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苏X 男，26岁。银行职员，不吸烟，以往因应酬喝酒较多，近一年来减少应酬，基本不饮酒，常加班至夜间8、9点，食欲差，夜间由于下班晚及劳累，常常不吃晚饭。2014年9月21日求诊，自诉一周前突发咳嗽，无恶寒发热，无痰，而后出现心慌心悸、胸闷气短等症状，到医院检查时考虑病毒性心肌炎的可能性，但血常规等检查未发现明显异常，心电图等检查也未发现明显异常。晨起心率约60次/分，活动后心率增加至90次/分，出现上述心脏症状。食欲差，舌苔边尖红，中后苔黄腻，部分呈淡黑色。诊其脉左寸关数略弦，左尺沉虚，右寸数大，右尺沉虚。考虑为表邪入侵引发伏邪而化热，肺气不降，心肝郁热。此证虽有心慌、心悸、气短等症状，但心肺气虚较轻，郁热明显，而素体痰湿。 治法：燥湿运脾，清肺降气，滋阴补肾。目的是使一气周流通畅，则心慌心悸等症自除，不应以治心为主（心脉仍属气郁化热清热养阴而流通即可）。 生石膏（先煎）30g，生地20g，熟地30g，苍术12g，厚朴10g，白豆蔻（打碎）10g，炒薏苡仁30g，法半夏12g，川椒12g，党参15g，麦冬15g，五味子15g，炙甘草10g。五剂。 此处以苍术、白豆蔻、生薏苡仁等运脾化湿，生石膏清上焦郁热而外散，生地养阴凉血，熟地补肾精，生脉散补心肺气阴而敛降。川椒降肺气，法半夏降胃气以助肺气之肃降，并引党参之气下行。 患者23日方开始服药，自诉效果迅速，第二日食欲明显改善，心慌、心悸、胸闷气短诸症明显减轻。电话联系，患者服完五剂，症状基本消失，仍觉口干，偶尔还有心悸。予原方加减。 苍术12g，白豆蔻（打碎）10g，生薏苡仁30g，生石膏（先煎）30g，川椒12g，苏子12g，代赭石（先煎）30g，生地20g，熟地30g，党参15g，麦冬15g，五味子（打碎）12g，炙甘草10g。五剂。服药后，自诉无其他不适，仅咽部有不适感，无感冒，考虑与气候、季节等因素有关，不必再服药。 这是一例病程短的突发心悸，早期并无发热恶寒，只有咳嗽，西医一般会怀疑是否有病毒性心肌炎的可能性而做相关的检查。中医治疗也会考虑外感之邪入侵，因为有突发的咳嗽等症状，至少是外邪袭肺。如果发热恶寒的话，还是需要解表，但只是咳嗽而无其他表证的话，可以用内部调理气机为主。这个方子就是这样制定的，生石膏有清热也有透热邪出表的作用，其他的药上面已经分析了。 没有明显的表证，只要给予调理气机升降，邪气亦可能自动由呼吸道或毛孔自动排出。 这个病情要在两年前，我可能会用炙甘草汤或桂枝甘草汤一类加苦参、元胡、仙鹤草等所谓调节心率的中药，但后来通过学习我觉得还是这种气机升降转化的思路比较有效，还在探索中。只能说把一些案例跟大家分享一下。外邪入侵往往是因内部失调，内部调好了入侵的邪气往往会自动排出，即正气驱邪外出。是郁热也好，伏邪化热也好，用生石膏都能散热外出。1、楼主，就是说属于脏腑失调性心悸，外邪侵表进里，内有肺气逆，心肝郁热，体质为痰湿。可以说虚损不严重，主要是外邪伏热.郁热.痰湿相互凝结。你能抓住主要矛盾，以调整脏腑和祛除诸邪为主，好方法值得学习。 2、博士果然功力深厚，思路清晰，辩证准确，我等小医生是写不出来，按照老师的思路我来开一方，请指点，黄连 黄芩 瓜篓 枳壳 附子 肉桂 茯苓 泽泻 甘草，我认为是上热下寒，咳嗽引起上焦气机雍滞，化热，舌后黄 ，灰黑 是寒极生热，这就造成肺气不降，肾不纳气的局面，看来这个患者平时体质不是多好，不知分析的对不对？请指点。 楼主： 用你的方子应该也可以见效，因为黄连、黄芩、瓜蒌等合用也是下降的，结合其他药物也能起到把上面的气往下降，但有个问题就是泽泻等利湿还行，健脾运脾尚嫌不足，能使上热下行，但不忘中焦升降的控制。胃气降则肺气易降，抓住思路，很多方子都可以用，不止一方，条条道路通罗马。肾不纳气用肉桂、附子也不太经典，因为这是温肾而下收之力不足，肉桂引火归元，传统讲引气归元应该是砂仁，但我目前尚无砂仁比较成功地经验。附子偏走窜。若肾不纳气，不如白豆蔻、五味子、熟地、补骨脂等组合。 读者、谢谢指点，我习惯用附子 肉桂 老感到李可的肾四味劲小。在乡下，2付中药不见效，患者会跑掉的，用药习惯猛，今后会注意的，谢谢寒极生热与上热下寒不是一个概念，上热下寒是上焦气机不降，尤其是常见中焦升降失常，上下气场不相交，故而运脾降胃为核心。使上下交通，交泰丸、乌梅丸、黄连汤、半夏泻心汤等皆可用。寒极生热是一种阴寒到了极点转化成暂时的热象，不是真正的热，倪海厦的解释我觉得不合适。用方是一方面，有时候是歪打正着，但思路尽量要清楚，尤其是寒热虚实。 3、楼主思路开阔，不走寻常路，继往而开来，楼上之方亦气势磅礴，一路归肾。然小弟想法又与二兄不同，不揣冒昧，望拍之： 【原文】太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。 楼主：若无腹泻症状，葛根芩连汤似乎不太适宜，是以腹泻为主证，若心悸为主，恐不甚见效。还不如炙甘草汤加减，若以原方风格生地重用则应当有效。唯患者素体脾虚湿盛，需要运脾之药。4、楼主，砂仁我经常用，配合健脾胃和补肾药，调理气机很好。中焦脾胃是道路中枢，脾胃气机顺降则对肺气降有益，还能引冲逆气归肾。冲气上逆也是比较多见的，由于肾虚冲脉空.胃气上逆.肝气上冲造成，所以调气机.健脾胃和镇潜降三法合用很关键。目前气机病确实在增多，这个是可以研究分析的方面。 |
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