折手术治疗的目标主要是恢复关节面的解剖结构和干骺端骨折的长度，纠正旋转和成角畸形，修复韧带、半月板、血管、神经等软组织以及术后早期功能活动。胫骨平台骨折的治疗方法很多，包括切开复位有限内固定加外固定支架、解剖接骨板内固定、LISS，但是各种不同内固定的治疗效果报道不一，随着新技术、新方法的诞生，在不同类型骨折治疗方案的选择上仍存在争议。
X线检查包括前后位、侧位和双斜位像。由于胫骨关节面有10°～15°后倾，正、侧位X线片未必能对关节内的压缩骨折明确诊断。因此有必要摄向远端倾斜10°～15°的胫骨平台像，以确认关节软骨的塌陷。对于高速冲击所致的高能量骨折和干骺端骨折，在助手牵拉下摄片将有助于诊断。在轴向轻度牵引再摄片，可牵拉韧带挤压复位劈裂骨折块，并有助于骨折类型的诊断，同时起到临时固定作用。 CT扫描的矢状面重建能提高胫骨平台骨折诊断的准确性，并提示关节面的压缩情况。MRI检查可以发现前后交叉韧带、内外侧副韧带及半月板损伤的情况。 合理、有意义的分型可以反映骨折的严重程度，指导治疗并对患者的预后做出准确的估计。胫骨平台骨折分型常用AO分型、Schatzker分型、三柱分型，对手术治疗均有一定指导意义。 胫骨平台骨折主要指AO/OTA分型系统中的B型和C型骨折。 41-B：关节内骨折，其中41-B1：单纯劈裂骨折，41-B2：单纯压缩骨折，41-B3：劈裂加压缩骨折。
41-C：关节内及干骺端骨折，其中41-C1：关节内及干骺端简单骨折，41-C2：关节内简单干骺端复杂骨折，41-C3：关节内及干骺端复杂骨折。
Ⅰ型：外侧平台劈裂骨折，典型的楔形非粉碎性骨折块向外下劈裂移位，此型骨折常见于无骨质疏松的年轻患者。
Ⅱ型：外侧平台劈裂、塌陷，侧方楔形骨块劈裂分离，并有关节面向下压缩陷入干骺端。此型骨折最常见于老年患者。如压缩超过5～8mm或存在膝关节不稳时，应切开复位，在干骺端植骨“整块”垫高压缩的平台，用松质骨螺丝钉和外侧支撑接骨板固定。
Ⅲ型：外侧平台塌陷，关节面被压缩陷入平台，外侧皮质完整。其易发生于骨质疏松者。如果压缩严重或应力位X线片证实不稳，压缩的关节面应植骨垫高，外侧的骨皮质用支撑接骨板固定。
Ⅳ型：内侧平台骨折，此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。这种骨折倾向于内翻成角，应行切开复位，内侧支撑接骨板及松质骨螺丝钉固定。
Ⅴ型：双侧平台骨折，鉴别特征是干骺端和骨干仍保持连续性。双髁用支撑接骨板及松质骨螺丝钉固定。最好避免用体积较大的内置物固定两髁。
Ⅵ型：双侧平台骨折伴干骺端-骨干分离。由于骨干和干骺端分离，使该型骨折不适合牵引治疗，大部分应用支撑接骨板及松质骨螺丝钉治疗。如果双髁均有骨折，每一侧均应接骨板固定。
图2 胫骨平台三柱分型理论示意图 三柱分型较传统分型的优势在于： ①基于三切面CT重建图像和三维重建图像，全面客观分析关节面损伤和骨块移位情况； ②三柱分型有助于主刀医师合理的制定手术策略，因为入路选择是建立在立体观念上，根据不同柱的骨折特性来确定手术的合适切口； ③该分型系统中不同的骨折类型，其损伤机制各有不同，有助于根据不同的损伤机制，合理的制定术中复位和接骨板固定的方案，也为术后康复提供指导； ④配合使用后内侧倒L型切口，更能对后侧柱的骨折块进行有效固定； ⑤经过对不同级别临床医生的调查及对三柱分型的准确度和信赖度的流行病学调研发现，较之传统Schatzker和AO/OTA分型，三柱分型体现出较高的准确度和信赖度，值得推广。 根据“三柱分型”理论，我们将胫骨平台骨折分为：0柱骨折、内侧柱骨折、外侧柱骨折、后侧柱骨折（细分为后内侧柱骨折和后外侧柱骨折）、双柱骨折（包括内侧 外侧柱骨折、内侧 后侧柱骨折、外侧 后侧柱骨折）、三柱骨折。 0柱骨折：损伤机制为伸膝或屈膝时轻度的内翻或外翻暴力；0柱骨折患者手术采取仰卧位；使用微创撬顶技术复位关节面。
内侧柱骨折：损伤机制为伸膝时内翻暴力；内侧柱骨折患者手术采取仰卧位；入路选用改良的前正中切口。
外侧柱骨折：损伤机制为伸膝时外翻暴力；外侧柱骨折患者手术采用仰卧位；入路选用前外侧切口。
后侧柱骨折：损伤机制为屈膝时垂直暴力或内、外翻暴力；后侧柱骨折患者手术采用俯卧位或漂浮体位；入路选用后内侧倒L形切口。
