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胫骨平台骨折，也称胫骨髁部骨折，属胫骨近端的关节内骨折，可有不同程度的关节面压缩与移位，将影响膝关节的对合、稳定性与运动。 1 一、流行病学特点 胫骨平台骨折约占全部骨折的1%～2%，占老年骨折的8%。多发于青壮年，以40～50岁患者居多，男性与女性患者比例3:1。致伤原因中，交通伤最多，其次是压砸伤和高处坠落伤；单髁骨折约占60%，由于膝关节存在7°生理外翻角，损伤机制又以外侧暴力常见，因此累及外侧平台的骨折约占90%，双髁骨折约占30%～35%。胫骨平台骨折的分类多种多样，所有分类方法均是基于骨折的部位与移位的程度。常合并半月板（57%）和前交叉韧带损伤（25%），后交叉韧带（5%）、外侧副韧带（3%）以及内侧副韧带损伤（5%）则相对少见。 1 二、损伤机制 1.内外翻、或者内外翻合并轴向暴力 2.骨折部位与膝关节伸曲程度相关 3.青壮年患者的劈裂骨折 4.老年患者的塌陷骨折 5.单纯劈裂或塌陷骨折-低能量损伤 1 三、外科解剖特点 胫骨平台特殊的解剖结构决定其特殊的骨折类型、固定方式及手术入路。 1.内侧平台大而凹陷、外侧平台小而凸起 ——注意放置螺钉方向 2.胫骨结节-髌腱附着点、Gerdy’s结节-髂胫束附着点 ——设计手术切口 3.内侧髁(关节面)坚固 ——多见外侧平台骨折(塌陷、粉碎) ——内侧平台骨折暴力大(整块) 1 四、分型 胫骨平台骨折的分类多种多样，参照X线表现，分Hohl和Moore分型、Schatzker分型、AO分型、Schulak和Gunn分型等，文章重点介绍三种。 Hohl胫骨平台骨折分类 早在1956年，Hohl和Luck提出的胫骨平台骨折分类，包括无移位型、局部凹陷型、劈裂凹陷型和劈裂骨折型4类。1967年Hohl扩展了骨折的分类，分为骨折无移位、局部压缩、劈裂压缩型、全髁骨折型、粉碎骨折等6类。1991年Hohl结合Moore分类，再次修正了骨折的分类，将胫骨平台骨折分为微小移位（关节面压缩与移位小于4mm）与移位两大类。 Schatzker胫骨平台骨折分类 1979年Schatzker提出了胫骨平台骨折分型，是至今使用较多的分型。 Ⅰ型：外侧平台单纯楔形或纵向劈裂骨折； Ⅱ型：外侧平台劈裂—压缩骨折； Ⅲ型：外侧平台单纯压缩骨折； Ⅳ型：内侧平台骨折（骨折/膝关节半脱位）； Ⅴ型：涉及内、外侧平台劈裂的双髁骨折； Ⅵ型：平台骨折联合干骺端与骨干间骨折，致胫骨髁部与骨干部分离。 AO分型 图片引自中华骨伤论坛 1990年国际内固定研究会（AO/ASIF）有关长骨骨折的综合分类，将胫骨平台骨折归为胫骨近端骨折，其中部分关节内骨折为B型（其特征有部分关节面仍与干骺端-骨干部相连），若关节内骨折且与骨干部分离则归为C型，故共分为两型6组18个亚型。1996年美国创伤骨科学会（OTA）有关骨折和脱位的分类（OTA分类）认同了AO骨折分类。 A——关节外骨折 A1——关节外骨折、撕脱性骨折 1、腓骨头骨折 2、胫骨结节骨折 3、交叉韧带附丽点骨折 A2——关节外骨折、干骺端简单骨折 1、冠状面斜形骨折 2、矢状面斜形骨折 3、横断骨折 A3——关节外骨折、干骺端粉碎骨折 1、完整楔形骨折 2、粉碎骨折 3、复杂骨折 B——部分关节内骨折 B1——部分关节内骨折、简单劈裂骨折 1、外侧关节面骨折 2、内侧关节面骨折 3、斜形、类及胫骨嵴及一侧关节面 B2——部分关节内骨折、简单压缩性骨折 1、外侧完全压缩骨折 2、外侧部分压缩骨折 3、内侧骨折 B3——部分关节内骨折、劈裂压缩骨折 1、外侧骨折 2、内侧骨折 3、斜形、类及胫骨嵴及一侧关节面 C——完全关节内骨折 C1——完全关节内骨折、关节简单骨折、干骺端简单骨折 1、轻度移位骨折 2、单髁移位 3、双髁移位 C2——完全关节内骨折、关节简单骨折、干骺端粉碎骨折 1、完整楔形骨折 2、粉碎楔形骨折 3、复杂骨折 C3——完全关节内骨折、粉碎骨折 1、外侧粉碎骨折 2、内侧粉碎骨折 3、外侧+内侧粉碎骨折 1 五、治疗 胫骨平台骨折的手术目标在关节面解剖重建即恢复关节面平整的同时，一定要注意恢复下肢的正常力线，还要兼顾骨折块间牢固固定即膝关节的稳定性，预后注意功能范围的活动，最终避免继发退行性骨关节炎。 