━━━━━━━━━━━━━━ 7.手术 7.2 骨折复位 单髁的损伤通常采用纵行切口，该切口下可以直接进行关节复位，然后放置拉力螺钉或排钉，通过植骨或骨替代物来支撑软骨下骨质，并通过支撑钢板固定。 关节内骨折的复位通常需要切开关节囊后，直视关节时进行操作。对于外侧胫骨平台骨折，可以向外翻转骨折块及其软组织附着，以直视关节面的压缩。塌陷的区域和骨块可以从下方使用顶棒仔细地抬高；股骨髁可以作为复位的参考模板（图6.8.1‑15），此时应同时留意髁间窝区域，特别注意一下前、后交叉韧带的情况。 图6.8.1-15a-b 关节面塌陷必须使用顶棒小心地抬高，顶棒可以经由骨折线或者开一个小皮质窗插入 关节面的压缩得到复位后，必须考虑如何维持：简单的劈裂型关节骨块可以通过拉力螺钉固定，但是塌陷型骨折需要在抬高后的关节面软骨下采用2.7或3.5mm的皮质骨螺钉予以排钉固定（图6.8.1‑16a‑c）。对于严重的关节面分离移位，可采用colinear复位钳或骨盆复位钳来夹持复位已经增宽的胫骨平台（图6.8.1‑16d）。 股骨牵开器或外固定架可以帮助间接复位。若胫骨平台骨折累及胫骨干，术中需要牵引利用软组织整复术以纠正短缩、旋转和成角畸形。借助锁定加压钢板的结合孔，打入皮质螺钉有助于骨折复位的最终调整；也可以发挥钢板的支撑功能来作为骨折复位的工具（图6.8.1‑16e）。 图6.8.1-16 a-e 排钉技术可以用来维持复位后的关节面 a 关节面塌陷；b-c 两枚2.7mm锁定螺钉维持复位后关节面；d 使用大的骨盆复位钳来复位胫骨平台劈裂骨折；e 额外的外侧锁定钢板提供排钉支撑 在双髁骨折中，内侧平台骨折通常表现为一整块的大骨块，该骨块的复位是骨折复位的首要步骤。通过把该骨块近端推，复位关节面并在内侧平台骨块的尖端应用一块抗滑钢板，可以将C型骨折转化为B型骨折。外科医生利用一条简单的干骺端骨折线就可以在不打开关节的情况下，获得关节面的完美（间接）复位。 但若骨折在干骺端发生粉碎，关节面的复位是第一要务（将C型骨折转化为A型骨折），而后基于正确的下肢长度、力线和旋转将复位好的关节区骨段与骨干部进行固定。术前应仔细阅读X线，辨认患者的关键解剖标志和骨折特征来计划术中策略，这一点很重要。 7.3骨折固定 骨折的固定应基于损伤机制以及三维形态学。确定骨折的压力侧与张力侧有助于指导固定。骨折的压力侧需要支撑钢板固定；而骨折的张力侧，与压力性损伤相反，只需要一块较小的钢板固定或根据情况不进行固定。干骺端压缩的复位会通常遗留一块骨缺损区域，需要使用自体骨或异体骨或骨替代物进行填充来为复位后的关节面提供额外的支撑。 7.3.1 关节外骨折（41A1） 胫骨近端的关节外骨折占所有胫骨骨折的7%，一般骨折类型复杂，合并中至重度软组织损伤[11]，近端骨折块有外翻和过伸的趋势，这是由于腓肠肌在后侧的牵拉，胫骨前肌在前外侧的牵拉以及髌韧带在前侧的牵拉所造成。损伤机制的理解对于指导复位与固定十分关键。 大多数这类骨折都能从手术稳定固定中获益，即便骨折移位和不稳定的程度不是很大。由于近端骨节段相对较短，以及前述的生物力学问题，即使有多种固定方法可选，但提供角度稳定性的钢板固定是首选。这类钢板一般通过不暴露骨折端的微创技术或有限切开技术进行放置。 临床应用LISS钢板或者锁定加压钢板于胫骨近端骨折能在骨折愈合、感染率以及二期复位丢失方面得到优秀的结果[12]（图6.8.1‑17）。若内侧皮质严重粉碎或者缺损较大，则需要在额外加一块内侧钢板来避免二期力线丢失和内翻畸形[13]。 图6.8.1-17 a-n 一名62岁的男性车祸后左腿受伤(41A3.3) a-b X线显示左侧胫骨的节段性骨折。骨折近端有多条骨折线和一个楔形骨块，但是它们都没有移位或移位程度很小。整个骨折可以通过一根髓内钉进行固定，但是由于骨折位置非常高位，因此髓内钉手术将非常具有挑战性，因此最终选择采用MIPO技术进行钢板固定 c-d 关节面的骨折通过软骨下螺钉进行稳定固定，使用点式复位钳通过微创技术经皮复位近端的干骺端骨块，滑入胫骨近端锁定加压钢板，而后使用两枚克氏针在钢板两头进行临时固定 图6.8.1-17 a-n（接上图） 一名62岁的男性车祸后左腿受伤(41A3.3) e-f 通过一枚单皮质复位螺钉将中间节段拉向钢板 g-h 在骨折区的内侧进行手法加压使得干部复位 i-j 当钻透坚硬的皮质时，干部会被推开，而后再次通过一枚单皮质复位螺钉将其复位 图6.8.1-17 a-n（接上图） 一名62岁的男性车祸后左腿受伤(41A3.3) k-n 关节面的骨折通过软骨下螺钉进行稳定固定，使用点式复位钳通过微创技术经皮复位近端的干骺端骨块，滑入胫骨近端锁定加压钢板，而后使用两枚克氏针在钢板两头进行临时固定。 术后X线的力线可以接受。注意骨折的每个部分，工作长度都长达3个螺孔（双头箭头）。拉力螺钉打入近端骨折区来维持楔形骨块。但是一般来说，并不推荐在桥接区域放置拉力螺钉，因为它可能会妨碍跨骨折区的微动，从而妨碍骨折愈合。