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呼吸科很多肺部感染患者，尤其是基础情况较差的老年患者，容易出现脓毒性休克。首选的缩血管药物为“去甲肾上腺素”,而非“多巴胺”。目前很多地方仍在首选多巴胺作为脓毒性休克的升压治疗，对去甲肾上腺素则畏手畏脚。那么临床上如何正确使用多巴胺是亟需解决的问题。
作者：李鸿政 来源：医学界呼吸频道
对于脓毒性休克患者而言，首选的缩血管药物为“去甲肾上腺素”,而非“多巴胺”。2014《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》明确指出：脓毒性休克患者去甲肾上腺素和多巴胺均能通过收缩血管升高平均动脉压（MAP），但去甲肾上腺素对心率影响较小，却能更有效地改善脓毒性休克患者的低血压状态……因此推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克患者的首选血管升压药物。
呼吸科很多肺部感染患者，尤其是基础情况较差的老年患者，容易出现脓毒性休克。而目前很多地方仍在首选多巴胺作为脓毒性休克的升压治疗，对去甲肾上腺素则畏手畏脚。
多巴胺在脓毒性休克缩血管药物的地位
前面已经提及的2014《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》[1],对于脓毒性休克而言，缩血管药物首选去甲肾上腺素，而非多巴胺。很多大型临床试验表明：脓毒性休克患者使用去甲肾上腺素和多巴胺的病死率可能无明显差别，但去甲肾上腺素组心律失常（室性或室上性）发生率明显低于多巴胺，从这一角度来讲，去甲是更加安全的。
在快速型心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。但这不意味着首选多巴胺，多巴胺在这里只是可以替代去甲而已。
但在这之前不是这样的，2006年脓毒血症指南[2]指出：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。虽然去甲跟多巴胺似乎并列第一，但长期以来，人们似乎更加钟爱多巴胺，不管是普通呼吸科病房，还是RICU,甚至是ICU,无处不见多巴胺的身影。而对于去甲，往往是敬而远之，以往认为，去甲肾上腺素可以引起严重血管痉挛，导致器官灌注减少，最终导致器官功能衰竭，但事实已经证明并非如此。
指南在不断更迭，感染性休克首选多巴胺的时代已经结束，我们必须严谨对待这个问题，不能沉浸在以往的“熟悉处方”当中，习惯首选多巴胺，一直首选多巴胺，直至回天乏术。
多巴胺的临床应用
多巴胺已经不作为脓毒性休克缩血管药物的首选，但也不意味着不能使用多巴胺，很多地方由于种种原因还在使用着多巴胺，毕竟它曾经辉煌过。多巴胺是儿茶酚胺类药物之一，对α、β和多巴胺受体均有兴奋作用，其效应具有剂量依赖性，所以适当调整剂量非常重要。
多巴胺1-5 μg/kg/min主要激动多巴胺受体，使肾脏、肠系膜、冠脉血管扩张，增加身血流量和钠的排出；5-10 μg/kg/min主要激动β受体，表现为心脏正性肌力作用，增加心肌收缩力和心率。当10-20 μg/kg/min时，主要作用于α受体，表现为缩血管效应。
经典的多巴胺使用方法为泵注，多巴胺剂量=体重（KG）×3,加生理盐水至50 ml,然后泵注速度1 ml/h相当于多巴胺1 μg/kg/min.假设患者体重50 kg,那么配多巴胺剂量为150 mg（以20 mg（2ml）/支计算，一共为7.5支多巴胺，15 ml），那么还需要配上35 ml的生理盐水。此时把泵注速度调到5 ml/h,则多巴胺剂量为5 μg/kg/min.当然，多巴胺也可以通过静脉滴注给药，但没有微量泵直观。而且很多普通病房医师不会一下子用7.5 支多巴胺这么多，也不会考虑患者体重，而是直接用2 支（40 mg）或3 支（60 mg），加生理盐水至50 ml泵入，再根据血压调整速度。
虽然如此，但临床实际更加复杂，各剂量在危重患者的作用常常重叠[3]，界限并非如此明确，所以临床医师应该密切观察多巴胺的剂量效应关系，酌情调整。很多地方认为多巴胺剂量的极量为20 μg/kg/min[4]。当多巴胺剂量>20 μg/kg/min时，应更换其他药物（比如去甲），因为大剂量的多巴胺可能带来强烈的心脏兴奋和心律失常。而临床上确实也存在当20 μg/kg/min多巴胺效果不佳时，多巴胺剂量会翻一番，用到40 μg/kg/min,笔者见过最大的剂量是80 μg/kg/min（当时合用了去甲肾+肾上腺素），这么大的剂量是否对病人情况更有利呢？笔者认为不好说，只是谨记住：当多巴胺剂量>20 μg/kg/min仍无法满意控制血压时，尽早换用（或联合）其他药物。因为多巴胺剂量增大后，对α受体的兴奋作用导致冠脉收缩，心肌灌注减少，同时β1受体兴奋导致心肌做功增加，耗氧加大，反而使得心肌的氧供需平衡失调更加严重。所以，在使用多巴胺的时候，前辈们谆谆教诲：一定要根据患者具体情况，十分精确地调整剂量，绝不能把多巴胺只看成所谓的“升压药”来应用。
仍有一点值得注意：长期以来，人们一直以为低剂量多巴胺可以起到保护肾脏作用，但强而有力的临床研究已经证明此乃误会，因此，2014版指南进一步明确指出：不推荐使用小剂量多巴胺保护肾功能。
总之，虽然多巴胺仍然活跃在临床，并且总是很多医院最熟悉最常使用的缩血管药物，但它早已经不是感染性休克的首选用药（首选去甲），但这不意味着不能用多巴胺，毕竟在我们把去甲肾上腺素打入冷宫的时代，多巴胺也确实立下不少汗马功劳。
参考文献：
1、中华医学会重症医学分会。中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）。中华内科杂志2015.54（6）：557-581 2、中华医学会重症医学分会。成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）。中国实用外科杂志。2007.27（1）：7-13 3、邱海波。ICU主治医师手册。2007 4、陈新谦。新编药物学。第十七版
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