「损伤机制」是近年来关节周围骨折的热点话题，它与骨折的发生和治疗都密切相关。毛玉江主任在2019年介绍了一种运用损伤机制思维来评估胫骨平台骨折的方法。本期，我们将一起看看毛玉江主任怎么理解损伤机制在胫骨平台骨折中的角色……我是来自北京积水潭医院创伤骨科的毛玉江，胫骨平台骨折是每一名创伤医生都必须面对的骨折，希望能将我这些年的处理经验在这里分享。主要是在临床工作中处理了大量的胫骨平台骨折后的思考。我们积水潭医院创伤骨科病例数量较大，每一年收治手术的胫骨平台患者在200例以上。对众多病例的分析归纳总结，让我们觉得应该提炼一个更能反应这一类损伤本质的分型方法。从损伤机制的角度，结合骨折形态，分析还原每一个骨折的发生过程，能进一步加深我们对胫骨平台骨折的认识。其次是罗从风教授 2007 年至 2009 年间提出的三柱理论及三柱分型方法，这是胫骨平台骨折领域自 Schatzker 分型以后最重大的进展，其最主要的意义在于从三维空间的角度代替既往的二维空间，重新认识了平台的后方结构，而这是被 Schatzker 分型所忽略的。其实我们在临床工作中，大概在 2004 年左右已经开始采用后内和后外侧入路处理胫骨平台的后髁骨折，特别是后外侧平台骨折，尝试了多种方法进行处理。在 2009 年 COA 大会上作了 2004 至 2008 年间 16 例后髁骨折治疗的相关报道。2009 年 11 月，在我们科大查房，我向大家介绍了罗教授的三柱理论及分型，受它的启发，当时也提出了四柱或四象限分型的概念，并提出了从损伤机制的角度分析后髁骨折是屈曲型损伤。该分型是我们在总结了我们积水潭医院创伤骨科2010-2012三年间收治的514例胫骨平台骨折的基础上提出的。对于每一例骨折，我们根据其影像学资料并结合受伤过程，分析其受伤机制，再加以归纳分类，提出了六种不同损伤机制的胫骨平台类型。分别是：外髁型/外翻型可表现为：外侧单纯劈裂(a)或劈裂 塌陷(b)内髁型/内翻型：内侧髁劈裂或塌陷，骨折线经过或越过髁间脊，不伴脱位第三型：骨折脱位型损伤，包含了旋转力量的复合暴力损伤；骨折脱位型（Schatzker IV型）：内侧胫骨髁和股骨髁匹配，外侧髁旋转半脱位(a-c)，切复内固定后不稳，所以打入两枚克氏针骨折脱位型（Schatzker VI型）：外固定架治疗（a-b），切复内固定后仍存不稳（c-d）双髁型/伸直型：内、外侧髁劈裂/塌陷，无脱位/半脱位(a)，膝关节的轴向暴力过大可能伴有干骺端的粉碎 后髁型/屈曲型可细分为三种亚型：后内劈裂(a-c)，后外塌陷塌陷(d-f)以及二者兼有(g-i)后髁型/屈曲型经常合并髁间脊撕脱骨折(a,b)，损伤的推拉机制(push-pull mechanism)(c)前侧压缩型/过伸型的后髁相对完整，由轴向暴力施加于过伸位的膝关节上引起典型骨折形态、损伤机制及其与Schatzker分型的对应关系 | 骨折类型 | 损伤机制 | 例数(比例) | | 外髁骨折 | 外翻型 | 251 (48.8%) | | 单纯内髁骨折 | 内翻型 | 15 (2.92%) | | 骨折脱位型损伤 | 复合暴力
（旋转） | 54 (10.5%) | | 双髁骨折 | 伸直型 | 112 (21.8%) | | 后髁骨折 | 屈曲型 | 65 (12.6%) | | 前侧平台压缩骨折 | 过伸型 | 16 (3.1%) |
514例胫骨平台骨折的损伤机制分型及分布
自己在临床上会用哪个/哪些分型？原因是？ 作为干了二十几年专治各种骨折的医生，说实话，我在临床工作中已经不怎么使用任何一种分型了。作为教学，帮助年轻医生学习、理解，我会首先介绍 Schatzker 分型，主要是用作教学和介绍历史，然后再重点介绍损伤机制分型。因为损伤机制分型能更好地帮助年轻医生学习和理解每一例胫骨平台骨折。怎么看待近年来的胫骨平台骨折分型“百花齐放”、“百家争鸣”？ 这是个好现象，一方面是因为随着三维CT及MRI的普及，提供了更多关于此类损伤的影像信息，大家对于胫骨平台骨折的思考和认识更深入了。另一方面，也说明没有一种分型方法可以完美、深刻地覆盖所有胫骨平台的特征。骨折分型的目的是为了帮助初学者更好地学习、理解、记忆和交流。对于资深医生，骨折分型的帮助其实并不大。因此，不应也不必把骨折分型看得过于重要。对于胫骨平台骨折来说，从损伤机制的角度去还原每一例胫骨平台骨折是如何发生的，有助于选择更好的方法去修复这个骨折及相伴随的半月板和韧带损伤。回到骨折治疗，我认为未来的方向应该是在更微创、更牢固地骨折复位、内固定的基础上，找到更好地修复伴随的半月板、韧带及软骨损伤的方法。
作者 / 毛玉江
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