远端内侧的钢板位置稍微偏前以避免和外侧锁定板的螺钉钉道发生冲突。所有的骨折最终均平稳愈合 对于合并严重软组织损伤的不稳定关节外骨折，术后发生伤口并发症的风险很高。为避免伤口并发症，可以使用外固定支架进行临时固定，可以选用跨膝关节外固定。但如果近端的外固定钉要打在胫骨平台上，需确保该钉在关节囊外。待软组织愈合后，可以更换为内固定，也可以将外固定支架作为最终固定。另外也可以选用组合型的外固定支架[14]，骨折近端骨块采用两到三枚全针固定，骨折远端用两枚妥置的Schanz钉固定。还可以依据Ilizarov支架理念使用一个环形支架进行固定。 若使用髓内钉固定，推荐使用近端带多向锁定设计的特制髓内钉。不同于单纯骨干骨折，在插钉前必须先复位近端的骨折。进钉点选择不佳将会导致轴位力线畸形，而固定不牢靠则可能导致近端骨块在术后发生倾斜，从而发生二期力线丢失（图6.8.1‑18）。在插钉时，有时需要用到额外的复位钳，阻挡钉甚至2.4或2.7mm的锁定加压钢板来帮助维持复位（图6.8.1‑19）[15]。在伸膝位采用髌上入路置钉技术可以避免外翻和前屈畸形。 图6.8.1-18 a-b 进钉点错误可能导致前屈畸形和膝内翻或外翻畸形 图6.8.1-19a-b a 一例胫骨多段骨折患者；b 正确的进钉点可以达成满意的复位和力线 临床结果显示该技术可获得更低的膝前疼痛发生率和更好的胫骨力线、愈合时间和膝关节活动。此外，关节镜和MRI检查发现细致地运用该技术在术后一年随访时并不会引起髌骨关节面的软骨损伤[16]。 ━━━━━━━━━━━━━━ 参考文献 [11]Court-Brown CM, McBirnie J. The epidemiology of tibial fractures. The Journal of bone and joint surgery British volume.1995;77:417‑21. [12]Gosling T, Schandelmaier P, Muller M, Hankemeier S, Wagner M, Krettek C. Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures. Clinical orthopaedics and related research.2005;439:207‑14. [13]Jiang R, Luo CF, Wang MC, Yang TY, Zeng BF. A comparative study of Less Invasive Stabilization System(LISS) fixation and two‑incision double plating for the treatment of bicondylar tibial plateau fractures. The Knee.2008;15:139‑43. [14]Bono CM, Levine RG, Rao JP, Behrens FF. Nonarticular proximal tibia fractures: treatment options and decision making. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons.2001;9:176‑86. [15]Krettek C, Miclau T, Schandelmaier P, Stephan C, Mohlmann U, Tscherne H. The mechanical effect of blocking screws(“Pollerscrews”) in stabilizing tibia fractures with short proximal or distalfragments after insertion of small‑diameter intramedullary nails. Journal of orthopaedic trauma.1999;13:550‑3. [16]Sanders RW, DiPasquale TG, Jordan CJ, Arrington JA, Sagi HC. Semiextended intramedullary nailing of the tibia using asuprapatellar approach: radiographic results and clinical outcomes at a minimum of 12 months follow‑up. Journal of orthopaedic trauma.2014;28:245‑55. |
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