双柱骨折（内侧 外侧）：损伤机制为伸膝时垂直暴力；内侧柱合并外侧柱骨折患者手术采用仰卧位；入路选用前外侧切口加后内侧切口。
双柱骨折（内侧 后侧）：损伤机制为屈膝时内翻暴力；内侧柱合并后侧柱骨折患者手术采用仰卧位或漂浮体位；入路选用单纯后内侧倒L形切口或者前正中切口加后内侧切口。
双柱骨折（外侧 后侧）：损伤机制为屈膝时外翻暴力；外侧柱合并后侧柱骨折患者手术采用漂浮体位；入路选用前外侧切口加后内侧倒L形切口。
三柱骨折：损伤机制较为复杂，可以是伸膝损伤，也可以是屈膝损伤，往往垂直暴力较大，也可伴有内、外翻暴力；三柱骨折患者手术采用漂浮体位；入路选用前外侧切口加后内侧倒L形切口。
胫骨平台骨折治疗的总体原则是：充分重视软组织，在软组织条件允许的情况下，对关节面采用直接复位技术，尽可能获得绝对稳定、骨折一期愈合；干骺端和骨干骨折应用间接复位和桥接接骨板技术，以获得相对稳定，关节软骨下的骨缺损一期植骨；早期功能锻炼。 对于稳定无移位的骨折、或是骨折塌陷2mm，劈裂移位5mm以及无法耐受手术的患者，可以考虑保守治疗，如石膏或支具固定8～10周，6周左右可开始轻微活动；反之，则要考虑行手术治疗，主要恢复重建关节面的完整性、干骺端或骨干骨折块的解剖对位、对线，恢复膝关节功能。 Schatzker Ⅰ型：属于“三柱”分型中的外侧柱骨折。通常可以闭合复位经皮固定。术前MRI检查如发现外侧半月板完整，闭合复位就有可能成功。纵向牵引同时内翻膝关节，或者在外侧使用股骨牵开器牵拉复位。复位后大巾钳经皮加压，临时固定，做小切口，经皮拧入6.5mm或7.3mm拉力螺钉（图3）。螺钉固定方向根据术前CT扫描确定。如果无法解剖复位，有可能存在半月板周围撕裂或嵌压，需要切开关节囊探查半月板。生物力学研究发现：对于骨质正常的Ⅰ型骨折，单纯拉力螺钉固定效果可靠；对于粉碎骨折或骨质疏松患者，复位后骨折端皮质对合不良无法维持稳定性时，应在外侧使用支撑接骨板或抗滑动接骨板固定。
图3 SchatzkerⅠ，Ⅱ型骨折治疗
图4 SchatzkerⅠ型骨折固定示意图 Schatzker Ⅱ型：骨折关节面塌陷骨块多位于前侧或中央，亦属于“三柱”分型中的外侧柱骨折。由于无法间接复位，所以需要经前外侧入路显露切开复位。当骨折位于后外侧时，则需经后外侧入路或后内侧倒L形入路显露。横行切断半月板胫骨韧带，用牵拉缝线或小拉钩将半月板向近端拉开，内翻膝关节，观察外侧平台关节面。 塌陷关节面骨折块的复位有两种方法： （1）纵行打开劈裂骨折，显露塌陷骨块后，直视下用椎板撑开器撑开顶棒敲打予以复位，复位后在其下方植骨填充干骺端缺损。 （2）先复位劈裂骨折，复位钳临时加压固定，干骺端开皮质骨窗，通过下方植骨将塌陷骨块及其下方的软骨下骨和松质骨一起顶高复位。复位后拉力螺钉固定劈裂骨折，并用接骨板加以支撑。在软骨下骨水平固定多枚螺钉能支撑关节面骨块，防止再塌陷。
图5 SchatzkerⅡ型骨折固定示意图 Schatzker Ⅲ型：低能量的单纯压缩骨折，外侧平台关节面塌陷，但没有髁部劈裂，属于“三柱”分型中的0柱骨折。根据术前CT确定塌陷部位和方向，以此选择在内或外侧平台下方作小切口，在干骺端开皮质骨窗，在透视导航或关节镜辅助下用顶棒将塌陷骨块顶起，植骨填充干骺端缺损，经半月板下关节囊切开或是通过关节镜观察复位情况。复位后软骨下骨水平经皮拧入多枚螺钉支撑关节面骨块（图6）。
图6 SchatzkerⅢ型骨折固定示意图 Schatzker Ⅳ型：多是高能量损伤，常伴有其他损伤，如膝关节脱位和韧带断裂。可表现为内侧柱单柱骨折，亦可为内侧柱合并后柱中的后内侧骨折呈现为双柱骨折。如骨折块完整、骨质较好、骨折移位较小、无塌陷，则可采用切开或闭合复位后松质骨螺钉或空心钉固定；如骨折较粉碎、塌陷移位明显，则应切开复位，植骨后从内侧应用支撑接骨板或内侧锁定钉板固定；如内侧粉碎骨折块位于后方，则支撑接骨板应放置在后方进行支撑（图7）。