手术治疗文字及照片引自《中华创伤骨科杂志》2015年第17卷第1期的“胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识” 1、手术指征：关节塌陷和分离＞3 mm、干骺端明显移位或成角＞50度、开放性骨折合并血管神经损伤、出现骨筋膜间隔综合征等。 2.手术入路 依据骨折类型、软组织条件、合并伤等伤情选择手术入路。临床多采用前外侧入路、后内侧入路、后外侧或后侧入路及联合入路。 （1）最常用外侧髌旁直切口 切口不越过胫骨结节（内侧皮肤菲薄） 半月板下打开关节 撕裂半月板应缝合而不是切除 不要直接位于钢板螺钉表面 （2）辅助后内侧切口-双髁骨折 膝关节鹅足结构背侧暴露胫骨近端内侧缘 3.内固定治疗 目前多采用拉力螺钉、普通解剖钢板、锁钉钢板等方法对骨折进行固定。目前临床上常根据Schalzker分型来选择内固定治疗方案。 SchatzkerI型骨折推荐使用小切口，2～3枚直径为6.5或7.0mm的松质骨拉力螺钉加垫圈同定;若外侧骨折块较大、较粉碎或骨质较疏松，则使用外侧支撑钢板或防滑钢板。 SchatzkerⅡ型骨折推荐采用前外侧切口、切开复位支撑钢板内固定，使用多枚螺钉支撑塌陷的关节面。若骨折块完整且骨质较好，也可使用多枚拉力螺钉固定。 SchalzkerⅢ型骨折推荐通过皮质骨开窗或关节镜辅助下复位，植入松质骨或骨替代物后钢板螺钉固定。 SchatzkerⅣ型骨折推荐经内侧或后内侧切口行内固定治疗。 SchatzkerV型骨折若存在并发症和严重软组织损伤，应首先处理血管、神经损伤，使用外固定支架固定，待条件允许时行二期切开复位内固定。 SchatzkerⅥ型骨折的软组织损伤通常比较严重，应予优先处理，早期行外固定治疗，给软组织恢复创造条件，待肿胀消退、出现皮纹征时行二期切开复位折；采用常规内固定难以稳定的骨折，亦需使用外固定支架固定。 4.植骨 应对胫骨平台压缩性骨折、伴严重骨质疏松骨折进行植骨。可选择自体骨、同种异体骨和人工合成骨进行植骨。 5.关节镜辅助治疗 适用于Schatzker Ⅰ～Ⅳ型胫骨平台骨折，能够直视下评估关节面复位情况，同时处理关节内损伤。复杂胫骨平台骨折因骨骼粉碎严重复杂，关节镜下手术困难，不推荐使用。 6.合并损伤与处理 如伴有半月板损伤，一期修复或保守治疗，但不推荐切除半月板;对于韧带止点撕脱骨折，推荐行一期内同定治疗； 若合并前、后交叉韧带断裂，则应视膝关节稳定情况而定，可行二期关节镜下重建； 若合并侧副韧带损伤影响膝关节稳定，则推荐一期处理。 1 六、围手术期处理与术后康复 1.围手术期处理 发生筋膜间隔综合征者筋膜切开后，需待肿胀消退后予以闭合伤口。 开放性骨折患者推荐根据伤口污染程度、医院耐药菌情况选择第1、2代头孢类抗生素。 对于闭合性骨折，推荐使用第1代头孢类抗生素，从术前开始持续使用24 h。术后止痛与预防深静脉血栓形成的相关措施可参照《骨科常见疼痛处理的专家建议》、《创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识》实施。 2.功能锻炼 骨折固定稳定时推荐术后尽早开始功能锻炼、鼓励患者进行膝关节主动活动。 术后第1天即可开始股四头肌等长收缩等功能锻炼，推荐在膝关节铰链式康复支具保护下活动，根据患者耐受情况逐渐增加膝关节活动范围。 8—12周内应避免负重；之后根据患者的骨折类型、固定方式、骨折稳定情况及骨折愈合情况，开始逐步拄拐负重以及其他功能锻炼活动。 1 七、并发症 由于胫骨平台是重要的负荷结构，周围解剖结构复杂、损伤机制各异、骨折形态不一，且多伴有不同程度的软组织损伤，诊断治疗难度大。处理不当易于出现早期筋膜间隔综合征、膝关节周围皮肤软组织织坏死、感染、下肢深静脉血栓形成，晚期骨不连、关节畸形、不稳定、创伤性关节炎、关节僵硬等诸多并发症，严重影响患者站立、行走功能。 |
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