图7 SchatzkerⅣ型骨折固定示意图 对于内侧柱单柱骨折，可以采用改良前正中入路或前内侧入路进行内侧抗滑支撑接骨板固定。内侧单柱骨折根据骨折表现为劈裂或塌陷分为Ⅳa和Ⅳb两个亚型。对于Ⅳa型劈裂骨折，以骨折尖端皮质为准复位骨折，无需显露关节面（图8）。对于Ⅳb型塌陷骨折，仍需半月板下关节囊切开复位。固定与Ⅱ型骨折类似（图9）。如果为双柱骨折，在前内侧入路的基础上，还需对后柱骨折进行暴露和固定。
图8 支撑接骨板固定治疗后内侧骨折A.后内侧骨折；B.后内侧支撑接骨板固定
图9 胫骨平台骨折 Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型：Ⅴ和Ⅵ型复杂骨折损伤暴力巨大，周围软组织破坏严重，一般属于“三柱”分型中的双柱骨折甚至是三柱骨折；以前经前正中切口显露，使用内外侧双接骨板固定的软组织合并症较多；所以目前常采取分期手术治疗方法。急诊跨关节外固定架固定，恢复肢体长度、力线；通过韧带牵拉作用复位关节面。待软组织条件允许时（多在伤后2～3周），再行最终固定（图10）。
图10 胫骨平台骨折，皮肤条件不理想 就一般的内外侧双柱骨折而言，当内侧柱骨折完整，间接技术能够复位时，可以经皮使用拉力螺钉固定；同时经外侧入路显露复位外侧柱塌陷（劈裂骨折），外侧锁定接骨板固定，通过螺钉与接骨板间角度固定结构产生的稳定性，把持内侧平台骨块，对抗内侧平台所受剪切外力。 如果内侧柱骨折粉碎、无法闭合复位或是存在后柱中的后内侧冠状面骨折，则需经内侧或后内侧倒L形切口，显露内侧柱骨折和后内柱骨折，使用抗滑接骨板支撑后内侧骨折；再经前外侧切口显露外侧平台，用空心钉或拉力螺钉固定复位后的髁间部分骨折，再用外侧锁定接骨板将平台和胫骨干固定。锁定接骨板可以从外侧固定内侧柱骨折；而且多数锁定接骨板都可经皮插入，桥接干骺端-骨干粉碎部分，进一步减小了对软组织的损伤，更好的保护骨折端血供，有利于骨折愈合。 【临时外固定、二期最终手术】 对于合并骨筋膜室综合征、局部软组织受损严重的高能量损伤，移位、粉碎的骨折通常需要临时行跨关节外固定，通过韧带整复维持胫骨的长度及对位对线，若长度维持手术可延迟3～4周，直至肿胀消退，软组织条件允许后，确定最终的手术方案，二期可更换为内固定或有限内固定结合外固定支架为最终治疗。对于累及关节面的较大骨块如交叉韧带撕脱骨块，可关节镜辅助下用可吸收钉或棒固定。 【开放骨折需清创、抗感染】 关节开放骨折必须要彻底清创和冲洗，清创后给予关节面的开放复位和有限内固定，必要时在48小时内再次冲洗和清创。对于合并广泛软组织坏死的创面，可予暂时外固定支架固定，二期组织愈合后更换组合式支架或内固定治疗。开放损伤后抗生素应用多长时间，目前尚未达成一致，通常在术后48小时内需要应用抗生素和创面闭合引流，并根据创面分泌物的培养情况决定抗生素是否继续使用。 【术后关节面高度丢失植骨】 胫骨平台骨折术后关节面高度丢失的重要原因是不植骨或植骨量不足，现在理想的植骨材料仍为自体骨，其具备植骨材料所需的骨生成、骨诱导、骨传导全部条件，但存在供区的继发性损伤、植骨量有限等问题，其他常用的替代植骨材料还有人工合成骨（羟基磷灰石、磷酸钙、硫酸钙等）、同种异体骨等，其具有取材简单、有一定抗压强度等优点，但也存在排异反应、感染、骨生成能力差等问题，哪一种是理想的植骨填充材料还有待研究。 术后患肢抬高，静脉泵对消肿有一定作用，2～3天疼痛减轻后根据骨折类型及稳定程度开始膝关节被动功能锻炼，鼓励股四头肌等长收缩，可使用CPM或体位变换法，足踝、髋关节开始主动功能锻炼。患者术后每月进行一次临床及影像学检查，根据临床及影像学表现10～12周后开始部分负重练习。如果合并韧带和软组织损伤或固定欠牢固时可以使用支具辅助固定。 胫骨平台骨折主要涉及关节面容易导致关节功能障碍，治疗需要关节面的解剖复位、坚强的固定及植骨治疗。各种内固定方法各有利弊，没有一种固定方式适用于所有类型，骨折治疗取决于骨折类型和术者的经验，应考虑一种适合于大多数骨折类型的固定方式。 参考文献：关节周围骨折/姜保国等主编.—北京：出版社人民卫生，2012.本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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来自： martinbigbird > 《胫骨平台》
